全麻復合硬膜外麻醉對老年患者單肺通氣肺內分流及動脈氧合產生的影響分析

王苗級

南陽醫專第一附屬醫院，河南南陽473058

全麻復合硬膜外麻醉對老年患者單肺通氣肺內分流及動脈氧合產生的影響分析

王苗級

南陽醫專第一附屬醫院，河南南陽473058

目的探討全麻復合硬膜外麻醉對老年患者單肺通氣肺內分流及動脈氧合產生的影響分析。方法選取我院2011年4月—2013年8月收治的120例老年開胸手術患者進行回顧性分析，隨機分成三組，即全麻組(S組)、全麻復合1.0%利多卡因硬膜外麻醉組（L1.0組）、全麻復合1.5%利多卡因硬膜外麻醉組（L1.5組），每組各40例。觀察三組患者術中一般資料對比以及麻醉藥物劑量應用。結果相較于S組而言，L1.0組與L1.5組在藥物劑量應用上明顯低于S組（P＜0.05），有統計學意義；三組患者在手術時間、出血量以及麻醉時間方面的比武顯著差異（P＞0.05），有統計學意義。結論全麻復合硬膜外麻醉在治療老年開胸手術患者通氣階段，可以使讓患者肺內分流提升，動脈氧合下降，該治療方案安全可靠，能夠顯著提升患者的治愈率，值得在臨床推廣。

全麻復合；硬膜外麻醉；單肺通氣

臨床行胸科手術擁有創傷切口大、應激反應（stress）強且手術治療時間長，患者在術后常伴有強烈疼痛等特點。故而，更加要求臨床手術階段，醫師應用麻醉劑的深度需要控制適當，鎮痛健全。由于老年患者普遍對臨床藥物的耐受性具有不同水平的弱化，也因為其肝腎功能的退行性病變，導致麻醉藥物于人體中的清除作用與代謝能力進一步減緩[1]。因此，如果在手術階段只純粹地應用全麻治療，其用量通常難以準確掌握，有時常會出現患者在麻醉蘇醒期間發生自主呼吸恢復延遲等狀態，更有甚者，極可能危及生命安全。根據臨床研究顯示，全麻復合硬膜外麻醉治療老年開胸手術患者的臨床期間具有顯著的療效肯定，選取我院2011年4月—2013年8月收治的120例老年開胸手術患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年4月—2013年8月收治的120例老年開胸手術患者進行回顧性分析，根據患者資料得知，其中男62例，女58例，年齡為63～72歲（平均年齡66.8歲）。所有經術前身體檢查均顯示：心電圖正常、無心功能衰竭及內分泌疾病、用力肺活量＞65%。無肝腎功能不全、心臟病、酒精依賴、肺炎、肺水腫。S組男20例，女20例，年齡為63～68歲（平均年齡64.3歲）；L1.0組男22例，女18例，年齡為64～71歲（平均年齡66.3歲）；L1.5組男20例，女20例，年齡為65～71歲（平均年齡68.4歲）。所有患者皆符合國家的相關診斷標準，確診需行開胸手術。所有患者均無精神病史，無神志不清，無智力障礙以及溝通障礙，三組患者在性別、年齡上無顯著差異性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

手術進行階段，L1.0組給予1.0%利多卡因5 mL，L1.5組給予1.5%利多卡因5 mL，S組通過右頸內進行靜脈穿剌，全麻程序誘導與維持水平與L1.0組、L1.5組相同。L1.0組、L1.5組注藥速度皆0.25 mLs，術中持續微量栗泵入4 mL/h。

