椎管內(nèi)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的研究進展

肖茂馨　王桂香　王瑞

[摘要] 分娩會給產(chǎn)婦帶來非常劇烈的疼痛，怎樣才能使產(chǎn)婦安全、無痛苦地分娩，一直是人類所追求的目標。目前，分娩鎮(zhèn)痛方面的研究進展很快，椎管內(nèi)阻滯是最值得推薦的一種鎮(zhèn)痛方式，近幾年隨著椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的提高和新藥物的開發(fā)研究，使其具有鎮(zhèn)痛效果可靠、運動神經(jīng)阻滯小、血循環(huán)動力學(xué)影響較小、產(chǎn)婦滿意度高等優(yōu)點。本文將針對椎管內(nèi)麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的研究進展做一綜述。

[關(guān)鍵詞] 分娩鎮(zhèn)痛；椎管內(nèi)阻滯；羅哌卡因；芬太尼

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0029-03

分娩疼痛是大多數(shù)婦女一生中經(jīng)歷的最為劇烈的一次疼痛，也是婦女一生中最難忘的疼痛[1]。隨著社會的日益發(fā)展，人們生活水平的提高以及對分娩質(zhì)量要求的提高，尋求一種能有效減輕分娩疼痛，且對母兒無明顯影響的鎮(zhèn)痛方法，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的重要課題，越來越引起人們的關(guān)注。分娩鎮(zhèn)痛的方法較多，如椎管內(nèi)麻醉、會陰神經(jīng)阻滯、針灸法、吸入鎮(zhèn)痛法、催眠法等，椎管內(nèi)麻醉因其可靠、使用廣泛、可行性高的特點已成為目前國內(nèi)外麻醉界公認的分娩鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛的有效率超過95%，其優(yōu)點有鎮(zhèn)痛效果好，尤其適用于產(chǎn)痛較重及忍耐力差的產(chǎn)婦；產(chǎn)婦處于清醒狀態(tài)，幾乎無運動神經(jīng)阻滯，可進食進水，也可自由活動；如需手術(shù)可直接用單純硬膜外麻醉滿足手術(shù)的需求，不需重新進行椎管內(nèi)穿刺[2-3]。

1 分娩鎮(zhèn)痛的國內(nèi)外現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織規(guī)定剖宮產(chǎn)比率為15%，而我國剖宮產(chǎn)率遠遠超出該比率，其中因懼怕分娩疼痛而放棄自然分娩的產(chǎn)婦一直占有相當(dāng)大的比例，尤其是初產(chǎn)婦。與發(fā)達國家相比，我國在分娩鎮(zhèn)痛的使用及認知上存在很大的差距。據(jù)統(tǒng)計，分娩鎮(zhèn)痛的使用率在法國婦產(chǎn)醫(yī)院可高達96%，美國為85%，英國為90%以上，而剖宮產(chǎn)率僅不足20%[4]；在中國，分娩鎮(zhèn)痛使用率不足1%，剖宮產(chǎn)率卻高達50%以上，并且還有攀升的趨勢[5]，其原因有產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士對分娩鎮(zhèn)痛的接受程度、產(chǎn)婦及家屬對分娩鎮(zhèn)痛的認知和接受程度、麻醉科醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平及費用問題等[6]，因此，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在我國的推廣是一項長期而艱巨的任務(wù)。

2 椎管內(nèi)麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展歷程

1847年，蘇格蘭的James Simpson醫(yī)師第一次將氯仿用于分娩鎮(zhèn)痛，實現(xiàn)了人類歷史上第1例分娩鎮(zhèn)痛。1920年低位硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，并由美國醫(yī)師Robert A.Hingson等發(fā)明了連續(xù)骶管麻醉；1938年，美國的Graffagnin和Seyler醫(yī)生首先將硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，1979年Revil于首屆全歐產(chǎn)科麻醉會議上提出硬外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛為最有效的方法，1988年首次報道將硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCEA）用于分娩鎮(zhèn)痛[7-8]。自90年代后期我國許多省市相繼開展了腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛法，并取得了較好的鎮(zhèn)痛效果，隨著分娩鎮(zhèn)痛新藥、新技術(shù)的研究應(yīng)用，分娩鎮(zhèn)痛方法得到了逐步完善。

