經右外側小切口與正中切口矯治先天性心臟病室間隔缺損的比較

陳 鋒，白曉宏，牛子民

·臨床研究·

經右外側小切口與正中切口矯治先天性心臟病室間隔缺損的比較

陳 鋒，白曉宏，牛子民

目的探討經右外側小切口矯治先天性心臟病室間隔缺損的優勢。方法經右外側小切口(右外側小切口手術組)126例與正中切口(正中切口手術組)81例矯治先天性心臟病室間隔缺損，比較手術結果及主要并發癥發生率。結果2組患者的體外循環時間、心肌阻斷時間、術后機械通氣時間均無明顯差異，右外側小切口手術組及正中切口手術組各死亡1例。術后胸腔出血右外側小切口手術組為(127.0±89.9)(58～723)mL，少于正中切口手術組(341.6±98.3)(87～1 145)m L，差異有統計學意義(P＜0.01)。結論右外側小切口及正中切口矯治先天性心臟病同樣安全有效；與正中切口手術組相比創傷小、出血少、瘢痕隱蔽；不破壞胸廓的骨性連接，避免了手術后雞胸發生，美觀效果也好于正中切口手術組。

右外側小切口；室間隔缺損；體外循環

室間隔缺損是最常見的先天性心臟病，目前仍需在體外循環下開胸手術治療。傳統正中切口因其良好的顯露效果仍是主要的手術路徑，適合于幾乎所有先天性心臟病室間隔缺損治療。但正中切口損傷大、出血多、易發生胸骨后感染；尤其是破壞了胸廓的骨性支撐，兒童手術后雞胸發生率較高；而且切口易形成瘢痕嚴重影響美觀，甚至會對患者造成永久的精神創傷[1-2]。為克服正中切口的不足，我院在成功開展了體外循環下右外側小切口房間隔缺損修補術的基礎上，開展右外側小切口矯治室間隔缺損手術。自2008—2013年經外側小切口共完成室間隔缺損手術126例，為對其進行評估，與同期進行的正中切口矯治室間隔缺損手術81例進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008—2013年共完成右外側小切口室間隔缺損手術(右外側小切口手術組)126例，同期正中切口矯治室間隔缺損手術(正中切口手術組)81例，一般資料見表1。

表1 右外側小切口手術、正中切口手術矯治室間隔缺損患者一般資料

1.2 手術方法 2組患者的術前準備、麻醉、體外循環及室間隔缺損修補方法均相同。其中，右外側小切口手術組患者取左側臥位，左腋下按照體型適當墊高后右臂外展并固定于頭架。取右側腋后線與第3肋間的交點及腋前線與第6肋間的交點間做6～8 cm長的弧形切口，經胸大肌下緣于第4肋間進胸，注意保護胸長神經及乳內動脈。沿膈神經前2 cm縱行切開心包，上至主動脈心包反折，下至下腔靜脈心包反折。升主動脈及上、下腔靜脈插管，建立體外循環。右外側小切口手術室間隔缺損直接縫合41例，補片85例；正中切口手術室間隔缺損直接縫合24例，補片57例。2組手術均順利完成，右外側小切口手術組25例、正中切口手術組32例電擊后復跳，余均自動復跳；關胸前右外側小切口于右側胸腔及心包放置引流管，正中切口于縱隔和心包放置引流管，逐層關閉胸壁切口。

1.3 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期 右外側小切口手術組體外循環時間(76.3±28.4)min、主動脈阻斷時間(46.1±12.1) min、術后機械通氣時間(12.5±5.1)h，正中切口手術組體外循環時間(72.1±25.4)min、主動脈阻斷時間(40.1±11.3)min、術后機械通氣時間(14.5± 6.2)h，差異均無統計學意義(P＞0.05)。右外側小切口手術組患者術后胸腔出血(127.0±89.9)(57～723)mL，少于正中切口手術組(341.6±98.3)(87～1 145)mL，差異有統計學意義(P＜0.01)。右外側小切口手術組及正中切口手術組各死亡1例；右外側小切口手術組患者術后并發癥發生率3.97%(肺不張及肺部感染3例、殘余分流1例、二次開胸止血1例)，明顯低于正中切口手術組患者術后并發癥發生率7.41%(肺不張及肺部感染3例、殘余分流1例、二次開胸止血2例)，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后住院時間右外側小切口手術組(6.5±4.3)(4～16)d，明顯少于正中切口手術組(7.2±3.6)(5～53) d，差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.2 手術后遠期及美觀效果 2組患者經門診和電話隨訪，隨訪時間14.6(3～45)個月，隨訪率右外側小切口手術組91.2%、正中切口手術組87.5%(P＞0.05)。2組患者心功能均正常。正中切口手術組瘢痕明顯率90.1%，雞胸發生率9.8%；右外側小切口手術組瘢痕明顯率4.2%，無雞胸發生，因手術傷口隱蔽基本不影響美觀，美觀效果明顯好于正中切口手術組。

