目標監測預防肝移植術后呼吸機相關性肺炎的效果

張羽武勝濤

1.南陽市中心醫院醫院感染管理科，河南南陽473000；2南陽市中心醫院神經內科四病區，河南南陽473000

目標監測預防肝移植術后呼吸機相關性肺炎的效果

張羽1武勝濤2

1.南陽市中心醫院醫院感染管理科，河南南陽473000；2南陽市中心醫院神經內科四病區，河南南陽473000

目的探討目標檢測對于肝移植術后呼吸機相關性肺炎的臨床預防效果。方法隨機選取我院2010年2月—2013年11月期間收治的行肝移植術后行呼吸機輔助呼吸的患者125例，對患者實施目標監測，并根據監測結果給予患者針對性干預，并對患者臨床呼吸機相關性肺炎的發生情況進行統計分析。結果本次研究中，共計21例患者確診為VAP，發生率為16.8%，其中3例患者死亡，死亡率為14.3%；患者的平均通氣時間為（7.2±3.8）d，其中61.9%的患者于術后5～14 d發生VAP，3例死亡患者均為術后7 d發病。結論采用目標監測對肝移植患者的日常臨床數據進行前瞻性分析，有助于降低呼吸機相關性肺炎的發生率，對于提高肝移植手術效果，保障患者生命安全具有重要意義。

肝移植術后呼吸機相關性肺炎；目標監測；預防效果

呼吸機相關性肺炎（VAP）是一種常見的臨床并發癥，主要發生于機械通氣患者，具有較高致死率，治療難度大，因此對于該類患者采取積極的預防措施對于保障患者生命安全具有十分重要的意義[1]。肝移植術后患者由于病情危重且免疫力較低，因此更易發生呼吸機相關性肺炎，一旦發病易對肝移植的手術效果造成不良影響，加重患者的治療負擔。本次研究通過對本院近年來收治的125例肝移植手術患者的病史資料進行回顧性分析，旨在探討目標監測對于預防該類患者呼吸機相關性肺炎的臨床效果，為臨床研究提供可靠的證據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2010年2月—2013年11月期間收治的行肝移植術后行呼吸機輔助呼吸的患者125例，72例男性，53例女性，年齡分布為19～71歲，平均年齡為（42.5±7.6）歲，其中包括41例乙型病毒性肝炎肝硬化，38例慢性重型乙型病毒肝炎，29例肝細胞性肝癌，2例暴發性肝功能衰竭，13例膽汁性肝硬化及2例酒精性肝硬化。所有患者均行肝移植手術，切術后給予患者人工器械通氣治療，通氣時間為1～64 d，平均時間為（7.2±3.8）d。

1.2 方法

①由本院感染管理科進行人員培訓，對肝移植患者實施術后固定專人前瞻性監測和護理，并制定科學合理的監測方案和監測日志，包括：患者的一般臨床情況、呼吸機導管留置情況、呼吸機相關性肺炎的發生情況及病原體檢測結果等。

②監測人員應定期進行病房巡視，同專職護士一起對患者的日常病情動態進行觀察評估，在原有監測資料的基礎上，對患者進行針對性干預，以降低呼吸機相關性肺炎的發生率。

③患者確診為呼吸機相關性肺炎后，應由主管醫師進行《醫院感染病例登記表》的填寫，并將結果向醫院感染管理科匯報。

④根據主管醫師的匯報情況，由醫院感染管理科人員每日對患者進行病情評估，并協助臨床對感染原因進行查找，以為治療和預防提供建議。

1.3 VAP臨床診斷標準

①患者體溫在38℃以上，血白細胞水平大于10×109/L，中性粒細胞在80%以上，氣道存在膿性分泌物；②X線胸片檢查提示，患者肺部存在浸潤性陰影，且無其他病因；③病原學檢查結果表明，患者的下呼吸道分泌物細菌培養計數結果在103cfu/mL以上，且連續2次檢查均為同一種細菌。

1.4 護理措施

1.4.1 器械管理臨床研究顯示，呼吸治療器械是VAP致病菌的主要來源，其中鼻胃管、吸氧管、石化汽等均為患者病菌的主要傳播途徑。本院針對此種情況，制定相關操作管理規范，要求醫護人員人格之星滅菌制度，實施一人一用一消毒制度。為避免長時間器械通氣增加感染幾率，本次研究中，對于管道留置時間在3 d以上的患者，對患者進行臨床檢查，及時將不必要管道留置拔出，從而縮短呼吸機的使用時間。若患者由于病情需長時間進行呼吸機管路留置，則每周進行1次管道更換，并定期進行呼吸治療器械的消毒效果檢查。

1.4.2 口腔護理相關資料表明，VAP患者細菌培養結果提示，患者的口鼻部菌株同其下呼吸道陽性標本基本一致，因此對于該類患者加強口腔護理顯得極為重要。本次研究中，對125例機械通氣患者每日進行2次口腔清潔，以降低細菌數量，避免其向下移行引起VAP。在進行口腔護理時，應遵循保持患者口腔清潔的原則，若患者合并明顯疾病，應依據患者的細菌檢測結果給予患者對癥藥物治療或口腔護理液。

1.4.3 氣道分泌物清理及濕化護理濕化吸入氣體是一種常規機械通氣患者護理措施，當前，臨床濕化主要使用蒸汽加溫濕化器。因此，為降低VAP發生率，應定期對濕化器進行細菌檢測和消毒，使用期間應每周進行1次采樣檢測，同時使用無菌蒸餾水作為濕化液，注意每日更換。另一方面，在患者進行機械通氣期間，應每日定時對患者進行呼吸道分泌物清除，及時給予患者吸痰護理，一方面可做為一種治療手段，另一方面可將痰液做為細菌培養標本。若患者存在痰多且不易吸出現象，建議使用纖維支氣管