3 椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的方法

3.1 硬膜外自控鎮(zhèn)痛

硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）是目前國內(nèi)外最為常用的硬膜外鎮(zhèn)痛方法，也是效果最好的分娩鎮(zhèn)痛方法。PCEA是經(jīng)硬膜外腔注入低濃度局麻藥復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛功效的同時沒有感覺和運動神經(jīng)阻滯，產(chǎn)婦可根據(jù)自己對疼痛的耐受程度控制給藥，使用藥更加及時，可消除產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛藥需求的個體差異，節(jié)省藥物的用量，減輕相應(yīng)藥物的副作用，以最小劑量達到最佳鎮(zhèn)痛效果，且副作用最小；Singh等[9]研究表明PCEA持續(xù)給藥比間斷給藥效果更好，對母嬰無不良影響。Capogna等[10]認為間斷給藥，產(chǎn)婦的運動神經(jīng)阻滯程度及器械助產(chǎn)率更低；Wong等[11]認為相同濃度的局麻藥間斷硬膜外給藥產(chǎn)婦每小時用藥量明顯降低，而產(chǎn)婦滿意度明顯提高。

3.2 蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSEA）是標準硬膜外的一種替代療法，向蛛網(wǎng)膜下腔注入低濃度局麻藥復(fù)合小劑量阿片類藥，然后進行連續(xù)或間斷硬膜外鎮(zhèn)痛，它結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點，需要時再從硬膜外持續(xù)給藥，可隨時延長鎮(zhèn)痛時間，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔注入的麻醉性鎮(zhèn)痛藥可直接與背角的阿片受體結(jié)合，鎮(zhèn)痛起效快，運動神經(jīng)阻滯很小，此法具有起效快、鎮(zhèn)痛明確的優(yōu)點[12-13]。CSEA與PCEA相比，鎮(zhèn)痛優(yōu)缺點各家觀點不盡相同，Goodman等[14]認為鎮(zhèn)痛后30 min內(nèi)，CSEA有更好的效果，患者宮頸擴張速度比PCEA快；Pascual-Ramirez等[15]發(fā)現(xiàn)CSEA與PCEA相比并不縮短產(chǎn)程，但是瘙癢、惡心嘔吐、頭暈的發(fā)生率增高；Wilson等[16]研究認為，向硬膜外腔注入大量局麻藥可能造成產(chǎn)婦的遠期并發(fā)癥，其中最主要的是頭痛、腰痛和大小便失禁等，而CSEA或者硬膜外使用小劑量局麻藥對產(chǎn)婦沒有明顯的影響。

4 藥物的選擇

4.1 局部麻醉藥

4.1.1 鹽酸羅哌卡因 羅哌卡因是一種新型的酰胺類長效局麻藥，它對中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)的毒性較布比卡因低，作用持續(xù)時間長，起效快，而且對子宮胎盤血流以及新生兒無明顯的影響，具有麻醉和止痛雙重作用，且小劑量時產(chǎn)生感覺阻滯[17]。其安全范圍寬，在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較為廣泛[18]。常用藥物濃度：0.0625%～0.1500%羅哌卡因聯(lián)合阿片類藥（0.4 μg/mL舒芬太尼或2 μg/mL芬太尼），是較為理想的分娩鎮(zhèn)痛藥[19]。

4.1.2 左旋布比卡因 左旋布比卡因是布比卡因的異構(gòu)體，其理化特性及鎮(zhèn)痛效果與布比卡因相仿，但其毒性遠低于布比卡因，對感覺神經(jīng)阻滯比對運動神經(jīng)更有效，因此具有更廣泛的應(yīng)用前景，有研究顯示：高劑量的酰胺類局麻藥用于分娩鎮(zhèn)痛時，以左旋布比卡因?qū)ο轮\動神經(jīng)的阻滯作用最弱[20-21]，但是目前還沒有充足的證據(jù)證明椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛應(yīng)首選左旋布比卡因。

4.2 阿片類藥物

阿片類藥物用于分娩鎮(zhèn)痛不引起運動神經(jīng)阻滯及低血壓發(fā)生，常與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用，可以減少25%的局麻藥用量[22]。

4.2.1 芬太尼 國內(nèi)最常用于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的阿片類藥物是芬太尼，較其他阿片類藥如嗎啡、哌替啶等起效快、效能強、心血管穩(wěn)定性高，是首選的分娩鎮(zhèn)痛藥物[23]。小劑量硬膜外注射芬太尼對于緩解宮縮痛效果較好，并且作用時間短、劑量小、血藥濃度低、對新生兒幾乎無抑制作用[24]。

