支氣管軟鏡下改良凍切法即刻治療中央氣道腫瘤

李泳群，馮華松，聶舟山，孟激光，丁新民，韓志海

·腫瘤與轉化·

支氣管軟鏡下改良凍切法即刻治療中央氣道腫瘤

李泳群，馮華松，聶舟山，孟激光，丁新民，韓志海

目的為提高支氣管軟鏡下凍切治療的安全性，對這一治療方法進行改進后觀察其療效及安全性。方法對支氣管軟鏡下凍切治療進行改進，凍切治療前對腔內腫瘤進行預處理。預處理方法為冷凍消融和氬等離子電凝。共觀察105例中央氣道腫瘤患者，治療結束后即刻評價療效。評價指標包括術前和術后呼吸困難評分、生活質量評分、支氣管鏡檢查等，手術安全性評估主要觀察術中出血情況。結果呼吸困難評分術后較術前至少提高1級的有66例（62.8%），39例（37.2%）自覺呼吸困難無明顯改善。生活質量評分術前（60±8.7）分、術后（75±9.2）分。支氣管鏡復查完全有效23例（21.9%）、部分有效69例（65.7%）、無效13例（12.4%），總體臨床有效率87.6%。手術中出血控制滿意，無重度出血發生，中度出血18例（17.1%）、輕度出血87例（82.9%）。術中無需使用硬質氣管鏡。結論在支氣管軟鏡下采用改良的冷凍切除治療中央氣道腫瘤可即刻緩解中央氣道阻塞，療效滿意，手術安全性較高。

腫瘤；冷凍切除；氬等離子凝固；中央氣道阻塞

支氣管鏡下冷凍切除法（cryorecanalization，CR）是從冷凍消融治療衍生出來的一種治療方法，它利用冷凍具有的黏附力，將組織黏附在冷凍探頭表面，從氣道中清除［1］。其操作簡便易行，手術效率高，可以實現即刻緩解氣道阻塞，是治療中央氣道腫瘤的重要方法。但凍切法是使用物理方法直接將腫瘤組織清除，凍切過程中不可避免要面對出血的情況。氣道內空間狹小，一旦出現大出血，就有導致患者窒息甚至死亡的危險。在支氣管軟鏡下操作時，既能有效解除中央氣道阻塞又能提高手術安全性、減少術中出血的風險是這一治療技術臨床應用的難點。我們嘗試對支氣管軟鏡下直接凍切治療進行改進，先對瘤體進行預處理，然后再進行凍切。預處理方法為先對瘤體進行凍融，再進行氬等離子凝固（argon plasma coagulation，APC）。2011年4月—2013年12月我院對105例中央氣道腫瘤患者行支氣管軟鏡下改良凍切治療效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年4月—2013年12月我院收治中央氣道腫瘤105例，男性69例、女性36例，年齡（60.2±8.4）歲；其中，原發病為肺癌82例（78.1%）［鱗癌54例（65.9%）、腺癌28例（34.1%）］、喉癌5例（4.7%）、食道癌18例（17.1%），支氣管鏡下氣道阻塞部位氣管20例（19.0%）、左主支氣管26例（24.8%）、右主支氣管38例（36.2%）、右中間段支氣管21例（20.0%）。所有患者術前均經支氣管鏡檢查及肺CT檢查明確病變部位，存在中央氣道腫瘤并導致不同程度中央氣道阻塞，病理診斷明確，且屬于晚期或轉移不能手術患者。

1.2 手術器械 氣管鏡下冷凍設備使用K300型冷凍治療機和軟性可彎曲冷凍探頭（北京庫藍醫療設備有限公司），探頭直徑1.9 mm，長度90 cm，探針末端長度5 mm。冷凍氣源為二氧化碳。氬等離子凝固采用300型氬等離子凝固器（德國，ERBE公司），APC導管直徑為1.5 mm。軟質支氣管鏡為Olympus BF-1T260支氣管鏡（日本，Olympns公司）。

1.3 手術方法

1.3.1 治療前準備 患者取平臥位，連接電極板于上臂或下肢上部，以備APC時使用。4%丁卡因鼻腔及咽喉部噴霧黏膜表面麻醉后，靜脈給予丙泊酚、芬太尼等，待患者意識喪失后行經口氣管插管，插管成功后手術開始。

