Dynesys術(shù)后患者早期進(jìn)行橋式運(yùn)動的療效觀察

王崇偉，葉超群，劉秀梅，張志成

腰椎退行性疾病是骨科常見病，在過去，脊柱融合術(shù)一直被認(rèn)為是治療腰椎退行性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其面臨脊柱節(jié)段運(yùn)動功能的喪失和鄰近節(jié)段退變的加劇等。Dynesys系統(tǒng)(dynamic neutralization sustem)通過動態(tài)保留一定的椎體間活動度來改善固定節(jié)段的應(yīng)力傳導(dǎo)并重建旋轉(zhuǎn)中心，減輕鄰近節(jié)段的運(yùn)動代償，達(dá)到延遲或避免鄰近節(jié)段早期退變的目的［1］。近幾年提出的以訓(xùn)練軀干深層肌肉運(yùn)動控制為基礎(chǔ)的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練(core stability training，CST)，對慢性持續(xù)性腰痛的緩解、日常生活活動能力恢復(fù)都有顯著療效［2］。橋式運(yùn)動作為軀干深層肌肉運(yùn)動控制的經(jīng)典動作被廣泛應(yīng)用于腰椎術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練中。Dynesys術(shù)后可能出現(xiàn)固定節(jié)段椎間隙高度減少。橋式運(yùn)動使腰椎產(chǎn)生后伸活動，可能加重椎間隙高度的減少，目前對Dynesys的研究多為外科臨床研究，對Dynesys術(shù)后康復(fù)的研究較少。本研究旨在通過椎間隙高度和腰椎功能兩個(gè)指標(biāo)觀察橋式運(yùn)動對Dynesys術(shù)后功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn):①明確診斷為腰椎退行性疾病并行腰椎后路減壓、腰4～5椎間盤摘除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者;②講普通話，意識清楚，能正常溝通并知情同意;③出院后愿意按時(shí)復(fù)查并接受本研究相關(guān)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有精神疾病，嚴(yán)重的身體殘疾;②生活無法自理者，患有嚴(yán)重心血管疾病;③患有骨質(zhì)疏松癥。納入2009年12月—2012年12月因腰椎退行性疾病行腰椎后路減壓、腰4～5椎間盤摘除、Dynesys系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)26例，其中男16例，女10例。臨床癥狀包括下腰痛、下肢放射痛以及間歇性跛行，所有患者均有腰痛或/和腿痛的癥狀，經(jīng)保守治療無效。

1.2 分組及研究方法 將入選病例中2009年12月—2010年12月就診的13例設(shè)為對照組，2011年1月—2012年12月就診的13例設(shè)為觀察組，兩組均于術(shù)后第2天進(jìn)行X線檢查和腰椎功能評定。對照組行術(shù)后常規(guī)檢查及康復(fù)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)后第7天開始進(jìn)行橋式運(yùn)動訓(xùn)練，具體方法為:患者取仰臥位，雙下肢屈髖屈膝，雙腳放于床面。雙上肢屈曲，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)支撐床面。腰部用力，將軀干抬離床面，保持10 s。2次/d，30個(gè)/次。訓(xùn)練持續(xù)6個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者復(fù)查，進(jìn)行X線檢查和腰椎功能評定。在術(shù)后6個(gè)月的X線片上測量椎間隙高度，并與術(shù)后第2天的椎間隙高度進(jìn)行比較。