三組患者皆通過醫用麻醉設備進行機械通氣，吸入氧濃度1.0，潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率12bpm，呼吸比1:2。呼氣末二氧化碳維續于35～45 mmHg這個階段。在患者進行手術后的1h，輸液速度可操作在4 mL/kg/h，按住患者在術中的實際出血量的大小，適當的調節合理的輸液速度，對于部分血紅蛋白顯示小于100g/L的患者可以酌情權衡進行輸血措施。在麻醉階段，倘若有患者平均動脈壓相對于常規數值降低＞20%或HR＜50次/min，可利用靜脈注入方式行麻黃堿5mg/次與阿托品0.3mg/次。

1.3 觀察指標

三組患者在手術階段，醫護人員皆持續性監測患者下列指標: ECG、心率、血壓、MAP、CVP、PETCO2、SPO2、VT、FIO2、Paw、BIS。

1.4 統計學分析

研究中所得到的相關數據采用SPSS 12.0統計學數據處理軟件進行處理分析，連續性變量以均數±標準差（±s）表示，組間對比應用兩獨立樣本計量資料采用t值檢驗，計數資料采用χ2值檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 藥物劑量

如表1所示，相較于S組，L1.0組、L1.5組在應用藥物蘇芬太尼、丙泊酚、去甲本可松、異丙酚的劑量使用方面皆明顯低于S組，S組與L1.0組、L1.5組存在顯著差異（P＜0.05），統計學有意義。L1.0組與L1.5組藥物劑量使用不存在顯著差異（P＞0.05），統計學無意義。

表1 三組患者藥物劑量使用對比

2.2 術中時間

如表2所示，三組患者在手術時間、麻醉時間、出血量輸液量方面均不存在顯著差異（P＞0.05），統計學無意義。

表2 三組患者術中時間對比

3 討論

硬膜外麻醉在臨床治療中已經應用了六十余年，但其藥物的功能機理在臨床研究中始終沒有統一的定論。現階段，許多專家學者較為一致的看法是認識，當硬膜外出現阻滯的時候，局麻藥經過許多種不同的途徑產生的效用。而其中，主要是以椎旁阻滯、經根蛛網膜絨毛阻滯神經根，以及局麻藥彌散過硬膜進入蛛網膜下腔發生類似地遲緩的脊麻為重點的功能體現作用方式[2]。研究所使用的利多卡因屬于臨床一種氨?；０奉愔行Ь致樗帲撍幬锞哂幸娦а杆?，使患者自身肌肉松弛保持良好狀態且持續時間相對比較短。擇取合理適量濃度的利多卡因應用于硬膜外麻醉，能夠弱化局麻藥濃度的同時，進一步縮減了藥物的使用劑量，這在一定程度上也減少了局麻藥所可能引發的不良臨床癥狀反應。大容量局麻藥阻滯的范圍較為廣泛，而其中的“容量”便是直接影響硬膜外阻滯中“量”的關鍵性指標，濃度處于較高水平的局麻藥必然也會使患者的神經組滯處于更完全狀態，顯而易見，其中“濃度”同樣是直接影響硬膜外阻滯“質”的關鍵性原因。

現階段臨床對成年人進行手術時，倘若需要進行硬膜外麻醉，所應用的利多卡因濃度一般控制在2%，事實證明，2%濃度在鎮痛與肌肉松弛方面療效比較顯著，其阻滯的平面通常都可以良好地滿足手術所需要具備的要求。但是，這個濃度對患者的心血管系統往往會產生較大的不良影響，重點可以表現為：患者的血壓會逐漸開始下降、心率開始減緩、倘若平面維持在比較高的狀態還可以導致出現呼吸抑制，危險程度較高。尤其，對于部分老年患者而言，由于老年患者普遍對臨床藥物的耐受性具有不同水平的弱化，也因為其肝腎功能的退行性病變，導致麻醉藥物于人體中的清除作用與代謝能力進一步減緩，因此出現麻醉意外事故的危險性也在進一步增大，因此，我院對老年患者所使用的利多卡因濃度皆＜2%[3]。

