腦靜脈竇血栓形成合并腦出血神經(jīng)外科治療臨床分析

趙廣濤

新鄭市中醫(yī)院神經(jīng)外科，河南鄭州451100

腦靜脈竇血栓形成合并腦出血神經(jīng)外科治療臨床分析

趙廣濤

新鄭市中醫(yī)院神經(jīng)外科，河南鄭州451100

目的探討腦靜脈竇血栓形成合并腦出血的神經(jīng)外科治療效果。方法隨機(jī)選取我院2010年7月—2013年11月期間收治的診斷為腦靜脈竇血栓形成合并腦出血的患者14例，對(duì)患者的病史資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者的具體病情采取不同的治療方案。結(jié)果78.6%患者腦脊液檢查均提示腰穿壓力明顯增高，其中大部分患者蛋白質(zhì)水平正常；顱腦CT及MRI檢查可見明顯病變；本次研究中患者的總治療有效率為85.7%，僅2例患者治療無效。結(jié)論靜脈竇血栓形成合并腦出血的臨床治療主要手段為降顱壓治療，少數(shù)患者需行外科手術(shù)治療，及早診斷并選取合適的治療方案，是改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

腦靜脈竇血栓形成；腦出血；神經(jīng)外科治療

腦靜脈竇血栓形成是一種較為少見的缺血性腦血管疾病，患者的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。其中，部分患者易合并腦出血，因此給予患者及時(shí)有效的治療對(duì)于保障患者的生命安全具有十分重要的意義[1]。本次研究通過對(duì)本院近年來收治的確診為腦靜脈竇血栓形成合并腦出血的14例患者的病史資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討該類患者采用神經(jīng)外科方案進(jìn)行治療的臨床效果，為臨床研究提供可靠的證據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2010年7月—2013年11月期間收治的診斷為腦靜脈竇血栓形成合并腦出血的患者14例，3例男性，11例女性，年齡分布為24～58歲，平均年齡為（32.5±4.7）歲，14例患者均存在明顯的顱內(nèi)高壓癥狀，包括2例中度昏迷，4例淺度昏迷，4例神經(jīng)恍惚，4例嗜睡，其中2例患者表現(xiàn)為兩側(cè)瞳孔散大，6例癲癇發(fā)作，6例失語。

1.2 臨床檢查

對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)顱腦CT檢查，并行顱腦MRI掃描。采用Siemens 1.5T MR掃描儀，型號(hào)為Magnetom Symphony P，患者取仰臥位，實(shí)施常規(guī)MRV、T1WI、T2WI序列掃描，距陣設(shè)定為230×230，采集層數(shù)為2，層厚為5 mm，層間距為30%。其中，6例患者實(shí)施增強(qiáng)掃描，選取Gd-DTPA為增強(qiáng)對(duì)比劑，劑量為0.1mmol/kg，由肘靜脈注射，首先進(jìn)行T1WI橫斷面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，之后進(jìn)行矢狀面、冠狀面掃描。同時(shí)，對(duì)患者實(shí)施腰椎穿刺CSF檢查作為輔助檢查手段。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)癥治療昏迷合并瞳孔散大患者：行開路血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后7 d給予患者抗凝及活血化瘀治療。其余患者于入院后給予患者甘露醇進(jìn)行脫水降顱壓處理，同時(shí)基于患者低分子右旋糖酐，以擴(kuò)充血容量，改善患者微循環(huán)，同時(shí)給予神經(jīng)充足營養(yǎng)，對(duì)于癲癇發(fā)作患者，給予其抗癲癇治療。

1.3.2 全身治療采用華法林和低分子肝素對(duì)患者進(jìn)行全身抗凝治療。取5000U低分子肝素，行臍周皮下注射，每12h/次，同時(shí)對(duì)患者的ATPP時(shí)間進(jìn)行檢測(cè)，控制其延長時(shí)間在正常范圍(32～43s)的一倍以內(nèi)，持續(xù)3 d。此后給予患者華法林，服藥比例為3:2: 1，逐日遞減，同時(shí)對(duì)患者的凝血酶原時(shí)間進(jìn)行檢測(cè)，控制PT時(shí)間在20～30s，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)對(duì)華法林劑量進(jìn)行調(diào)整。

1.3.3 血管介入溶栓治療患者行局麻，由右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，并將5F血管鞘置入，實(shí)施全身肝素化。將5F造影導(dǎo)管插入，并行右側(cè)椎動(dòng)脈、兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血管造影，根據(jù)造影結(jié)果判斷靜脈竇血栓形成的程度和范圍。之后置入導(dǎo)管，取50～75萬U尿激酶，以1萬U/min的速度緩慢泵入，直至患者閉塞皮層靜脈再現(xiàn)，動(dòng)靜脈的循環(huán)時(shí)間恢復(fù)正常。若患者的皮層靜脈未得到明顯改善，于24 h后再次進(jìn)行溶栓治療。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①痊愈：患者的臨床癥狀全部消失，腰穿壓力恢復(fù)正常，未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；②好轉(zhuǎn)：患者的臨床癥狀明顯減輕，腰穿壓力降低幅度在40mmHg以上；③無效：患者的臨床癥狀未得到明顯緩解，腰穿壓力改善不明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用百分制表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢查結(jié)果

