連續護理對軍隊心臟瓣膜置換術后患者抗凝治療依從性影響的研究

秦曉香++++++馬鳳霞++++++張冬梅++++++王媛媛++++++肖寧

[摘要] 目的 研究連續護理對軍隊心臟瓣膜置換術后患者抗凝治療依從性的影響。 方法 根據是否實施連續護理服務，將心臟瓣膜置換術后患者分為對照組（2009年3月～2011年3月）34例和實驗組（2011年4月～2013年4月）36例。通過調查問卷的方法，比較兩組患者相關知識的掌握程度、國際化標準比值（INR）的水平和治療依從性。 結果 實驗組對相關知識熟悉的占83%，對照組為38%；依從性較好（完全遵守），實驗組占83%，對照組占73%，實驗組的不遵守率為3%，對照組為15%；INR在 2.5～3.5范圍內的患者，實驗組占86%，高于對照組的53%（P<0.05）。 結論 連續護理可提高軍隊患者對心臟瓣膜置換術和抗凝治療的認識度、用藥的依從性，可使INR水平控制平穩，降低不良因素的影響，從而達到較好的抗凝治療效果。

[關鍵詞] 連續護理；瓣膜置換；抗凝治療；國際化標準比值

[中圖分類號] R248.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）01（a）-0148-03

心臟瓣膜置換分為機械瓣和生物瓣置換術，機械瓣置換需要終身抗凝，生物瓣置換需要半年抗凝。如果不能及時有效地進行抗凝治療可發生出血及栓塞等嚴重并發癥，甚至導致死亡[1]，所以調節好抗凝的療效對于瓣膜置換患者尤為重要。良好的抗凝治療依從性是減少并發癥、延長術后生存期和提高術后生存質量的關鍵所在[2]。為了進一步提高患者抗凝治療相關知識的依從性，本科自2011年開展連續護理服務示范工程。連續護理是通過一系列的行動設計，以確保患者在不同的健康照護場所及同一健康照護場所受到不同水平的協作與連續的照護，通常是指從醫院到家庭的延伸，包括醫院制訂的出院計劃，轉科、患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導[3]。軍隊瓣膜置換患者，從入院到出院以及出院后到家庭或部隊實施責任制護理，專職連續護理小組實施連續不間斷的宣教、發放宣教手冊的方法，提高了患者的從醫行為，使患者在調節抗凝藥物的治療過程中，維持相對穩定的抗凝指標，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對照組為2009年3月～2011年3月本科開展的換瓣膜手術患者34例，均為男性，年齡25～69歲，其中二尖瓣置換12例，主動脈瓣置換20例，雙瓣膜置換2例。實驗組為2011年4月～2013年4月本科開展的換瓣手術患者36例，均為男性，年齡22～70歲，其中二尖瓣置換13例，主動脈瓣置換20例，雙瓣置換3例。兩組的年齡、性別、病情等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組按常規護理方法進行護理指導及出院指導。實驗組通過實施連續護理服務，開展責任制護理，由責任護士專門負責患者，對患者實施從入院到出院，出院后到家庭的連續護理，具體內容有以下幾個方面。

術前護理：術前介紹疾病的相關知識，作好術前的相關準備，以改善心肺功能，適量休息、吸氧、戒煙酒、避免感冒，增進與患者的溝通，減少患者的恐懼心理等。

術后護理：責任制護士講解術后注意事項、抗凝治療原理、服藥時間及注意事項，發放健康教育手冊，重點講解抗凝藥物使用方法和副作用，華法林作為作為終身抗凝的首選藥物，其不良反應可出現牙齦出血、鼻出血、散在皮下出血點、便血、四肢麻木、頭痛等，女性有無月經量增多，出現柏油樣大便及尿血、偏癱肢體麻木等現象及時報告醫生，及時復查凝血酶原時間（PT）、國際化標準比值（INR），抗凝治療通常選用華法林，華法林可通過胎盤，對于女性妊娠前3個月應用華法林會造成胚胎畸形，甚至引起大出血。

講解影響抗凝治療的藥品和食物，指導患者進行合理的飲食：抗凝期間患者慎用干擾抗凝治療的藥物和食物。廣譜抗生素、長效磺胺、水楊酸鈉等有增加抗凝的作用；維生素K、苯巴比妥、甲丙氨酯、避孕藥、激素等會減弱抗凝作用。另外，菠菜、豬肝、芹菜等可影響華法林的作用，不可單一長期使用以上食物，以免影響華法林的療效。

出院健康指導：出院前告知患者定期抽血，華法林劑量個體差異較大，影響因素較多，主要有性別、年齡、體重、遺傳因素等方面，一般患者開始2 d推薦標準負荷量5 mg，高齡患者應從低劑量開始。關于心臟瓣膜置換術后監測的最佳間隔時間，國內外目前沒有統一的標準及要求，華法林抗凝治療個體反應性不一，部分術后達到抗凝的有效性可能需要長時間甚至延長到術后數周。復查PT：出院后，2次/周，堅持半月，半個月后1次/周，3個月后1次/月，堅持查血。

