老年腰椎管狹窄癥患者術(shù)中硬膜囊撕裂位置的分析

任大江，張興勝，張志成，李 放

硬膜囊撕裂是脊柱手術(shù)中較為常見的并發(fā)癥，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)腰椎后路手術(shù)硬膜囊損傷發(fā)生率為2.30% ～9．37%［1-2］。硬膜囊撕裂后腦脊液漏是術(shù)后常見的并發(fā)癥，直接影響患者預(yù)后，嚴(yán)重者可引起脊髓感染、腦膜炎等而危及生命［3］。70歲以上的老年患者大多具有病程長(zhǎng)、病變因素復(fù)雜、術(shù)后機(jī)體恢復(fù)及代償能力差的特點(diǎn)，探討術(shù)中硬膜囊撕裂特點(diǎn)以期更好地預(yù)防術(shù)中硬膜囊撕裂對(duì)這一特殊人群具有重要意義。本文針對(duì)70歲以上腰椎管狹窄癥患者術(shù)中硬膜囊撕裂發(fā)生率及常見的撕裂位置進(jìn)行了總結(jié)與分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前診斷腰椎管狹窄癥;②年齡≥70歲;③手術(shù)方式為腰椎后路減壓，椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有腰椎手術(shù)史;②脊柱腫瘤或脊柱結(jié)核患者;③病例資料不完整;④單純腰椎間盤突出癥;⑤合并有先天性脊柱畸形;⑥既往行椎管內(nèi)注射治療。2012年1月—2014年1月我院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共151例，其中男89例，女62 例，年齡(78．12 ±10．22)歲。術(shù)前病程為3～52(16．7±3．3)年。手術(shù)節(jié)段包括:腰2～3節(jié)段8例，腰3～4節(jié)段48例，腰4～5節(jié)段147例，腰5～骶1節(jié)段96例。151例術(shù)中發(fā)生硬膜囊撕裂34例，發(fā)生率為22．5%(34/151)，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏23例，發(fā)生率為15．2%(23/151)。術(shù)前病程超過(guò)10年以上患者共計(jì)97例，其中出現(xiàn)硬膜囊撕裂26例，發(fā)生率為26．8%。

1.2 術(shù)中及術(shù)后處理 術(shù)中發(fā)現(xiàn)自硬膜囊有清亮液體流出后，調(diào)整手術(shù)床為頭低腳高位，找到破損處，對(duì)硬膜囊裂口＜2 mm者，將明膠海綿壓在裂口處，行生物蛋白膠粘合等處理;＞2 mm則使用6-0絲線間斷縫合破損硬膜(針距2 mm，邊距1．5 mm)。當(dāng)出現(xiàn)硬膜囊撕裂時(shí)，嚴(yán)禁用吸引器在破裂口附近進(jìn)行吸引，避免造成破口內(nèi)馬尾神經(jīng)斷裂。術(shù)畢進(jìn)行組織分層間斷嚴(yán)密縫合，關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后患者均取仰臥頭低腳高位，根據(jù)患者腦脊液漏程度給予靜脈補(bǔ)液，對(duì)每日腦脊液引流在1000 ml以上的患者可給予口服乙酰唑胺減少腦脊液的分泌，并及時(shí)更換負(fù)壓引流球?yàn)槠胀ㄒ鞔?，術(shù)后常規(guī)延遲拔管至一周;術(shù)后第3天開始夾閉引流管，每夾閉2 h放開4 h，術(shù)后第4天，每夾閉3 h放開9 h，第5～7天每夾閉1 h開放1 h，待引流量＜50 ml/d，如患者無(wú)特殊不適、切口部及引流管口無(wú)液體流出，可給予拔管;避免患者出現(xiàn)咳嗽、便秘等因素增加腹壓導(dǎo)致椎管內(nèi)壓力增大，嚴(yán)密觀察患者癥狀，預(yù)防低顱壓、腦疝、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥;使用廣譜抗生素，對(duì)有腦脊液漏的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間;及時(shí)更換敷料以保持切口干燥，防止出現(xiàn)感染。

2 結(jié)果

34例硬膜囊撕裂位置分布:17例位于硬膜囊后外側(cè)(50．0%)，9 例位于根袖(26．5%)，5 例位于硬膜囊外側(cè)(14．7%)，3 例位于硬膜囊腹側(cè)(8．8%)。硬膜囊撕裂位置與腰椎分布節(jié)段見表1。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的23例中有2例術(shù)中并未明確見到硬膜囊撕裂及腦脊液流出，但術(shù)后觀察引流液性質(zhì)確定為腦脊液漏。術(shù)中有明確硬膜囊撕裂的術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為61．8%(21/34)。所有腦脊液漏患者均在術(shù)后1周拔除引流管，切口愈合良好，無(wú)切口感染及滲液。

表1 34例行腰椎后路減壓、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)硬膜囊撕裂位置分布(例)