本次試驗(yàn)采用盲法，影像學(xué)測量由放射科醫(yī)生進(jìn)行，腰椎功能評定由護(hù)士進(jìn)行，放射科醫(yī)生與護(hù)士均不參與試驗(yàn)的其他部分。將術(shù)后6個(gè)月的腰椎功能與術(shù)后第2天的腰椎功能進(jìn)行比較。對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組一般資料見表1。兩組患者在性別、年齡、職業(yè)、居住地等方面的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。參與本次試驗(yàn)的青年患者較多，從事體力勞動者較多，大部分患者患病前肢體功能較好，對術(shù)后肢體功能恢復(fù)要求較高，并且具備術(shù)后肢體功能恢復(fù)的生理?xiàng)l件。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 影像學(xué)評價(jià):椎間隙高度采用Mochida＇s方法［3］進(jìn)行測量，在X線腰椎側(cè)位像上進(jìn)行測量。連接腰4椎體前上緣與后下緣，連接腰4椎體前下緣與后上緣，兩線交點(diǎn)記為D1，同法測量腰5椎體，兩線交點(diǎn)記為D2。連接D1與D2作直線，直線在腰4椎體上下緣之間的距離記為A，直線在腰4椎體下緣與腰5椎體上緣之間的距離記為a，a與A的比值記為R，R值為椎間隙高度測量值。

1.3.2 腰椎功能評定:Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)從疼痛強(qiáng)度、個(gè)人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、睡眠、社會生活及旅行9個(gè)方面進(jìn)行打分，得分越高說明腰椎功能越差［4］。

表1 兩組行Dynesys術(shù)患者一般資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究使用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)評價(jià) 觀察組術(shù)后第2天R值為0.348±0.084，術(shù)后 6個(gè)月 R 值為 0．245±0．081，兩次R值之差為0．102±0．094;對照組術(shù)后第2天R 值為0．387±0．091，術(shù)后6個(gè)月 R 值為0．327±0．077，兩次 R 值之差為 0．062 ±0．039。兩組術(shù)后第2天與術(shù)后6個(gè)月R值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者術(shù)后第2天的R值比較無差異(P＞0.05);觀察組術(shù)后6個(gè)月的R值小于對照組，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組與對照組兩次R值之差的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 ODI統(tǒng)計(jì)結(jié)果 觀察組術(shù)后第2天ODI值為59．853±15．403，術(shù)后 6 個(gè)月 ODI值為 18．631 ±8.585，兩次 ODI值之差為 41．222 ±17．602;對照組術(shù)后第2天 ODI值為63．446±12．808，術(shù)后6個(gè)月ODI值為 22．222 ±7．027，兩次 ODI值之差為41.224±13．091。兩組術(shù)后6個(gè)月的ODI值均低于術(shù)后第2天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組術(shù)后第2天的ODI評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組術(shù)后6個(gè)月的ODI評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后第2天ODI差值低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 腰椎結(jié)構(gòu)與橋式運(yùn)動 周圍韌帶、椎間盤及小關(guān)節(jié)提供脊柱內(nèi)源性穩(wěn)定;脊柱周圍的肌肉給予外源性支持，以上任何結(jié)構(gòu)的破壞均有可能導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)［12］。Dynesys手術(shù)過程中需要剝離腰背部肌肉并且切除部分椎板，這導(dǎo)致該節(jié)段的肌肉失去骨性附著點(diǎn)，不利于肌肉的恢復(fù)，繼而產(chǎn)生失用性肌萎縮。手術(shù)治療從內(nèi)源性和外源性均會影響脊柱穩(wěn)定性，繼而影響功能。進(jìn)行橋式運(yùn)動時(shí)，腰部肌肉可以進(jìn)行相對柔和、并且有效的活動，從而打斷術(shù)后發(fā)生失用性肌萎縮的進(jìn)程，從外源性方面提高腰部穩(wěn)定性，改善患者術(shù)后的腰部功能。