定期隨訪：建立患者的資料庫，定期電話隨訪，責任到人，由責任護士專人負責，解答患者服藥過程中的疑問，了解服藥的依從性以及對抗凝治療重要性的認識。

1.3 評價指標

患者對心臟瓣膜置換術和抗凝治療知識的了解和熟悉程度；按時服用抗凝藥物和合理的飲食后控制INR正常水平的情況；問卷調查：掌握患者對心臟瓣膜置換術服用抗凝藥物治療的依從性情況等，發放問卷70份，全部收回，收回率為100%。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 3.0統計學軟件包進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者對心臟瓣膜置換術和抗凝知識了解程度的比較

實驗組患者對相關知識熟悉的占83%，對照組占38%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組INR控制水平的比較

實驗組INR在 2.5～3.5的患者占86%，對照組占53%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

與對照組比較，χ2=8.96，*P<0.05

2.3 兩組抗凝藥物治療依從性的比較endprint

實驗組的治療依從性占83%，對照組占73%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

與對照組比較，χ2=11.960，*P<0.05

3 討論

連續護理被認為是一種保證患者生命安全的重要方式，拓展護理服務范圍，為患者提供綜合的連續護理服務是一種必然的趨勢[4]。連續護理服務提高了患者對心臟瓣膜置換術和抗凝知識的了解程度，實施責任制護理，責任護士主管自己負責的患者，這樣有針對性地進行全程宣教、住院期間發放宣傳手冊、出院后電話隨訪、問卷調查等方法，增加了患者對心臟瓣膜置換知識和抗凝治療知識的掌握，使實驗組患者對此知識的熟悉程度和依從性均得到提高。

PT的INR為2.0～3.0（術后3個月控制在2.5～3.5）[5]，只有準確的結果才是調整劑量的依據，對于患者會由于飲食結構和用藥的不同帶來的變化，需定期復查INR、PT，調整好華法林的維持劑量，避免不規則的停藥。服用華法林后最常見的不良反應為出血，密切監測INR、PT，并指導患者規律服藥[6]；飲食指導：患者術后注意營養豐富，少量多餐，保持大便通暢，預防便秘。對合并高血壓者囑低鹽、低脂飲食，富含維生素K的食物，如菠菜、白菜、菜花、豌豆、豬肝等要適量減少攝入量，因過多攝入會降低抗凝藥物的作用[7]。本研究實施連續護理后36例患者無一例出現并發癥。

通過連續性護理服務，責任制護士分管患者，加強高危患者的護理干預，從而提高了患者服藥、飲食及配合治療的依從性。

[參考文獻]

[1] 于巧玲，吳麗仙.心臟瓣膜置換術后出院患者抗凝依從性的調查研究[J].中國現代醫生，2011，49（5）：130-131.

[2] 陳楊.護理干預對心臟瓣膜置換術后抗凝治療患者依從性的影響[J].齊魯護理雜志，2012，18（8）：42-43.

[3] 陳海花， 張嵐，畢越英，等.心血管疾病患者連續護理認知水平測評量表的構建[J].中國醫院管理，2011，31（1）：76-78.

[4] Carroll A，Dowling M.Discharge planning：communicantion，education and patient participation[J].Br J Nurs，2007，16（14）：882-886.

[5] 李宏艷.心臟瓣膜置換患者服用華法林的健康教育[J].中國社區醫師·醫學專業，2012，2（14）：300.

[6] 許俊堂，胡大一.華法林的臨床應用[J].中國醫刊，2004， 39（10）：43-45.

[7] 李瓊妹 朱蔚儀，方小君.優質護理對心臟瓣膜置換患者抗凝治療依從性的影響[J].中國保健營養，2012，22（7）：1751-1752.

（收稿日期：2013-08-07 本文編輯：許俊琴）endprint

實驗組的治療依從性占83%，對照組占73%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

與對照組比較，χ2=11.960，*P<0.05

3 討論

連續護理被認為是一種保證患者生命安全的重要方式，拓展護理服務范圍，為患者提供綜合的連續護理服務是一種必然的趨勢[4]。連續護理服務提高了患者對心臟瓣膜置換術和抗凝知識的了解程度，實施責任制護理，責任護士主管自己負責的患者，這樣有針對性地進行全程宣教、住院期間發放宣傳手冊、出院后電話隨訪、問卷調查等方法，增加了患者對心臟瓣膜置換知識和抗凝治療知識的掌握，使實驗組患者對此知識的熟悉程度和依從性均得到提高。

