98例右胸前外側小切口微創心臟手術的體外循環應用

周玉陽 法憲恩 高成山 余海彬

鄭州大學第二附屬醫院，河南鄭州450014

98例右胸前外側小切口微創心臟手術的體外循環應用

周玉陽 法憲恩 高成山 余海彬

鄭州大學第二附屬醫院，河南鄭州450014

目的研究微創心臟手術過程中體外循環的應用，為臨床操作提供指導依據。方法將我院心外科2012年3月—2013年5月收治的98例接受右胸前外側小切口微創心臟手術患者作為研究對象，所有患者均經右胸前外側小切口進行手術，主動脈瓣置換術的患者在建立體外循環時通過二級股靜脈、股動脈進行插管，如有需要可由上腔靜脈插管為患者引流；其他患者由股靜脈、同側的股動脈、上腔靜脈插管為患者建立體外循環。結果所有患者均順利完成手術，在脫離體外循環后未出現并發癥或其他意外，恢復較好，其中1例死亡，其他97例患者治愈并出院。1例患者進行常規超濾，超濾液量在1500～3000 mL；4例平衡超濾合并常規超濾，超濾液量在3750～6400 mL；4例平衡超濾，超濾液量2200～7500 mL。最低肛溫在31.0～35.6℃，平均（34.2±1.5）℃，最低鼻溫在27.3～35.2℃，平均（33.1±1.7）℃。31例患者心臟實現自動復跳，心率為59次/min。胸腔引流量在50～400，平均（120±213）mL。結論微創心臟手術中實施體外循環對患者的治療有著重要的意義，應在臨床加以推廣和應用。

右胸前外側；微創心臟手術；體外循環

隨著醫療技術的發展，外科微創手術在近年來得到廣泛的應用，與傳統手術相比，微創心外科（MICS）操作止血快、出血量小，開胸簡便，在心外科手術中受到越來越多的關注。有學者[1]指出相對于傳統的開胸手術治療方案，微創手術治療不管是在胸腔閉式引流量、體外循環時間或者是術后恢復時間等各個方面，都要存在顯著優越性，可以成為當前接受心臟手術治療的一個新的選擇途徑。為進一步研究右胸前外側小切口微創心臟手術的體外循環應用，全面的探討心臟微創手術中體外循環的應用經驗，為心外科手術提供指導依據，筆者將我院2012年3月—2013年5月收治的98例接受右胸前外側小切口微創心臟手術的患者作為研究對象，并取得一定成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院心外科2012年3月—2013年5月收治的98例接受右胸前外側小切口微創心臟手術患者作為研究對象，其中男52例，女46例，年齡為13～66歲，平均年齡（34.5±13.5）歲；體重量范圍為32～77kg，其平均體質量為（57.6±10.3）kg。本次納入研究所有患者均接受心臟超聲或者食道超聲診斷，確診后根據患者臨床情況制定手術治療方案。所有患者有12例行二尖瓣成形術，6例行主動脈瓣置換術，4例行房缺修補術，9例行二尖瓣置換術，11例行室缺修補術，14例行主動脈瓣置換術，12例行房缺修補合并三尖瓣成形術，30例行單純房間隔修補術。

1.2 方法

患者在中低溫條件下，行主動脈瓣置換術的患者在建立體外循環時通過二級股靜脈、股動脈進行插管，如有需要可由上腔靜脈插管為患者引流；其他患者由股靜脈、同側的股動脈、上腔靜脈插管為患者建立體外循環。所有患者均選用Sarns8000體外循環機，SockertⅢ型變溫水箱，可根據選擇安裝超濾器。首先建立體外循環回路，進行預充，并根據患者的具體病情合理管理并監控體外循環轉流過程。

1.3 評價標準

根據阻斷患者升主動脈時間，體外循環維持時間，患者術后輔助時間，監護室內停留時間以及術后住院時間等作為效果的觀察和判斷標準對實驗對象進行治療的評定。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件對所收集的資料進行統計處理，采用均數±標準差（±s）形式來表示計量，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者手術實施順利，出現1例死亡，其他97例患者均治愈并出院。轉中1例患者進行常規超濾，量在1500～3000 mL；4例平衡超濾合并常規超濾，超濾液量在3750～6400 mL。4例平衡超濾，超濾液量2200～7500 mL；最低肛溫保持在31.0～35.6℃，平均（34.2±1.5）℃，，最低鼻溫保持在27.3～35.2℃，平均（33.1±1.7）℃，其中31例患者的心臟實現自動復跳，心率為59次/min。所有患者均返回監護室，胸腔引流量在50～400 mL，平均（120±213）mL。患者在脫離體外循環后未出現并發癥或其他意外，恢復較好更好，手術患者各階段所用時間和傳統手術相比均有所減少，具體結果見表1。

表1 手術患者各階段所用時間

3 討論

隨著科學技術的發展，近年來微創手術得到廣泛的應用，相對于傳統手術，微創心外科操作止血快、出血量小，開胸簡便，在心外科手術中受到越來越多的關注，更多的患者要求該項操作[2]。選擇合適的循環回路建立器械和方法，良好的儀器設備是回路運行順利的保證，首先應選擇合適的循環回路建立器械和方法；主要用藥包括：速尿、氯化鉀、硫酸鎂、烏司他丁、碳酸氫鈉、抗生素等。為使患者的紅細胞比容保持在0.20～0.25之間，可適當加入與患者血型相同的紅細胞懸液、血漿、20%的人血白蛋白[3]。為使預充總量保持在1500～1800 mL，預充后晶體膠體保持在0.5～0.8內，體外循環所需預沖液選擇萬汶或是林格氏液，一般患者由股靜脈、同側的股動脈、上腔靜脈插管為患者建立體外循環；經右胸前外側小切口行主動脈瓣置換術的患者在建立體外循環時通過二級股靜脈、股動脈進行插管，如有需要可由上腔靜脈插管為患者引流此外還應根據患者的情況安裝超濾器，注意用藥種類及方法以及體外循環轉流過程中的管理方法[4]。