圖1 右主支氣管被腫瘤完全阻塞

圖2 冷凍消融治療后腫瘤組織水腫

圖3 APC后腫瘤組織形成焦茄

圖4 氣管再通

1.3.2 操作方法 經全面檢查后，首先用冷凍探頭對氣管內腫瘤進行冷凍消融，冷凍部位一般取腫瘤根部，每隔3～5mm設一個冷凍點，每次冷凍2min，后自然復溫，重復循環，直至可見瘤體均被冷凍。冷凍后對冷凍區域行APC，插入APC電極并露出活檢孔道約1 cm，啟動電凝，將可見腫瘤全部電凝成焦痂。對氣管腔內腫瘤預處理完成后用凍切法將壞死結痂的腫瘤組織清除，將冷凍探頭頂端垂直插入結痂瘤體，踩動踏板冷凍15～20 s后，將冷凍探頭與氣管鏡同時拔出，此時壞死結痂的腫瘤組織黏附在冷凍探頭頂端一同被帶出體外，復溫后壞死組織自動從冷凍探頭脫落。上述3個步驟可重復進行，直至腔內腫瘤清除，氣道再通。見圖1～4。1.4 療效評價 評價指標包括術前和術后呼吸困難評分、生活質量評分及支氣管鏡檢查等。呼吸困難評分、生活質量評分采用在術前及術后第3天發放評分量表自填的方法進行評價。呼吸困難指數評分共分5級：0級，正常；1級，快步行走時氣促；2級，平常速度步行時氣促；3級，平常速度步行時因氣促停止；4級，輕微活動時出現氣促。生活質量評分采用卡氏評分（Karnofsky performance score）。術后即刻復查支氣管鏡，腔內惡性病變導致氣道狹窄經治療后再通的療效分為：①完全有效，腔內病灶完全清除，功能恢復正常；②部分有效，腔內仍有腫瘤殘留，但氣管鏡能順利通過；③無效，臨床上無主觀和客觀改善證據。完全和部分有效計為臨床有效［16］。

1.5 手術安全性評價 主要觀察術中出血情況，將出血分為3級：Ⅰ級，輕度出血，采用局部吸引，噴灑冰鹽水或腎上腺素即可止血；Ⅱ級，中度出血，出血量較大，需另外使用APC止血；Ⅲ級，重度出血，由于出血量大需使用其他搶救措施，如輸血、給予機械通氣、使用硬質氣管鏡、緊急開胸手術等或由于出血導致手術失敗。

1.6 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件，生活質量評分采用均數±標準差（±s）表示，術前、術后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者對手術耐受性良好，手術時間35～184（87±26）min，手術中無嚴重不良反應及術中死亡。部分患者術中出現氧飽和度下降，經停止操作，吸氧2～3 min后能緩解。未發現氣道壁穿孔、呼吸心搏驟停等嚴重并發癥。

患者術后即刻進行療效評價，呼吸困難評分術后較術前至少提高1級的有66例（62.8%），39例（37.2%）自覺呼吸困難無明顯改善。生活質量評分術前（60±8.7）分、術后（75±9.2）分，差異有統計學意義（P＜0.001）。術后復查支氣管鏡完全有效23例（21.9%）、部分有效69例（65.7%）、無效13例（12.4%）。總體臨床有效率87.6%。

手術中出血控制滿意，無重度出血發生，中度出血18例（17.1%）、輕度出血87例（82.9%）。全部手術均在支氣管軟鏡下完成，無需使用硬質氣管鏡。

3 討論

對于中晚期肺癌患者，當腫瘤導致中央氣道阻塞時，會引起咳嗽、咯血、呼吸困難甚至窒息等一系列癥狀，氣道阻塞繼發的阻塞性肺炎治療起來也非常困難，因此大氣道阻塞往往是肺癌患者病情轉危及生活質量下降的主要原因［2-3］。盡快清除氣管內腫瘤、解除氣道阻塞是緩解上述癥狀的關鍵，同時可為進一步的治療創造條件。目前已有多種氣管內介入技術用于治療中央氣道阻塞［4-5］。APC和氣管內冷凍消融由于可在支氣管軟鏡下操作，目前應用比較廣泛，已有較多治療報道［6-9］，但也有其不足。對于冷凍治療，由于冷凍后腫瘤組織并不立刻壞死脫落，需要二期手術清除壞死組織，導致冷凍治療后患者并不能立即緩解癥狀；另一方面目前采用的二氧化碳冷凍探頭為鈍性探頭，不能插入腫瘤內部，導致冷凍范圍表淺，對于較大瘤體，雖經反復冷凍但仍難以使全部腔內瘤體壞死，影響手術療效。氬等離子凝固是一種熱療，腫瘤組織經APC后肉眼下為焦茄形成。手術療效容易觀察，同時具有良好的止血效果。但焦茄形成后繼續電凝，熱量無法透過焦茄對深部腫瘤形成殺傷，因此Reichle等［10］報道使用APC治療氣道阻塞的有效率僅為67%左右。APC后焦茄的清除方法傳統上是使用活檢鉗，但活檢鉗鉗夾的組織小，效率低，導致手術時間延長，同時鉗夾過深時也容易導致出血［11］。為實現一次性治療使氣道再通，也有國外學者使用硬質氣管鏡的末端，物理切除氣管內腫瘤［12-13］。但使用硬質氣管鏡對患者的麻醉及呼吸支持技術要求較高，手術費用高；同時，由于硬質鏡不能彎曲，操作不靈活，因此這一治療模式也存在不足。