PT的INR為2.0～3.0（術后3個月控制在2.5～3.5）[5]，只有準確的結果才是調整劑量的依據，對于患者會由于飲食結構和用藥的不同帶來的變化，需定期復查INR、PT，調整好華法林的維持劑量，避免不規則的停藥。服用華法林后最常見的不良反應為出血，密切監測INR、PT，并指導患者規律服藥[6]；飲食指導：患者術后注意營養豐富，少量多餐，保持大便通暢，預防便秘。對合并高血壓者囑低鹽、低脂飲食，富含維生素K的食物，如菠菜、白菜、菜花、豌豆、豬肝等要適量減少攝入量，因過多攝入會降低抗凝藥物的作用[7]。本研究實施連續護理后36例患者無一例出現并發癥。

通過連續性護理服務，責任制護士分管患者，加強高危患者的護理干預，從而提高了患者服藥、飲食及配合治療的依從性。

[參考文獻]

[1] 于巧玲，吳麗仙.心臟瓣膜置換術后出院患者抗凝依從性的調查研究[J].中國現代醫生，2011，49（5）：130-131.

[2] 陳楊.護理干預對心臟瓣膜置換術后抗凝治療患者依從性的影響[J].齊魯護理雜志，2012，18（8）：42-43.

[3] 陳海花， 張嵐，畢越英，等.心血管疾病患者連續護理認知水平測評量表的構建[J].中國醫院管理，2011，31（1）：76-78.

[4] Carroll A，Dowling M.Discharge planning：communicantion，education and patient participation[J].Br J Nurs，2007，16（14）：882-886.

[5] 李宏艷.心臟瓣膜置換患者服用華法林的健康教育[J].中國社區醫師·醫學專業，2012，2（14）：300.

[6] 許俊堂，胡大一.華法林的臨床應用[J].中國醫刊，2004， 39（10）：43-45.

[7] 李瓊妹 朱蔚儀，方小君.優質護理對心臟瓣膜置換患者抗凝治療依從性的影響[J].中國保健營養，2012，22（7）：1751-1752.

（收稿日期：2013-08-07 本文編輯：許俊琴）endprint

實驗組的治療依從性占83%，對照組占73%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

與對照組比較，χ2=11.960，*P<0.05

3 討論

連續護理被認為是一種保證患者生命安全的重要方式，拓展護理服務范圍，為患者提供綜合的連續護理服務是一種必然的趨勢[4]。連續護理服務提高了患者對心臟瓣膜置換術和抗凝知識的了解程度，實施責任制護理，責任護士主管自己負責的患者，這樣有針對性地進行全程宣教、住院期間發放宣傳手冊、出院后電話隨訪、問卷調查等方法，增加了患者對心臟瓣膜置換知識和抗凝治療知識的掌握，使實驗組患者對此知識的熟悉程度和依從性均得到提高。

PT的INR為2.0～3.0（術后3個月控制在2.5～3.5）[5]，只有準確的結果才是調整劑量的依據，對于患者會由于飲食結構和用藥的不同帶來的變化，需定期復查INR、PT，調整好華法林的維持劑量，避免不規則的停藥。服用華法林后最常見的不良反應為出血，密切監測INR、PT，并指導患者規律服藥[6]；飲食指導：患者術后注意營養豐富，少量多餐，保持大便通暢，預防便秘。對合并高血壓者囑低鹽、低脂飲食，富含維生素K的食物，如菠菜、白菜、菜花、豌豆、豬肝等要適量減少攝入量，因過多攝入會降低抗凝藥物的作用[7]。本研究實施連續護理后36例患者無一例出現并發癥。

通過連續性護理服務，責任制護士分管患者，加強高危患者的護理干預，從而提高了患者服藥、飲食及配合治療的依從性。

[參考文獻]

[1] 于巧玲，吳麗仙.心臟瓣膜置換術后出院患者抗凝依從性的調查研究[J].中國現代醫生，2011，49（5）：130-131.

[2] 陳楊.護理干預對心臟瓣膜置換術后抗凝治療患者依從性的影響[J].齊魯護理雜志，2012，18（8）：42-43.

[3] 陳海花， 張嵐，畢越英，等.心血管疾病患者連續護理認知水平測評量表的構建[J].中國醫院管理，2011，31（1）：76-78.

[4] Carroll A，Dowling M.Discharge planning：communicantion，education and patient participation[J].Br J Nurs，2007，16（14）：882-886.

[5] 李宏艷.心臟瓣膜置換患者服用華法林的健康教育[J].中國社區醫師·醫學專業，2012，2（14）：300.

[6] 許俊堂，胡大一.華法林的臨床應用[J].中國醫刊，2004， 39（10）：43-45.

[7] 李瓊妹 朱蔚儀，方小君.優質護理對心臟瓣膜置換患者抗凝治療依從性的影響[J].中國保健營養，2012，22（7）：1751-1752.

（收稿日期：2013-08-07 本文編輯：許俊琴）endprint