3 討論

硬膜囊撕裂是造成脊柱手術(shù)術(shù)后腦脊液漏的直接原因［4-5］。以往文獻(xiàn)中多探討脊柱后路手術(shù)中腦脊液漏的預(yù)防及處理，而針對(duì)腰椎后路手術(shù)中硬膜囊撕裂位置分布特點(diǎn)的研究尚未見報(bào)道。我們研究發(fā)現(xiàn)，在70歲以上腰椎管狹窄癥術(shù)中硬膜囊撕裂發(fā)生率為22．5%，這一比例高于文獻(xiàn)報(bào)道腰椎后路手術(shù)硬膜囊撕裂的發(fā)生率(2．30% ～ 9．37%)［1］。硬膜囊撕裂位置則最多見于硬膜囊后外側(cè)(50%)及根袖(26．5%)。腰椎后路減壓融合術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率與包括年齡、吸煙、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段等多種因素相關(guān)［6］。Khan 等［7］調(diào)查的大樣本量(3183例)腰椎退行性疾病患者行腰椎手術(shù)并發(fā)腦脊液漏病例中，其發(fā)生率為10．6%(338/3183)。本組病例中術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為15．2%，該比例高于文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率。

70歲以上的老齡患者術(shù)中硬膜囊撕裂發(fā)生率較高與其病程長(zhǎng)、病變復(fù)雜的特點(diǎn)有關(guān)。正常情況下腰段硬膜外腹側(cè)脂肪多呈帶狀或新月狀縱行節(jié)段性分布于椎體后方，背側(cè)脂肪呈梭形節(jié)段性分布于椎板之間，骶管內(nèi)硬膜外腹側(cè)脂肪較多，而背側(cè)脂肪較少或缺如［8］。Yoshihara 等［9］報(bào)道腰椎管狹窄癥患者術(shù)中發(fā)生硬膜囊撕裂風(fēng)險(xiǎn)要高于普通腰椎間盤突出癥。老年患者由于病程較長(zhǎng)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)聚、腰椎失穩(wěn)等因素導(dǎo)致椎管容積明顯減少，硬膜囊背側(cè)脂肪消失，黃韌帶肥厚增生與硬膜囊背側(cè)粘連，故在術(shù)中咬除黃韌帶時(shí)更容易造成硬膜囊撕裂。其次，硬膜囊自上而下由腰曲向骶曲過(guò)渡時(shí)，向后下方走行，在顯露過(guò)程中及在椎板斜坡減壓時(shí)會(huì)增加損傷硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在操作者技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)不足的時(shí)候更容易發(fā)生。因此對(duì)于病史較長(zhǎng)，術(shù)前腰椎核磁橫掃顯示盤黃間隙明顯狹窄的患者，術(shù)中減壓時(shí)要注意輕柔分離硬膜囊外粘連組織，進(jìn)行椎管內(nèi)減壓時(shí)避免采用大塊撕脫黃韌帶的方法，應(yīng)采用神經(jīng)剝離子進(jìn)行邊探查邊減壓的方法避免造成硬膜囊撕裂，對(duì)與硬膜囊嚴(yán)重粘連的部分，可不予強(qiáng)行切除。

硬膜囊撕裂位置則最多見于硬膜囊后外側(cè)及根袖與其解剖學(xué)特點(diǎn)關(guān)系密切。膜椎韌帶(ATA)是連接硬膜囊及黃韌帶的重要結(jié)構(gòu)，同時(shí)可對(duì)位于骨性椎管中的神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行固定。Solaroglu等［10］報(bào)道了單獨(dú)位于腰5節(jié)段連接硬脊膜與椎管內(nèi)膜的ATA韌帶，他們同時(shí)發(fā)現(xiàn)ATA韌帶大多位于脊柱中線及旁中線兩側(cè)。史本超等［11］報(bào)道了連接硬脊膜與黃韌帶的ATA，其在腰5～骶1黃韌帶處最為常見(97%)，且較為粗大，與黃韌帶連接較為牢固。因此在術(shù)中咬除黃韌帶進(jìn)行椎管減壓時(shí)，容易牽拉和黃韌帶粘連的ATA韌帶造成硬膜囊后外側(cè)撕裂。術(shù)者要熟悉該區(qū)域的解剖特點(diǎn)并在術(shù)中進(jìn)行椎板減壓時(shí)，避免采用撕拽黃韌帶的方法。腰椎分叉神經(jīng)的存在是造成術(shù)中根袖部破裂發(fā)生率較高的原因之一。1939年Horwitz［12］首先報(bào)道分叉神經(jīng)。分叉神經(jīng)起源于相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根，通常發(fā)生于根水平，由腰1～骶1根均可發(fā)生。Kikuche等［13-14］報(bào)道分叉神經(jīng)分叉發(fā)生于椎間孔內(nèi)，我們發(fā)現(xiàn)這種變異亦可發(fā)生于椎管內(nèi)，只不過(guò)多數(shù)位于椎間孔內(nèi)。本組患者有2例存在神經(jīng)根變異，均為硬膜外神經(jīng)根吻合型，腰4及腰5神經(jīng)根未在相應(yīng)椎間孔出根，而與同側(cè)下位神經(jīng)根融合后在下位神經(jīng)根孔出根。在松解神經(jīng)根時(shí)發(fā)生根袖處硬膜囊撕裂。因此在術(shù)前制定手術(shù)方案時(shí)要仔細(xì)閱片，充分了解神經(jīng)組織、韌帶、骨性結(jié)構(gòu)之間的相互關(guān)系，同時(shí)因目前現(xiàn)有的影像學(xué)檢查(MRI或CT)無(wú)法區(qū)分神經(jīng)結(jié)構(gòu)與椎管內(nèi)外血管信號(hào)，要充分考慮到術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況并做好手術(shù)預(yù)案，術(shù)中對(duì)可疑為神經(jīng)組織的結(jié)構(gòu)要進(jìn)行反復(fù)確認(rèn)后再予以切斷。