由上式可知，在一定波長λ時，若氣體的吸收系數α和吸收長度l可以測得，則通過測量光強I和I0的比值得到氣體濃度C。

鏡由氣管插管，實施吸痰、沖洗和支氣管肺泡灌洗等操作。

1.5 VAP臨床診斷標準

①患者體溫在38℃以上，血白細胞水平大于10×109/L，中性粒細胞在80%以上，氣道存在膿性分泌物；②X線胸片檢查提示，患者肺部存在浸潤性陰影，且無其他病因；③病原學檢查結果表明，患者的下呼吸道分泌物細菌培養計數結果在103cfu/mL以上，且連續2次檢查均為同一種細菌。

1.6 統計方法

本次研究采用統計學軟件SPSS 13.0對數據進行分析處理，采用百分制表示技術資料，并采用χ2檢驗對其進行檢驗，P＜0.05時認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 VAP發生率

本次研究中，共計21例患者確診為VAP，發生率為16.8%，其中3例患者死亡，死亡率為14.3%。

2.2 VAP發生時間

本次研究中，患者的平均通氣時間為（7.2±3.8）d，其中61.9%的患者于術后5～14 d發生VAP（P＜0.05），3例死亡患者均為術后7 d發病。見表1。

表1 18例VAP患者發病時間

3 討論

3.1 肝移植患者術后VAP的危險因素

①呼吸器械侵入性操作：肝移植患者術后由于需使用呼吸機進行輔助呼吸，氣管切開或氣管插入均會造成患者呼吸道環境發生改變，同時插管損傷會造成氣道粘膜防御機制的損害，削弱咳嗽、纖毛功能，引起口咽部細菌吸入發生VAP[2]；②患者本身因素：由于肝移植手術時間長，手術創傷較大，因此患者術后機體功能較弱，同時由于長時間麻醉和鎮痛劑等藥物使用，易造成患者的呼吸道廓清機制發生障礙，增加VAP的危險性；多數肝移植患者均存在程度不同的營養不良癥狀，因此機體免疫功能較弱，易發生感染。因此該類患者是VAP的高發人群，本次研究中，所有患者均存在嚴重肝部病變，患者機體免疫功能受到嚴重損害，需行肝移植手術。臨床調查表明，肝移植患者術后醫院獲得性肺炎多于呼吸機機械通氣期間發生，發生率約為27%～52%左右，且患者發生VAP后，極易影響肝移植的手術效果，病死率遠高于未感染患者[3-4]。

3.2 目標監測對于降低肝移植患者術后VAP發生率的意義

VAP指的是患者在機械通氣期間產生的感染性肺炎，是一種常見的醫院感染疾病[5]。由于肝移植患者術后均行進行機械通氣治療，因此該類患者是VAP的高發人群。目標監測作為前瞻性監測的一種，其主要目的在于提高預防措施的作用，重視細節管理和患者相關臨床數據的收集。同相關VAP患者的臨床護理研究相比，目標監測更注重對患者臨床數據的分析，從而根據分析結果對臨床護理進行指導。本次研究中，對125例肝移植患者實施術后目標監測，在患者發病前，根據患者日常監測數據的變化給予其針對性預防措施，從而降低發病幾率；患者發病后，及時確診并給予其有效控制和針對性治療，從而降低VAP對患者生命健康造成的威脅。本次研究中，共計21例患者發生VAP，死亡3例，發病率和病死率均遠低于相關資料中的結論，表明目標監測能夠有效降低肝移植患者術后VAP的發生率，有利于保障患者的生命安全[6]。

3.3 其他

①合理放置體位：相關研究顯示，患者的臥位不同時其口咽部、氣管的微生物培養結果存在一定差異，其中平臥位時患者呼吸道微生物水平最高，半臥位最低。因此，在患者病情允許的條件下，機械通氣期間應盡量取半臥位，以降低口咽部及氣道微生物進入肺部造成感染的危險性；②嚴格執行洗手規定：研究證明，醫護人員手部帶菌情況同醫院感染之間存在一定聯系。由于醫護人員是醫院治療及護理工作的主要人員，其手上帶菌量較為嚴重。臨床調查顯示，由醫護人員手部帶菌造成的細菌感染的發生率約為30%左右，因此，在患者機械通氣期間，相關監測人員及護理人員應嚴格執行洗手消毒規定，以降低醫源性感染的發生率[7]。

綜上所述，肝移植患者是呼吸機相關性肺炎發生的高危人群，采用目標監測對患者的日常臨床數據進行前瞻性分析，并根據結果給予其針對性臨床預防性護理措施，有助于降低呼吸機相關性肺炎的發生率，對于提高肝移植手術效果，保障患者生命安全具有重要意義，建議在臨床上進一步推廣。

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[5]呂立志，張小進，蔡秋程，等.原位肝移植逆灌注法對術后肺部并發癥的影響[J].中華普通外科學文獻（電子版），2011,5(1)：3-6.

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R725

A

1672-5654（2014）09（c）-0170-02

2014-07-07）

張羽（1985-），女，河南省南陽市中心醫院醫院感染管理科，本科，醫師，研究方向:醫院感染，婦幼保健，流行病，公共衛生等。