4.2.2 舒芬太尼 新型阿片類藥物舒芬太尼的脂溶性比芬太尼強，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)更強，作用時間也更長，用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛更有其獨特的優(yōu)越性[25]。舒芬太尼在硬膜外麻醉行分娩鎮(zhèn)痛中多與局麻藥合用，很少見其單獨使用[26-28]。

5 椎管內(nèi)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛時機的選擇

由于活躍期（宮口開大3 cm至宮口開全）疼痛劇烈，許多醫(yī)院將椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的開始時間定為第一產(chǎn)程活躍期（宮口開大3～4 cm），并且在臨床上應(yīng)用已非常普遍。隨著對鎮(zhèn)痛要求的提高，開展?jié)摲诜置滏?zhèn)痛，實現(xiàn)全程無痛分娩，已成為關(guān)注的熱點。有些研究認為潛伏期給予硬膜外鎮(zhèn)痛可能會減弱宮縮、減慢宮口擴張速度，可使產(chǎn)婦腹肌和肛提肌松弛，對胎頭壓迫盆底肌肉的感覺減弱而影響了產(chǎn)婦屏氣用力，及易導(dǎo)致第二產(chǎn)程的延長。許多研究表明在第一產(chǎn)程潛伏期開始分娩鎮(zhèn)痛剖宮產(chǎn)率較高[29-30]，然而，幾個隨機研究表明在潛伏期與活躍期實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)率和器械助產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[31]；Malvasi等[32]認為分娩早期施行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛以及使用小劑量局麻藥并不會增加胎兒頭盆不稱的發(fā)生率，也不增加難產(chǎn)發(fā)生率；羅寶蓉等[33]比較了潛伏期（宮口<3 cm）與活躍期實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示在產(chǎn)程時間、縮宮素使用率、分娩方式等方面無明顯差異。車榮華等[34]研究亦表明在潛伏期實施硬膜外鎮(zhèn)痛可以使第一產(chǎn)程活躍期縮短，而對第二、三產(chǎn)程長短無影響，既不增加器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率，也不增加產(chǎn)后出血及新生兒窒息的發(fā)生率。2007年美國產(chǎn)科麻醉臨床指南和中國產(chǎn)科麻醉專家均肯定了潛伏期實施分娩鎮(zhèn)痛的可行性[35]。但國內(nèi)許多研究顯示潛伏期給予鎮(zhèn)痛有產(chǎn)程延長趨勢，尤其是第二產(chǎn)程延長，因此一些產(chǎn)科醫(yī)生在宮口開至9 cm左右就停止鎮(zhèn)痛了，而國外是鎮(zhèn)痛至?xí)幙p合完畢為止[36]。

6 椎管內(nèi)麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥

椎管內(nèi)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛可能發(fā)生的并發(fā)癥有：①硬膜外阻滯不全，鎮(zhèn)痛效果不佳；②長時間輸注麻醉藥，出現(xiàn)運動阻滯；③阻滯平面過高，容易出現(xiàn)低血壓；④易出現(xiàn)尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈、惡心、嘔吐等藥物副作用；⑤穿刺直接損傷脊髓神經(jīng)根。在實施椎管內(nèi)阻滯后，操作不當(dāng)可發(fā)生硬脊膜穿破，導(dǎo)致頭痛、硬膜外腔血腫、感染、背痛等并發(fā)癥。有研究表明，大多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與懷孕和分娩有關(guān)，而椎管內(nèi)阻滯與產(chǎn)婦背部疼痛的發(fā)生率無明顯關(guān)系[37]，嚴格無菌和細致操作在很大程度上可以預(yù)防硬膜外感染、穿孔及永久性神經(jīng)損傷[38]。

7 總結(jié)

目前有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究有很多，所得結(jié)論各不相同，不同給藥時機、不同藥物、不同鎮(zhèn)痛方法都是得出不同結(jié)論的重要原因。新的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)及強效阿片類藥物和新型局麻藥的臨床應(yīng)用，提高了分娩鎮(zhèn)痛水平，減少了不良反應(yīng)，增加了安全性。總之，隨著新型藥物和技術(shù)的不斷改進和應(yīng)用，必將不斷提高我國分娩鎮(zhèn)痛的水平，減輕產(chǎn)婦的痛苦，確保母嬰安全。然而，關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛尚有很多問題尚待解決，需要我們不斷努力，研究更安全、更有效的分娩鎮(zhèn)痛手段。

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（收稿日期：2013-10-29 本文編輯：任 念）