腹腔鏡穿刺套管限位固定器在腹腔鏡手術中的應用體會

王舉綱 夏向輝 車 驊 張 英 張建夫 王 健

1.吉林市中心醫院普外三科，吉林省吉林市 132001；2.吉林市中心醫院普外一科，吉林省吉林市 132001；3.吉林市人民醫院藥劑科，吉林省吉林市 132001；4.吉林市豐滿區醫院，吉林省吉林市 132001

現有的腹腔鏡穿刺套管是進行腹腔鏡手術必不可缺的器械之一[1]，按材料不同又分為金屬穿刺套管和一次性塑料穿刺套管。我們在臨床實際工作實施腹腔鏡手術過程中發現，由于腹腔鏡穿刺套管固定不良，經常造成手術時間延長或不必要的手術副損傷出現[2]，給患者帶來不必要的痛苦和額外的經濟損失。為防止上述情況發生，我們發明了腹腔鏡穿刺套管固定器。本文對比分析腹腔鏡穿刺套管（Trocar）分別使用限位固定器與常規正常應用的兩組患者手術時間、氣腹壓力穩定性、皮膚皮下組織損傷出血程度、皮下氣腫、腹腔內副損傷發生情況，并進行統計學分析?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2010年3月—2012年6月我院行腹腔鏡膽囊切除手術的200例患者，將其隨機分為兩組，實驗組患者100例，其中男24例，女76例，年齡20～74歲，平均(48.18±20.47)歲，使用腹腔鏡穿刺套管（Trocar）限位固定器。對照組患者100例，其中男18例，女82例，年齡17～75歲，平均(47.50±21.85)歲，則常規應用穿刺套管。腹腔鏡手術均由同一術者實施。入選標準：需要行膽囊切除手術的患者，兩組患者性別、年齡等方面的差異無統計學意義（P﹥0.05）。

1.2 材料

我們發明了腹腔鏡穿刺套管限位固定器(實用新型專利號：ZL 2011 2 0182682.4)。目前腹腔鏡手術常用的穿刺套管直徑有3、5、10mm 和12mm 4 種，根據常用的穿刺套管直徑不同，以及為使創傷更加微小而減少手術穿刺孔時，由腹壁一孔放置兩枚套管(應用兩枚偏心固定器相對固定)，我們設計了同心、偏心且內徑不同的8 種型號腹腔鏡穿刺套管固定器。

1.3 使用方法

將直徑不同的穿刺套管插入相應大小的固定器主體中，以開放法在直視下逐層切開腹壁，置入套管，根據手術中需要調節穿刺套管在腹腔內長度，將固定器主體移動至腹壁，使其與腹壁皮膚緊密接觸后，旋動固定器螺絲使固定器主體與穿刺套管固定為一體，這樣就可以充分發揮固定器的作用，良好地杜絕了穿刺套管固定不良所造成的不良后果。

1.4 評估指標

圍手術期評估指標：記錄兩組患者手術時間、氣腹壓力穩定性、Trocar 處皮膚皮下組織分離面積及出血量，腹腔內副損傷情況，術后Trocar 通道出血、皮下積液、皮下氣腫、皮膚瘀斑，術后住院時間等。

1.5 統計學處理

采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用兩樣本均數比較的t 檢驗，計數資料以頻數n表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本研究組中，患者均按預定方案成功完成手術，無一例中轉開放手術。實驗組患者手術時間短，皮下分離面積和術后引流量小，且并發癥較少。兩組患者其他指標的差異無統計學意義（P＞0.05）。由此可見，采用限位固定器后，實驗組患者手術時間短，氣腹穩定性高，Trocar 處皮膚皮下組織損傷小出血少，無皮下氣腫出現，無腹腔內臟器副損傷出現。詳細情況見表1、2。

表1 兩組患者手術結果比較

表2 兩組患者術后并發癥比較[n（%）]

3 討論

在醫療領域中，外科腹腔鏡手術開展越來越普及，涉及范圍越來越廣。已逐步發展到涉及胃腸、肝膽、胰腺、甲狀腺、乳腺和腹壁外科等普外科幾乎所有手術[3-5]，尤其是腹腔鏡膽囊切除術因其創傷小、恢復快，早已廣泛運用于膽囊疾病的治療中[6]。而腹腔鏡技術的迅速發展也有賴于大量先進設備和器械的使用。腹腔鏡手術各種外科操作的實現，手術的安全實施都需在它們的保障下進行?，F在腹腔鏡手術設備和器械更新很快，微創外科的發展需求和使用中發現的問題是其主要推動力，而設備和器械進步又加快了微創外科發展，形成良性循環，在手術范圍擴展的同時，使創傷更加微小，手術更加精細安全。

腹腔鏡穿刺套管固定不良的危害主要表現為：

①腹腔鏡穿刺套管在腹壁的固定非常重要，手術中更換不同器械或調整手術視野是不可避免的，需要頻繁出入器械和腹腔鏡頭，容易導致腹腔鏡穿刺套管移動甚至脫出，影響手術進度，延長手術時間。部分醫生手術前常將腹腔鏡穿刺套管通過縫線固定于腹壁，這樣會帶來不必要的副損傷，若需要改變腹腔鏡穿刺套管位置時又極不方便。

