非脫垂子宮腹腔鏡輔助陰式子宮切除術及陰式子宮切除術的療效對比分析

毛惠寧

廣西壯族自治區南寧市上林縣人民醫院婦產科，廣西南寧 530500

非脫垂子宮良性病變往往需行子宮切除術治療，隨著人們生活水平的提高及微創理念的推廣，傳統開腹手術越來越不能滿足患者對生活質量的要求，經自然腔道（陰道）的手術方式以無需開腹、創傷小、胃腸道干擾少、疼痛輕等優點備受推崇[1]，以陰式子宮切除術（transvaginal hysterectomy,TVH）及腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（laparoscopic assisted vaginahysterectomy,LAVH）為代表的微創術式得到廣泛推廣。本文對我院近年來收治行TVH 及LAVH治療的非脫垂子宮良性疾病患者臨床資料進行對比分析，旨在探討兩種術式各自優缺點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年2月—2012年8月間在我院行TVH 手術的46例患者作為陰式組，年齡34～56歲，平均（46.3±7.5）歲；產次1～4次，（2.3±0.9）次；子宮大小≤孕12周31例，＞孕12周15例，平均孕（10.3±1.5）周；其中子宮肌瘤20例,子宮腺肌病11例,子宮肌瘤合并子宮腺肌病4例，宮頸上皮內瘤變Ⅲ級（CIN Ⅲ）4例，功能失調性子宮出血7例；有盆腔手術史者6例。以同期行LAVH的45例患者為腹腔鏡組，年齡35～58歲，平均（46.5±7.8）歲；產次1～4 次，（2.4±0.8）次；子宮大小≤孕12周32例，＞孕12周13例，平均孕（10.6±1.3）周；其中子宮肌瘤21例,子宮腺肌病10例,子宮肌瘤合并子宮腺肌病3例，宮頸上皮內瘤變Ⅲ級（CIN Ⅲ）5例，功能失調性子宮出血6例；有盆腔手術史者5例。以同期行常規子宮切除術的42例患者為常規組。年齡34～57歲，平均（46.4±7.7）歲，產次1～4 次，子宮大小≤孕12周30例，＞孕12周12例，平均孕（10.5±1.4）周；其中子宮肌瘤18例,子宮腺肌病10例,子宮肌瘤合并子宮腺肌病4例，宮頸上皮內瘤變Ⅲ級（CIN Ⅲ）4例，功能失調性子宮出血6例；有盆腔手術史者5例。三組年齡、產次、孕周、病種、手術史者等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

LAVH組：行氣管插管全麻，患者取頭低臀高膀胱截石位。在臍部上緣做一10 mm 橫切口，置入10 mm Trocar，氣腹針穿刺出入CO2以建立氣腹，氣腹壓12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），置入腹腔鏡，在左右兩側下腹相應位置做兩個5 mm 穿刺點，分別置入操作器械。陰道內置入舉宮器操縱子宮。腹腔鏡下探查整個盆腔，有黏連及附件病變者給予鏡下處理。雙極電凝雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部或骨盆韌帶并剪斷，之后轉至經陰道手術，環形切開陰道壁黏膜，分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙，達腹膜反折，并剪開腹膜，處理子宮動靜脈，鉗夾、切斷子宮骶、主韌帶并雙重縫扎，游離子宮后經陰道取出子宮標本，連續縫合 前后腹膜及陰道前后壁。檢查并確認各殘端無活動性出血后，生理鹽水沖洗盆腔。

表1 三組各項觀察指標比較

TVH組：行腰硬膜外聯合麻醉，體位與LVAH組相同。牽引宮頸，相應部位注入1︰10000 腎上腺素鹽水，環形切開膀胱橫溝下約3mm 處陰道壁黏膜，銳性加鈍性分離達腹膜反折。鉗夾、切斷子宮骶、主韌帶，殘端雙重縫扎，處理子宮動靜脈，牽拉翻轉子宮體并暴露輸卵管、卵巢固有韌帶及附件后一并處理，取出子宮（子宮體積較大時可將肌瘤剔除或子宮對半切開縮小體積后再取出）后，探查雙側附件有無異常，有異常者同期處理。檢查各殘端有無活動性出血，連續縫合前后腹膜及陰道前后壁，陰道內填塞碘伏紗條壓迫止血。

常規組：行常規子宮切除術。采取腰硬膜外聯合麻醉，體位與LVAH組和TVH組相同。兩側宮角被鉗夾且向腹腔外牽拉，在距宮角1 cm 處的圓韌帶鉗夾切斷，縫扎遠端?！?”字縫扎被宮角鉗夾切斷卵巢固有韌帶及輸卵管間質部的斷端。沿子宮兩側打開膀胱反折腹膜及闊韌帶前葉。將膀胱反折腹膜提起，在子宮頸筋膜與膀胱筋膜間的疏松組織間隙，向下分離膀胱并達子宮峽部，剪開闊韌帶后葉至子宮峽部。于子宮峽部水平緊貼子宮側壁鉗夾切斷子宮動、靜脈及宮旁組織，縫扎殘端。暴露子宮峽部，在峽部做一貫穿宮頸管粘膜層的環形切口，切除子宮。消毒宮頸殘端后，用可吸收線“8”字縫合?？p合盆腔盆腹膜，同時包埋圓韌帶斷端、宮頸殘端、雙側附件斷端，腹壁各層分層縫合。