3.2 椎間隙高度的變化 Dynesys是以椎弓根螺釘為基礎(chǔ)的包含彈性可屈伸裝置的動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)，由椎弓根螺釘、聚碳酸鹽氨基甲酸乙酯(PCU)間隔器和聚對苯二甲酸乙二酯(PET)繩索共同組成［5］。PCU提供支撐力以限制腰椎后伸，PET提供牽拉力以限制腰椎前屈。R值是a與A的比值，R值越小說明椎間隙高度越小。Ianuzzi等［6］對翻修術(shù)回收的Dynesys系統(tǒng)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有證據(jù)證明Dynesys系統(tǒng)存在體內(nèi)磨損、損壞、生物降解等問題。具體表現(xiàn)為:①PCU連接管存在持久形變;②存在PCU管與周圍結(jié)構(gòu)撞擊的證據(jù);③在PCU管周圍可以觀察到生物學(xué)降解微粒。Beastall等［7］經(jīng)過對 24例Dynesys手術(shù)患者的影像學(xué)資料的測量發(fā)現(xiàn)固定節(jié)段前段椎間隙高度平均減少0．7 mm，后側(cè)減少0．3 mm。以上證據(jù)均證明Dynesys系統(tǒng)存在使手術(shù)節(jié)段椎間隙高度減小的可能性。

本組研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后6個(gè)月相對術(shù)后第2天的椎間隙高度均明顯減小，即無論是否進(jìn)行橋式運(yùn)動，椎間隙高度都會減小。這個(gè)結(jié)果符合之前Beastall等研究的結(jié)果。兩組在術(shù)后2 d的椎間隙高度沒有顯著差異，但術(shù)后6個(gè)月，觀察組的椎間隙高度明顯低于對照組。這說明橋式運(yùn)動可能會加重椎間隙高度的減少。橋式運(yùn)動共有2個(gè)階段，階段一是雙側(cè)腳、雙側(cè)肘關(guān)節(jié)支撐將腰背部抬離床面;階段二是還原到仰臥位。進(jìn)行階段一時(shí)，腰椎后伸，腰4～5椎間盤后側(cè)變窄、前側(cè)變寬。進(jìn)行階段二時(shí)腰4～5椎間盤后側(cè)變寬、前側(cè)變窄。雖然Dynesys系統(tǒng)可以限制腰椎一部分的前屈后伸運(yùn)動，但Dynesys系統(tǒng)起限制作用的結(jié)構(gòu)主要在腰椎后柱。Dynesys手術(shù)不進(jìn)行融合，相鄰兩椎體之間存在殘余椎間盤組織，在此時(shí)進(jìn)行腰椎的前屈后伸活動，椎間盤殘余組織可能起到杠桿的作用，加重腰4～5椎間盤前緣與后緣高度的變化。髓核摘除術(shù)本身就可能導(dǎo)致椎間隙高度減小，加之進(jìn)行橋式訓(xùn)練增加了腰椎前屈后伸的活動，故出現(xiàn)對照組與觀察組椎間隙高度均減小，而觀察組比對照組椎間隙高度減小更多。

3.3 腰椎功能的變化 椎間隙高度變化是客觀事實(shí)，但觀察組與對照組的患者未訴明顯不適或日常活動受限。通過對兩組患者進(jìn)行ODI評定，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 d兩組患者的ODI值沒有顯著性差異，兩組患者術(shù)后6個(gè)月的ODI值較術(shù)后2 d有明顯降低，說明6個(gè)月后兩組患者的腰椎功能均有明顯改善。術(shù)后6個(gè)月觀察組與對照組在ODI得分上沒有顯著性差異，說明兩組之間腰椎功能沒有明顯差異。觀察組患者雖然進(jìn)行了橋式運(yùn)動，發(fā)生椎間隙高度變化較大，但其功能的恢復(fù)并未受到影響，故橋式運(yùn)動不會限制Dynesys手術(shù)患者的腰椎功能恢復(fù)。但是，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，也未發(fā)現(xiàn)觀察組的腰椎功能優(yōu)于對照組，故Dynesys系統(tǒng)術(shù)后進(jìn)行橋式運(yùn)動訓(xùn)練不會明顯改善功能。以往研究發(fā)現(xiàn)［10-11］，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可以提高腰椎的穩(wěn)定性，改善腰椎功能，提高生活質(zhì)量，本研究結(jié)果與之不符，但不足以證明橋式運(yùn)動不會改善Dynesys術(shù)后患者的功能，還需進(jìn)一步研究。