本研究中有2例患者術(shù)中未見明確硬膜囊撕裂，但術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，考慮為術(shù)中硬膜囊隱性撕裂。撕裂位置可能位于硬膜囊腹側(cè)，撕裂口較小且位于術(shù)者不易觀察的位置，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，處理較為困難。因此無(wú)論術(shù)中有無(wú)明確硬膜囊撕裂，術(shù)畢嚴(yán)密縫合切口深淺部軟組織對(duì)避免出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏都非常重要。脊柱手術(shù)后腦脊液漏的直接原因是術(shù)中硬膜損傷，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)硬膜囊撕裂并在術(shù)中仔細(xì)縫合或修補(bǔ)破損的硬膜能獲得良好的效果［15］。術(shù)中硬膜囊撕裂＞2 mm，建議進(jìn)行縫合，＜2 mm裂口可不予縫合。術(shù)后采取俯臥位，切口部適當(dāng)加壓，術(shù)后延長(zhǎng)拔管時(shí)間至1周可以有效地避免早期拔管后出現(xiàn)引流口或切口腦脊液滲出而導(dǎo)致軟組織不愈合［16］。

綜上所述，大于70歲老年腰椎管狹窄癥患者腰椎手術(shù)中硬膜囊撕裂發(fā)生率較高。術(shù)中硬膜囊撕裂位置常見于硬膜囊后外側(cè)及根袖。熟練掌握脊柱解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)中精細(xì)操作及充分的術(shù)前評(píng)估對(duì)降低其發(fā)生率非常重要。

［1］ Waisman M，Schweppe Y．Postoperative cerebrospinal fluid leakage after lumbar spine operations．Conservative treatment［J］．Spine，1991，16(1):52-53．

［2］ Davis R A．A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs［J］．J Neurosurg，1994，80(3):415-421．

［3］ 王德利，阮狄克，邱迪，等．脊柱手術(shù)并發(fā)隱性腦脊液漏的診斷和治療［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2004，12(3，4):310-311．

［4］ 陳福林，陳高峰，叢遠(yuǎn)高，等．脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏治療分析［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(33):6096-6097．

［5］ Epstein N E．A review article on the diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid fistulas and dural tears occurring during spinal surgery［J］．Surg Neurol Int，2013，6(4):S301-317．

［6］ 孟陽(yáng)，沈彬，張琰，等．腰椎后路減壓融合術(shù)并發(fā)腦脊液漏的多因素分析［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23(4):330-334．

［7］ Khan M H，Rihn J，Steele G，et al．Postoperative management protocol for incidental dural tears during degenerative lumbar spine surgery:a review of 3，183 consecutive degenerative lumbar cases［J］．Spine，2006，31(22):2609-2613．

［8］ 張小玲，魚博浪，張明．正常成人腰骶段椎管內(nèi)脂肪的MRI研究［J］．西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，26(5):483-486．

［9］ Yoshihara H，Yoneoka D．Incidental dural tear in lumbar spinal decompression and discectomy:analysis of a nationwide database［J］．Arch Orthop Trauma Surg，2013，133(11):1501-1508．

［10］ Solaroglu I，Okutan O，Beskonakli E．The ATA and its surgical importance:a newly described ligament lying between the dural sac and the ligamentum flavum at the L5 level［J］．Spine，2011，36(16):1268-1272．

［11］史本超，李宏亮，丁自海，等．腰骶部硬膜背部膜椎韌帶的觀測(cè)及其臨床意義［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011，21(12):1006-1010．

［12］ Horwitz M．The anatomy of(A)the lumbosacral nerve plexus-its relation to variations of vertebral segmentation，and(B)，the posterior sacral nerve plexus［J］．The Anatomical Record，1939，74(1):91-107．

［13］ Kikuche S，Hasue M，Nishiyama K，et al．Anatomic features of the furcal nerve and its clinical significance［J］．Spine，1986，11(10):1002-1007．

［14］ Kikuche S，Hasue M，Nishiyama K，et al．Anatomic and clinical studies of radicular symptoms［J］．Spine，1984，9(1):23-30．

［15］于濱生，鄭召民，莊新明，等．脊柱手術(shù)后腦脊液漏的治療［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，19(2):113-116．

［16］程增銀，馬文海，崔建平，等．延長(zhǎng)引流時(shí)間并間斷夾閉引流管治療脊柱術(shù)后腦脊液漏的療效觀察［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20(12):985-987．