臨床研究顯示，L1.0組、L1.5組在應用藥物蘇芬太尼、丙泊酚、去甲本可松、異丙酚的劑量使用方面皆明顯低于S組，S組與L1.0組、L1.5組存在顯著差異（P＜0.05），統計學有意義。三組患者在手術時間、麻醉時間、出血量輸液量方面均不存在顯著差異（P＞0.05），統計學無意義。利用藥理試驗分析能夠發現，應用濃度在1.5%的利多卡因，在阻滯完善時間方面，相對于1.33%、2%濃度的利多卡因更短其藥理機制可以解釋為在使用了1.33%濃度的利多卡因在一定過得時間階段所釋放出的堿基含量比較少，因此，利用髓鞘神經纖維屏障后無法能夠及時有效的生成足夠量的陽離子和神經纖維細胞鈉通道陰離子膜受體結合，從而出現了神經阻滯的藥理功能，也就進一步延伸了麻醉阻滯的完善時間。而如果應用2%濃度的利多卡因，便會因為濃度高的原因，使得局部組織液的調節整合的時間也相對會比較長，解離出具備藥理活性功能的堿基的時間也開始會相對應的延長，最終，需要實現阻滯的需要時間也開始隨之延長。而應用1.5%濃度的利多卡因其阻滯的表現療效亦會優于1.33%及2%濃度的利多卡，究其原因主要是因為使用1.33%濃度的利多卡因之后，患者的肌張力松弛度無法真正的達到手術的要求，而使用2%濃度的利多卡因則會因為患者術后神經周圍利多卡因的殘留濃度始終較高，最終可能致使患者在手術之后的運動功能恢復階段的時間也開始延長[4]。

綜上所述，根據臨床研究顯示，1.5%利多卡因溶液處于13～16 mL最為理想，一旦低過該濃度其麻醉的藥理作用便會弱化，患者疼痛反應劇烈，并且可能出現躁動從而影響手術，另外，手術期間麻醉輔助用藥的劑量曾大，對患者呼吸、循環系統均會產生較大干擾。超過這個濃度的麻醉其并發癥也會出現顯著上升，其臨床表現便是對呼吸系統抑制顯著加強，更有甚至可能會直接致使呼吸暫停，患者發生嚴重低血壓[5]。1.5%利多卡因該濃度的藥液其優勢在于鎮痛效果較為完善，患者肌肉張力降低，阻滯區域安全[6]。可以肯定，全麻復合硬膜外麻醉能夠使患者肺內分流提升，動脈氧合下降，相對于全麻，該治療更為安全可靠，可以顯著提升患者的治愈率，值得在臨床推廣。

[1]黃林君,李曉玲.全麻復合硬膜外麻醉對胃癌根治術患者應激及炎性反應的影響[J].當代醫學,2013(13）：38-40.

[2]董鵬,李玉華,郭盟迪.全麻復合硬膜外麻醉對老年腹腔鏡結腸癌根治術患者術中血流動力學的影響[J].臨床和實驗醫學雜志,2013(21)：1726-1729.

[3]曲海霞,崔永康.硬膜外麻醉經皮腎鏡手術中丙泊酚鎮靜效果觀察[J].中國衛生產業,2011(23)：44-45.

[4]陳偉元,王煥彬.全麻和硬膜外麻醉對老年患者骨科手術后認知功能的影響[J].醫學綜述,2013(12)：2274-2275.

[5]劉樹國.腰硬聯合麻醉和持續硬膜外麻醉在剖宮產的應用[J].中國保健營養,2013(5)：1108.

[6]夏瑞,尹泓,陳恭達.右旋美托咪啶復合異氟烷對單肺通氣肺內分流及動脈氧合的影響[J].心肺血管病雜志,2012(2)：117-120.

R614

A

1672-5654（2014）09（c）-0172-02

2014-07-29）

王苗級（1984-），男，河南南陽市人，本科，南陽醫專第一附屬醫院麻醉科，住院醫師，主要從事從事臨床麻醉。