3.4 局限性 本次試驗(yàn)具有以下局限性。①樣本量較小。Dynesys可用于單節(jié)段和多節(jié)段的腰部手術(shù)，由于本次試驗(yàn)手術(shù)節(jié)段限制在腰4～5，出院患者存在失訪的情況，且本次試驗(yàn)的樣本量較少。若樣本量較多則數(shù)據(jù)更有科學(xué)性。②病例跟蹤時(shí)間較短。本次試驗(yàn)時(shí)間較短，患者僅進(jìn)行了術(shù)后6個(gè)月的評定，故本次試驗(yàn)缺乏對橋式運(yùn)動在Dynesys術(shù)后患者長期療效的觀察。

Dynesys術(shù)后患者進(jìn)行橋式運(yùn)動訓(xùn)練腰背肌會導(dǎo)致椎間隙高度明顯降低，但不會影響腰椎功能，其具體機(jī)制和橋式運(yùn)動在增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性中的作用還需長期研究。

［1］ 關(guān)凱，李放，孫天勝，等．Dynesys在腰椎退變性疾病治療中的應(yīng)用進(jìn)展［J］．中國脊柱脊髓雜志，2013，23(4):373-376．

［2］ O＇Sullivan P B，Phyty G D，Twomey L T，et al．Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis［J］．Spine，1997，22(24):2959-2967．

［3］ 林飛躍，李康華，雷光華，等．人工腰椎間盤置換后椎間隙高度變化［J］．福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，40(5):470-473．

［4］ Vianin M．Psychometric peoperties and clinical usefulness of the oswestry disability index［J］．J Chiropr Med，2008，7(4):161-163．

［5］ 陳喜君，范順武．動態(tài)中和固定系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病的研究進(jìn)展［J］．中國骨傷，2013，26(6):526-529．

［6］ Ianuzzi A，Kurtz SM，Kane W，et al．In vivo deformation，surface damage，and biostability of retrieved Dynesys systems［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2010，35(23):E1310-1316．

［7］ Beastall J，Karadimas E，Siddiqui M，et al．The Dynesys lumbar spinal stabilization system:a preliminary report on positional magnetic resonance imaging findings［J］．Spine，2007，32(6):685-690．

［8］ 李放，張志成，任大江．Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)在腰椎退變型疾病治療中的應(yīng)用［J］．脊柱外科雜志，2012，10(5):288-292．

［9］ 季冬東，程力，王以進(jìn)．動態(tài)棒系統(tǒng)固定腰椎后的實(shí)驗(yàn)性生物力學(xué)評價(jià)［J］．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2010，30(10):1457-1459．

［10］陳崇華．腰背肌鍛煉防治腰椎間盤突出癥作用的研究進(jìn)展［J］．頸腰痛雜志，2005，26(5):393-394．

［11］王雪強(qiáng)，戴敏輝，馮顏，等．核心穩(wěn)定性訓(xùn)練用于慢性腰椎間盤突出癥的療效觀察［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(8):756-759．

［12］鄭聯(lián)合，馬保安，王育才，等．老年人腰椎間盤突出癥術(shù)后的康復(fù)治療［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，18(11):662-669．

［13］耿笑微，孫垂國．腰椎固定融合術(shù)后居家康復(fù)運(yùn)動與術(shù)后癥狀改善的相關(guān)性研究［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(1):42-30．

［14］程亭秀．綜合康復(fù)治療出租車駕駛員腰椎間盤突出癥的臨床研究［J］．頸腰痛雜志，2013，34(6):477-479．

［15］樊友亮，丁亮華，方曉輝，等．Dynesys治療腰椎退變性疾病的早期臨床療效分析［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，11(26):977-979．