在進行手術過程中，建立CPB有著多種不同的方法，可以根據術者自身習慣并結合手術安全性，科學的選擇建立CPB的方式，一般情況下選擇股動脈、上腔靜脈還有股靜脈作為引流建立點，而主動脈瓣發生病變的患者，則需要使用股動脈還有二經股靜脈插管方式，如有必要可以再選擇上腔靜脈插管。相對于其它CPB回路的建立方案，這種建立方式不但能夠保障CPB靜脈回流的有效性以及安全性，還可以盡可能降低手術野被太多CPB管路阻擋的情況，讓術者操作空間得以擴大，更重要的是心內手術操作所需時間也能夠因此被縮短，爭取寶貴時間。值得一提的是在股動脈和股靜脈插管的選擇以及進行中，術者和灌注師之間要保持充分的溝通，插管的型號要匹配，在滿足了CPB轉流需求的同時還要兼顧插管位置的科學合理，這是為了防止管路不通暢或者在轉流的時候管路內壓力太高，導致相應血管受到損傷以及發生組織水腫。股動脈血管相對較細，要是的灌注流量滿足需要，因此置入的插管盡可能選擇管徑較大的。插管過程中要對相應血管采取有效的保護措施，避免血管內膜出現損傷并引發諸如血管夾層、瘢痕或者縮窄等并發癥。在進行治療過程中術者要保持絕對的耐心和嚴謹，這有可能加長回路建立所需時間，但如果手術分成上下兩組同時進行的話，則可以有效縮短手術所需時間。在進行灌注時需注重對心腦肺等臟器保護，灌注壓在順行灌注時控制在26.7 kPa之下，灌注速度每分鐘設置在250～300 mL之間，灌注量則控制在每千克10～20 mL之間。

合理管理并監控體外循環轉流過程在為患者建立體外循環前需對其進行全身肝素化，患者接受麻醉后降低變溫毯及室內的溫度，同時根據變溫水箱的變化降低血液溫度，在體外循環的轉流過程中要使患者平均的動脈壓維持在50～80 mmHg內，灌注量保持在2.0～3.2L/（m·min）范圍內，為停跳組患者阻斷升主動脈后，為保護患者的心肌，灌注4:1的停搏液，停搏液內含20 mmol/L的鉀離子，首次根據患者體重每公斤灌注10～20 mL，隨手術的進行每30 min灌注半鉀且半量的灌注液，在中或淺低溫狀態下保持高流量灌注，可根據情況進行超濾。其他手術患者有主動脈的根部處灌注，按時（23～30 min/次）嚴密監測患者血液的酸堿度，電解質濃度、血氣變化，使各項指標維持在合理范圍內，如有需要可根據具體情況進行超濾或是使用藥物[5]。操作基本完成時，將停跳組患者的升主動脈開放，待其心臟恢復跳動后為其復溫，逐步將變溫毯、室內溫度以及變溫水箱內血流的溫度提高，為促進復溫的效果，可為患者使用硝酸甘油等的血管擴張藥物，促進微循環。患者心肌收縮良好，血液酸堿度、電解質、血氣達到要求，血壓心率穩定后，肛溫達到35.0～36.0℃，鼻溫達36.0～37.0℃時，可將體外轉流停止，回收所有機血，為患者輸回。

據有關研究可知，微創手術中體外循環在患者術后住院時間、輸血量、胸腔引流液量等方面和常規手術相比具有優越性，臨床效果更佳，使手術操作簡化，有利于發現修補后的殘余分流和缺損[6]。綜上所述，微創心臟手術中實施體外循環對患者的治療有著重要的意義，可有效保障患者臨床治療效果以及生活質量，應在臨床加以推廣和應用。

[1]劉超，劉志勇.微創外科在心臟外科中的應用[J].現代醫學，2011，39（2）：244.

[2]殷亮，王志農，王毅峰，等.微創心臟外科手術與傳統開胸心臟手術術后療效的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2009，9（8）：849.

[3]韓振東，劉秀英，宋寧.右胸腋下小切口治療兒童房、室間隔缺損[J].臨床研究，2011，18（13）：28.

[4]李樹斌，李俊杰.右腋下小切口治療先天性心臟病療效觀察[J].河北醫藥，2011，33（10）：1490-1491.

[5]馬麗娟，李野，陳厚坤.三種手術人徑治療房間隔缺損的體外循環對比研究[J].中國體外循環雜志，2009，7（4）：215.

[6]杜宇，王天策.122例右胸前外側小切口微創心臟手術的體外循環應用[J].中國實驗診斷學，2013，17（4）：701-702.

R64

A

1672-5654（2014）09（c）-0123-02

2014-06-18）

法恩憲（1962-），貴族，河南中牟，博士研究生，主任醫師，從事心血管外科臨床研究。

周玉陽，河南南陽，（1981-），碩士研究生，醫師，從事心血管外科臨床。