3 討論

室間隔缺損是常見先天性心臟病，常規治療為正中切口、鋸開胸骨、體外循環下室缺修補。隨著手術技術提高和手術器材的改進，眾多的微創技術得以開展，經右外側小切口就是其中一種被廣泛應用的手術入路。本研究也證實經右外側小切口矯治室間隔缺損不僅安全，而且傷口美觀。右外側小切口位于腋前線與腋后線之間(成年女性位于乳房溝處)，較為隱蔽。切口基本沿皮紋走行，不易形成瘢痕。沿前鋸肌間隙切開，經第3或4肋骨上緣切開進入胸腔，無肌肉、神經損傷，避免了正中切口手術的并發癥，術后出血少，輸血量明顯低于正中切口，術后住院時間縮短，對矯治小兒先天性心臟畸形安全有效[3]。本研究中右外側小切口手術組患者術后胸腔出血、并發癥均少于正中切口手術組(P＜0.05)。因可以避免切口對乳腺及胸肌的影響，切口隱蔽，無骨質破壞，不破壞胸廓完整性，幾乎不出現雞胸；無明顯瘢痕，傷口美觀效果好，對年輕女性效果尤其明顯。本組右外側小切口手術組無雞胸發生，而正中切口手術組雞胸發生率9.8%。

目前，國內外采用右外側小切口多用于簡單的心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損的治療，也有經右外側小切口行復雜性先天性心臟病如法洛三聯癥等心臟病的報道[4-6]。我院也曾開展過這類手術，但手術難度較高，僅適合于少數患者。由于近年來介入治療的開展，大多數房間隔缺損可以通過介入手術治療。而右外側小切口則適合于多數室間隔缺損患者，尤其小兒患者，對于可經右心房、三尖瓣顯露修補的室間隔缺損右外側小切口顯露效果較好。近年來，有研究表明，對于合并動脈導管未閉、左肺動脈狹窄、右室流出道狹窄等的心臟畸形，甚至對選擇性的學齡前兒童法洛四聯癥，均可行右外側小切口行矯治術[7]。對于年齡在5歲以內的患兒顯露效果右外側小切口與正中切口基本一致，但隨年齡增長、體質量逐漸增大，顯露效果逐漸差于正中切口；右腋下小切口在暴露心臟上，位置相對于正中切口深，尤其是年齡越大越明顯[8-9]。成人心臟顯露效果正中切口明顯好于右外側小切口，尤其是需要處理的心臟左側病變[10]。

經右外側小切口手術過程中主動脈插管是手術的難點之一，我們的經驗是縫合主動脈荷包時盡量靠上，插管位置較深需要借助止血鉗夾住插管進行插管操作。盡管這樣做可能增加了手術的難度，如果插管失敗，可以直接將荷包線打結，在其下方再做荷包縫合、插管。右外側小切口顯露右室流出道時有一定難度，尤其對于胸廓較寬的成人患者。經第4肋間切口進胸有利于全面顯露心臟及大血管。如經第3肋間進胸，則主動脈插管較容易，但阻斷下腔靜脈會稍顯困難。如術中發生出血難以控制可以由術者實施按壓，助手剪斷第4肋骨，或向前延長切口滿足傷口顯露。本組患者未發生此類情況。盡管右外側小切口手術操作較正中切口有一定難度，但關胸卻比正中切口方便、快捷[11]。只要選擇好病例，熟練掌握手術技巧均能保證手術安全。本組126例未發生因顯露及操作困難引起的并發癥。

總之，在2種切口的選擇上，右外側小切口具有切口美觀、創傷小、手術出血少等優點，對兒童及對美觀有要求的患者尤其女性患者盡可能采用右外側小切口；并且安全可行，在治療簡單性先天性心臟病上值得推廣[12]。對于有胸膜炎病史，X線片提示胸膜有粘連的患者，室間隔缺損合并重度肺動脈高壓、及合并其他畸形如動脈導管未閉、診斷欠明確，需要經右室流出道修補室間隔缺損的及成人胸廓較寬者，考慮手術困難，為手術安全應采用正中切口[13]。

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Comparison of the short rightm inithoracotomy with themedian sternotomy for correction of ventricular septal defect

CHEN Feng，BAIXiaohong，NIU Zimin
(Department of Cardiothoracic Surgery，Datong 3rd People′s Hospital Affliated to ShanxiMedical University，Datong Shanxi037008，China)

ObjectiveTo evaluate the advangtage of the right lateral small incision for correction of ventricular septal defect(VSD).MethodsOne hundred and twenty-six patientswith VSD received rightminithoracotomywere included in the case group，while 81 patientswith VSD received amedian sternotomy were included in the control group.ResultsNo significant differencewas found in themean time of cardiopulmonary bypass，arotic cross-clamping and average mechanical ventilation time between the groups.Themean postoperative bleeding volume of patientswith the right lateral thoracotomy was(127.0±89.9)(58—723)mL，and with themidline sternotomy was(341.6± 98.3)(87—1 145)mL(P＜0.01).ConclusionThe right lateral thoracotomy is a safe and effective alternative tomedian sternotomy for correction of VSD.Advantages of this approach include less injury，less bleeding，maintaining the continuity and the integrity of the bony thorax，and preventing postoperative pectus carinatum.The cosmetic result is also superior to that ofmedian sternotomy.

Right lateral small incision；Ventricular septal defect；Extracorporeal circulation

R654.2

B

2095-3097(2014)06-0337-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2014.06.05

2014-10-18 本文編輯:徐海琴)

037008山西大同，山西醫科大學附屬大同市第三人民醫院心胸外科(陳 鋒，白曉宏，牛子民)