Hetzel等［1］最早報道采用冷凍切除（cryorecanalization）的方法治療氣道梗阻60例，與支氣管鏡下凍融治療相比，凍切法可以將氣管內的腫瘤組織直接清除，不需進行二次手術清除壞死組織；此外，凍切法手術效率高，通過反復凍切，可一次手術將氣管內較大的腫瘤組織清除，實現氣道再通。此后這一方法在臨床廣泛應用，并進一步用于氣管內組織活檢［14-15］。但直接凍切的出血風險較大，在Hetzel等［1］報道的60例中有6例出現較大量出血，出血量在100～300 mL。Schumann等［16］用同樣方法治療225例，總有效率達91.1%，但13.8%的患者需要聯合使用硬質鏡氣管鏡用于止血等。因此，在支氣管軟鏡下直接使用凍切法清除氣管內腫瘤，雖然可即刻緩解氣道阻塞，但出血風險較大。

改良方案在行凍切治療前對瘤體進行預處理可以在一定程度上提高凍切治療的安全性。其理論依據：①凍切前對腔內腫瘤進行冷凍消融，經冷凍消融后一方面腫瘤細胞失活；另一方面可破壞局部血管，導致局部微血栓形成，為清除壞死組織時減少出血創造條件。②進行APC，這一過程可使冷凍后的壞死組織脫水干燥，易于剝離，同時APC具有良好的止血效果。腫瘤經預處理后再行凍切時，由于壞死組織已經APC脫水干燥，凍切時阻力小，效率高；同時，冷凍消融治療已破壞局部血管，因此出血的風險也大大減小。

本組患者經治療后近期療效滿意，完全有效及部分有效達到87.6%，術后患者的氣道阻塞即刻緩解，患者生活質量明顯提高，生活質量評分由術前（60±8.7）分提高到術后（75±9.2）分（P＜0.001）。這一方面是由于改善通氣后，患者的活動耐力提高；另一方面得益于手術后患者的咯血、肺部感染得到有效控制。在呼吸困難緩解上，66例（62.8%）術后呼吸困難評分提高1級以上，但部分患者無自覺呼吸困難好轉。這可能是部分患者術前氣道阻塞不嚴重且日常活動量小，呼吸困難不明顯，因此術后呼吸困難改善也不明顯。但對于中央氣道阻塞，即使阻塞不嚴重，患者尚無明顯呼吸困難時，也應積極進行介入治療。因為當大的氣管嚴重阻塞時，手術時間延長，患者術中容易出現缺氧，增加了手術的難度和危險性［14］。

本組患者術中無重度出血，中度出血也僅有18例，大多數為輕度出血僅需簡單處理即可止血。這一療法可完全在軟鏡下完成，不需使用硬質氣管鏡，操作比較簡便。與國外單純凍切治療相比，使用改良凍切法在凍切前對腔內腫瘤進行了冷凍消融及APC的預處理，明顯提高手術安全性，特別是減少了凍切時出血的風險。同時，目前國內大部分醫院不具備硬質氣管鏡，此術式可完全在普通軟鏡下完成，為這一介入技術的普及創造了條件。

本研究主要觀察改良凍切法的近期療效及其安全性。由于腫瘤本身的進展，術后若不進行有效的進一步治療，則手術療效很難維持，因此此治療主要用于短期緩解癥狀，為進一步放化療等后續治療提供必要的治療條件；同時，可改善患者癥狀，提高生活質量。本組患者中有13例手術效果不佳，主要是因為手術中發現氣道阻塞距離長，位置深，腫瘤比較彌漫，手術器械已無法達到氣管深部。因此，術前通過動態觀察CT變化準確評價阻塞的部位非常重要。

支氣管軟鏡下凍切前對瘤體進行預處理是一種新的治療模式，將現有的介入治療手段聯合應用，充分發揮各自優勢，總體療效滿意，手術安全性高。

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Improved cryorecanalization technique for immediate treatment of central airway tumor via flexible bronchoscope

LIYongqun，FENG Huasong，NIE Zhoushan，MENG Jiguang，DING Xinmin，HAN Zhihai
（Department of Respiratory，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

ObjectiveIn order to improve the safety of cryorecanalization technique via flexible bronchoscope，we modified the surgicalmode and observed the effects and safety.MethodsThe improved cryorecanalization is thatwe pretreated the tumor in central airway by cryoablation and argon plasma coagulation before cryorecanalization.There were 105 patients who suffered from central airway tumor were observed.The effects evaluation was performed immediately after the surgery. The score of dyspnea and Karnofsky were recorded and bronchoscopy was performed.The surgical safety assessmentwasmainly used for observing the bleeding risk in the surgery.ResultsDyspnea score improved by at least one class in 66（62.8%）patients and remained unchanged in 39（37.2%）patients.The Karnofsky score of preoperative was 60±8.7 and the postoperative was 75±9.2.The quantity of complete success patientswere 23（21.9%），the number of patientswith partial success were 69（65.7%），and invalid were 13（12.4%）.Severe bleeding did not occur.moderate bleeding occurred in 18（17.1%）patients and mild bleeding in 87（82.9%）patients.ConclusionThe improved cryorecanalizationg technique can immediately relieve central airway obstruction safely.

Tumor；Cryorecanalization；Argon plasma coagulation；Central airway obstruction

R734.1；R616.3

B

2095-3097（2014）03-0136-04

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.03.003

2014-03-14 本文編輯：張在文）

100048北京，海軍總醫院呼吸內科（李泳群，馮華松，聶舟山，孟激光，丁新民，韓志海）