②腹腔鏡手術要求充足的腹腔內操作空間，需要通過穩定的人工氣腹來實現，氣腹由氣腹機經腹腔鏡穿刺套管向腹腔內充氣來建立和維持，并實時監測腹腔內壓力以保證安全。放置腹腔鏡穿刺套管的最常規的方式為開放法，開放法在直視下逐層切開腹壁[7]，置入腹腔鏡穿刺套管，安全性較好，絕大多數醫生采用此種方式，此時腹壁的切口應稍大于腹腔鏡穿刺套管的直徑，以免因腹腔鏡穿刺套管進入時受阻而用力，使腹腔鏡穿刺套管突然伸入腹腔而造成損傷，因腹壁的切口稍大于腹腔鏡穿刺套管直徑而易造成漏氣，可能會影響穩定的人工氣腹，從而影響術者的手術操作。

③在進行正常腹腔鏡手術時，腹腔鏡頭由腹腔鏡穿刺套管進入腹腔，由于需要改變視野的要求，腹腔鏡頭會經常改變進入腹腔的長度，由于腹腔鏡穿刺套管伸入腹腔的長度不能夠限位固定，因此將產生其位置的移動，當腹腔鏡穿刺套管誤入皮下、腹膜外間隙甚至腹膜后時，若未及時發現，氣體會沿這些間隙擴散，通過解剖裂孔、疏松組織或先天缺損進入胸膜腔、縱膈，甚至心包。若術中腹腔鏡穿刺套管脫落，重置腹腔鏡穿刺套管與先前不在同一方位內，腹腔鏡穿刺套管周圍漏氣，都可引起皮下氣腫。

④放置腹腔鏡穿刺套管時需根據患者體形估計合適的置入深度，體形肥胖腹腔寬大的患者，腹腔鏡穿刺套管置入較深，而體形廋小的患者，僅需腹腔鏡穿刺套管前1/3 即可。兒童患者腹壁很薄，組織器官均很柔嫩，極易損傷，置入腹腔鏡穿刺套管深度尤需謹慎，在大多數幼兒患者腹腔鏡穿刺套管進入2 cm 已足夠。若腹腔鏡穿刺套管不限位固定而產生移動，會影響術者操作甚至造成腹腔臟器損傷等嚴重并發癥。

為防止上述情況發生，我們發明了腹腔鏡穿刺套管固定器。目前腹腔鏡手術常用的穿刺套管直徑有3、5、10mm 和12mm4種，根據常用的穿刺套管直徑不同，以及為使創傷更加微小而減少手術穿刺孔時，由腹壁一孔放置兩枚套管(應用兩枚偏心固定器相對固定)，我們設計了同心、偏心且內徑不同的8 種型號腹腔鏡穿刺套管固定器。

附圖說明

圖1 為實施例1 的腹腔鏡穿刺套管限位固定器結構剖視示意圖

圖2 為圖1 的俯視示意圖

圖3 為實施例2 的腹腔鏡穿刺套管限位固定器結構示意圖

具體實施方式：

下面利用附圖和具體實施方式對本實用新型作進一步說明。實施例1：參照圖1 和圖2，一種腹腔鏡穿刺套管限位固定器包括固定座2，在固定座2 中設有通孔3，通孔3 的中心與固定座2 中心線不重合，處于偏心位置，腹腔鏡穿刺套管4 穿裝在固定座3 設置的通孔4 中，且通過固定座3 徑向設置的緊定螺釘1 固定。目前腹腔鏡穿刺套管4 直徑有3、5、10mm 和12mm 共4 種，腹腔鏡穿刺套管限位固定器的通孔3 直徑的種類與腹腔鏡穿刺套管4 直徑相適應。根據常用的腹腔鏡穿刺套管4 直徑不同，以及為使創傷更加微小而減少手術穿刺孔時，由腹壁一個切口放置兩個腹腔鏡穿刺套管4，應用實施例1 的兩個腹腔鏡穿刺套管限位固定器，便兩個腹腔鏡穿刺套管限位固定器的偏心通孔處相對。

實施例2：參照圖3，另一種腹腔鏡穿刺套管限位固定器的結構與實施例1 基本相同，不同之處僅為固定座2 中設有通孔3 的中心與固定座2 中心線重合。也根據目前腹腔鏡穿刺套管4 直徑有3mm、5mm、10mm 和12mm 共4 種，腹腔鏡穿刺套管限位固定器的通孔3 直徑的種類與腹腔鏡穿刺套管4 直徑相適應。

發明此固定器的目的是，提供一種腹腔鏡穿刺套管限位固定器，其結構簡單，使用方便，腹腔鏡穿刺套管進入腹腔的長度能夠限位和固定，有利于術者操作，節省手術時間，減少患者痛苦和利于術后康復。它的主要作用是：①固定套管，使其在腹壁位置固定，不會自行移動；②通過改變固定器在套管上的位置，隨意改變套管在腹腔內的長度；③通過固定器與腹壁皮膚的緊密接觸，防止自套管與腹壁之間的間隙出現氣腹氣體泄漏。

總之，腹腔鏡手術中使用腹腔鏡穿刺套管限位固定器可縮短手術時間，減少不必要的創傷，為術者提供便利，具有臨床推廣普及的價值，相信會有更多的患者享受到器械進步帶來的福祉。

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