多數(shù)患者腦脊液檢查均提示腰穿壓力明顯增高，其中大部分患者蛋白質(zhì)水平正常。見表1。

2.2 臨床治療結(jié)果

本次研究中患者的總治療有效率為85.7%，僅2例患者治療無效。見表2。

表2 14例患者臨床治療結(jié)果

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

臨床研究表明，腦靜脈竇血栓形成的原因較為復(fù)雜，致病因素多樣，大部分患者均可找到其致病危險(xiǎn)因素，如腦外傷、內(nèi)分泌紊亂、產(chǎn)褥期等[2-3]。本次研究中，14例患者中3例男性患者2例為腦外傷致病，1例原因不明，11例女性患者中3例為腦外傷，2例妊娠期發(fā)病，5例為圍產(chǎn)期發(fā)病，1例原因不明。相關(guān)資料表明，腦靜脈竇血栓形成合并腦出血的發(fā)生率較低，約10%左右，主要是由于患者腦部形成靜脈內(nèi)血栓后，造成腦靜脈的回流減緩，引起血液粘滯性明顯增加，局部發(fā)生血液瘀滯，引起腦皮層的小靜脈壓顯著增高，最終造成靜脈破裂引發(fā)出血[4-5]。由于該類患者臨床表現(xiàn)特異性較低，臨床醫(yī)師缺乏足夠認(rèn)識(shí)，易引起誤診、漏診，延誤患者最佳搶救時(shí)機(jī)。

表1 14例患者臨床檢查結(jié)果

3.2 臨床診斷

臨床試驗(yàn)顯示，腦靜脈竇血栓形成合并腦出血患者的顱內(nèi)出血部位較為復(fù)雜，患者就診時(shí)主要存在癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)[6]。因此本次研究認(rèn)為，若患者存在異常抽搐、頭痛或卒中樣改變，同時(shí)未存在常見腦血管疾病危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)首先考慮腦靜脈竇血栓形成的可能性。頭顱CT及MRI檢查是當(dāng)前臨床上用以診斷該類疾病的重要工具，影像學(xué)檢查可明確反映出患者腦靜脈竇血栓形成合并腦出血的程度和范圍，為臨床診斷和治療提供重要依據(jù)[7]。

3.2.1 CT檢查CT檢查是一種常用的靜脈竇血栓形成初步評(píng)估方法。頭顱CT檢查能夠有效的反應(yīng)出患者腦部靜脈性出血證據(jù)，特別是對(duì)于動(dòng)脈梗死出血、靜脈性梗死出血及多發(fā)靜脈出血性梗死而言，后者的CT檢查結(jié)果多表現(xiàn)為血腫邊緣模糊，存在散在斑片狀出血，部分為大血腫且臨近腦表面，血腫周圍存在大面積低密度灶，本次研究中，14例患者均為多發(fā)靜脈出血性梗死，CT檢查結(jié)果同以上結(jié)論相符。

3.2.2 MRI掃描臨床資料顯示，該類患者的MRI檢查結(jié)果多提示患者硬腦膜竇內(nèi)存在流空信號(hào)消失及異常信號(hào)現(xiàn)象，由于患者的發(fā)病時(shí)間不盡相同，因此其靜脈竇內(nèi)血栓信號(hào)類型多不相同。本次研究中，患者M(jìn)RI檢查結(jié)果提示，14例患者中共計(jì)包括4例上矢狀竇血栓，4例右側(cè)橫竇及乙狀竇血栓，2例左側(cè)矢狀竇及橫竇血栓及4例左側(cè)橫竇及乙狀竇血栓。

3.3 臨床治療

當(dāng)前臨床對(duì)于腦靜脈竇血栓形成合并腦出血尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。其中，抗凝治療被廣泛應(yīng)用于各類靜脈竇血栓的治療中，特別是對(duì)于合并腦出血患者而言，抗凝治療仍是首選治療方案。相關(guān)資料認(rèn)為，對(duì)于腦靜脈合并出血梗死患者，其靜脈內(nèi)血栓是引起病情惡化的首要原因，因此臨床治療應(yīng)首先溶栓治療，以促進(jìn)靜脈回流通暢，促進(jìn)患者腦靜脈內(nèi)壓力降低，進(jìn)而避免腦出血持續(xù)惡化。本次研究認(rèn)為，若患者存在大范圍多灶性出血梗死，由于存在急性高顱內(nèi)壓，易引起腦疝造成患者死亡，因此臨床治療時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行降顱壓處理，若脫水藥物無法有效緩解患者的高顱內(nèi)壓癥狀，應(yīng)及時(shí)采取外科手術(shù)治療：非重要功能區(qū)淺表血腫，行去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合血腫清除；散在出血、深處大范圍血腫患者，行去骨瓣減壓術(shù)。本次研究中，對(duì)于2例昏迷合并瞳孔散大患者行開路血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，2例患者治療結(jié)束時(shí)均順利痊愈出院。臨床試驗(yàn)表明，若血腫清除程度較深，易引起患者的腦組織進(jìn)一步損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)新的回流靜脈損傷，從而加重病情[8]。因此，對(duì)于出血梗死灶較小，且未出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙或腦疝征象的患者，可采用內(nèi)科常規(guī)降顱壓、抗凝及腦細(xì)胞保護(hù)治療。本次研究中，12例患者行傳統(tǒng)內(nèi)科治療，其中1例患者由于病情嚴(yán)重治療無效，其余患者臨床癥狀均得到明顯改善。需要注意的是，在對(duì)患者行脫水降顱壓處理時(shí)，應(yīng)注意對(duì)脫水程度進(jìn)行限制，避免過度脫水引起患者靜脈血流凝滯，引起血栓情況惡化。

綜上所述，靜脈竇血栓形成合并腦出血可通過頭顱CT及MRI掃描進(jìn)行確診，臨床治療的主要手段為降顱壓治療，少數(shù)患者需行外科手術(shù)治療，及早診斷并選取合適的治療方案，是改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

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R725

A

1672-5654（2014）10（a）-0132-02

2014-07-05）

趙廣濤（1977-），男，河南新鄭，本科，主治，神經(jīng)外科。