1.3 觀察指標

觀察三組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間、手術費用及術后并發癥情況等各項指標。

1.4 統計學處理

應用SPSS 16.0 軟件進行數據處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

常規組的手術時間明顯長于腹腔鏡組，而腹腔鏡組平均手術時間明顯長于陰式組，而術中出血量則明顯少于陰式組，手術費用明顯高于陰式組，而常規組術中出血量和手術費用要明顯高于陰式組和腹腔鏡組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），術后肛門排氣時間、術后住院時間陰式組與腹腔鏡組差異不明顯，無統計學意義（P>0.05）。且陰式組和腹腔鏡組在手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間及手術費用方面經檢驗的t值分別為9.172、10.558、1.106、0.527 及12.845，如表1 所示。

陰式組術后出現陰道殘端感染2例，發熱1例，胃腸道功能紊亂1例，并發癥發生率為8.7%；腹腔鏡組陰道殘端感染和發熱各1例，并發癥發生率為4.4%；常規組術后發生陰道殘端感染2例和發熱2例，并發癥發生率為9.5%，陰式組與腹腔鏡組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），常規組與陰式組比較，差異不明顯且常規組與腹腔鏡組比較，差異也無顯著統計學意義（P>0.05）。

3 討論

由上可知，常規開腹子宮全切術，其平均手術時間均長于TVH組和TAVH組，且術中出血量及住院費用也均高于TVH組和TAVH組。由此，TVH 和TAVH 均具有一定的優越性。TVH 是一種微創的、符合循證醫學的子宮切除術[2]，利用女性自然腔道完成手術，具有創傷小、疼痛輕、恢復快等優點，尤其適用于肥胖及伴有糖尿病、高血壓、冠心病等內科疾病而不能耐受開腹手術者，但其不足在于術野小、術中暴露困難，因此術中容易損傷鄰近臟器，對于一些子宮較大、陰道狹窄、黏連致密廣泛、附件囊腫≥者行TVH 操作難度很大[3]。LAVH 利用腹腔鏡的放大作用是的術野更寬、更清晰，鏡下能很好識別鄰近組織如輸尿管、陰道、直腸等，還能對盆腔、腹腔、卵巢、輸尿管等進行很好的探查及了解，發病異常時可在腔鏡直視下處理黏連組織及附件病變，同時避免或減少對周圍組織臟器的損傷[4]。對于不適合行TVH 的病例可選擇TAVH，進一步擴大了陰式手術指證，并簡化陰道內操作、提高安全性[5]。近年來隨著腔鏡技術及器械的改進，LAVH 成功處理大子宮的臨床報道越來越多[6]。

本研究結果顯示，腹腔鏡組手術時間（102.5±22.6）min 明顯長于陰式組(76.2±18.4)min，與腹腔鏡手術需在腹部戳孔置入腹腔鏡及操作器械有關；術中出血量方面腹腔鏡組明顯減少，提示鏡下操作術野更清晰，降低了手術處理難度，減少了手術出血；此外，由于腹腔鏡手術需要用到較為昂貴的器械，因此其手術費用也相對較高。在臨床實踐中，行LAVH 處理子宮大小14 孕周以上時鏡下術野及操作范圍也會受到較大影響，有學者提出行LAVH處理的子宮大小最大不應超過16 孕周[7]。

綜上所述，TVH 與LAVH 均為療效確切的微創術式，各有其優勢與缺點，TVH 無需昂貴設備，手術費用較低，更適合在基層醫院開展，但對于術前評估為子宮體積較大、存在明顯的盆腔黏連者應選擇LAVH，能有效降低手術風險。因此，應結合醫院實際情況、術者對手術的嫻熟程度、患者病情等綜合因素來合理選擇手術方式。

[1]馮志敏.微創技術對治療癥狀性子宮肌瘤的臨床意義[J].中國性科學，2012，21(10)：29-31.

[2]孫曉琳，張靈武，潘娟.84例非脫垂陰式子宮切除的臨床分析[J].寧夏醫科大學學報，2011，33（3）：274-276.

[3]張暉娟.LAVH 與經陰式子宮切除非脫垂子宮良性病變的效果[J].中國婦幼保健，2012,27（3）：446-447.

[4]毛丹青，朱愛玲.非脫垂子宮經陰道子宮全切術與腹腔鏡子宮切除術的療效比較[J].中國性科學，2013，22（7）：15-29.

[5]劉愛民，陳超，尹曉燕.非脫垂子宮全切三種手術方式的臨床效果分析[J].中國全科醫學，2010,13（9）：3088-3089.

[6]丁麗珠，楊慧琳，楊伶俐.腹腔鏡和經腹大子宮全切術的比較[J].中國臨床醫學，2012,19（1）：48-49.

[7]沈谷群，袁建林，程靜新，等.經陰道和經腹腔鏡非脫垂子宮全切術的對照研究[J].新疆醫科大學學報，2009,32（10）：1415-1417.