微創經椎間孔椎間融合內固定術治療極外側型腰椎間盤突出癥效果觀察

文天林，劉秀梅，張天陽，王 飛，杜 培

極外側型腰椎間盤突出癥是指椎間盤突出位于椎間孔或/和椎間孔外的比較少見的椎間盤突出類型，其導致中老年人出現較嚴重腰腿疼痛。傳統腰椎后路植骨融合內固定術(PLIF)摘除此類椎間盤突出時有一些技術難度，但經椎間孔入路腰椎融合術(TLIF)切除大部或全部關節突關節且能兼顧椎管內外，得到臨床醫師肯定。但傳統開放經椎間孔入路腰椎融合術(Open-TLIF)創傷大、出血多、手術時間長、術后恢復時間長。我科開展微創通道輔助下患側行經椎間孔入路腰椎融合術(Mini-TLIF)、對側經皮椎弓根螺釘置入治療極外側型腰椎間盤突出癥。本文比較我科分別采用Mini-TLIF和Open-TLIF治療腰椎間盤突出癥的療效，評估兩種手術方式的優缺點及臨床有效性。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準 納入標準:①腰痛伴單側下肢放射痛或單側下肢放射痛;②腰椎MRI顯示單節段腰椎間盤椎間孔內和/或椎間孔外突出;③腰或/和腿痛較劇烈，視覺分析量表(visual analog scale，VAS)評分4分以上，保守治療無效。排除標準:①兩節段以上椎間盤突出;②中央型腰椎管狹窄癥或側隱窩狹窄;③馬尾綜合征(cauda equina syndrome，CES);④伴有脊柱或椎間盤感染或腫瘤;⑤同一節段有手術史。

1.2 一般資料 收集我科2010年1月—2013年1月因極外側型腰椎間盤突出癥行手術治療的、單節段、隨訪資料較全面的符合納入標準的47例，術前給患者講解兩種術式的優缺點及手術費用，手術方式根據患者意愿選擇并分組。其中A組行Mini-TLIF術 20例，男 13例，女 7例，年齡 40～61(50．02 ±3．21)歲，病程3 ～80(34．50 ±2．33)個月。B組行Open-TLIF術27例，男16例，女11例，年齡43．0 ～60．5(51．03 ±2．32)歲，病程 2 ～82(33．8 ±2．65)個月。兩組年齡、性別、術前腰痛、腿痛VAS及Oswestry功能殘損量表(oswestry disability index，ODI)方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組極外側型腰椎間盤突出癥患者術前一般資料比較

1.3 手術方法 A組 Mini-TLIF術:在美敦力Quadrant微創通道系統下行經椎間孔入路椎間盤切除、植骨融合內固定術。患者取俯臥位，C臂透視確定手術節段并在患側棘突旁開2．5 cm處插入導針至目標關節突關節，縱切口，單節段切口長約2．5 cm，在導針引導下逐級置入擴張套筒，最后置入Quadrant通道擴張葉片，連接固定臂后適當撐開葉片并安裝縱向撐開葉片，適當清除術野未撐開的少量肌肉纖維，顯露目標關節突和椎板間隙，重新C臂透視定位后，用窄骨刀切除上下關節突、黃韌帶、椎板，顯露并切除突出的椎間盤、處理椎間隙并植入自體減壓骨粒和Cage或同種異體骨塊，直視下置入椎弓根螺釘，經皮置入對側相應節段的椎弓根螺釘。透視滿意后術側放置負壓引流，逐層縫合，術后第2天鼓勵患者練習行走。

B組Open-TLIF術:患者取俯臥位，以病變部位為中心做后正中縱切口，顯露雙側關節突關節并置入雙側椎弓根螺釘，透視螺釘位置良好后，行患側關節突關節切除，顯露突出的椎間盤、處理椎間隙并植入自體減壓骨粒和Cage或同種異體骨塊，透視滿意后放置負壓引流，逐層縫合，術后第4天鼓勵患者練習行走。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般情況:對兩組手術時間、出血量、住院時間、恢復日常生活時間、住院費用和并發癥發生率等一般情況進行比較。

1.4.2 癥狀及功能評估:采用VAS評估腰痛、腿痛的程度［1］，用 ODI評估功能情況［2-3］。

1.5 療效評價標準 優良:疼痛消失或偶爾有輕度的腰痛、腿痛、可以行走距離＞1 km或行走時間≥20 min，日常生活不受影響;可:持續存在輕度腰痛或腿痛或偶爾有中度的疼痛，行走距離＜1 km或行走時間≤20 min;差:術后疼痛略有減輕或無減輕，主要活動受限，或者因為腰腿疼痛導致日常運動受限，或不管最后功能如何，由于第1次術后效果欠佳而做翻修手術者均記錄為差［4］。

1.6 統計分析 應用SPSS 17．0統計軟件進行分析，統計數據以均數±標準差(±s)表示，正態分布資料采用t檢驗，偏態分布資料采用秩和檢驗，α=0．05為檢驗水準。

2 結果

2.1 一般情況 隨訪時間9．3～40．3個月，平均33．4個月。兩組相比，A組手術時間略長，住院費用略高，差異有統計學意義(P＜0.05);出血量少、住院時間和恢復日常生活時間短，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。兩組均未見較嚴重的并發癥，未發現術后脊柱不穩，未出現因為術中減壓不充分或其他原因而改為開放手術者，沒有因為椎間盤突出復發或醫源性不穩重新手術者。A組出現1例硬膜撕裂、1例淺表感染，無神經根損傷、切口愈合不良等并發癥。B組3例出現手術切口淺表感染，但經換藥后均愈合，2例出現腦脊液漏，無神經根損傷、切口愈合不良等并發癥。兩組間并發癥發生率方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 癥狀及功能評估 對比術前和末次隨訪時的腰、腿痛和神經功能恢復情況，兩組在手術前及末次隨訪時的療效方面差異有明顯的統計學意義(P＜0.05)。但兩組間手術前、末次隨訪時功能評分，腰、腿痛 VAS、ODI結果對比，差異無統計學意義(P＞0.05)。A組總優良率為95%(19/20)，可5%(1/20)，差0。B 組總優良率為92．6%(25/27)，可7．4%(2/27)，差0。兩組間末次隨訪時療效比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組極外側型腰椎間盤突出癥患者術后一般情況比較(±s)

表2 兩組極外側型腰椎間盤突出癥患者術后一般情況比較(±s)

注:A組行微創經椎間孔入路腰椎融合內固定術(Mini-TLIF)，B組行開放經椎間孔入路腰椎融合內固定術(Open-TLIF)

組別 例數 手術時間(m i n) 出血量(m l) 平均住院時間(d)恢復日常生活時間(d) 住院費用(萬元)A 組 2 0 1 4 3．3 4 ±2 1．0 2 9 8．0 0 ±1 6．4 4 5．3 2 ±1．0 3 2 5．3 2±4．6 8 8．1 9 ±0．6 4 B 組 2 7 1 2 8．5 2 ±1 8．5 6 2 3 3．0 0 ±2 3．6 5 7．4 9 ±1．6 2 3 9．7 5 ±7．5 8 6．6 3 ±1．0 9 0．0 1 4 0．0 0 0 0 0．0 0 0 0 0．0 0 0 0 0．0 0 0 0 2．5 5 8 2 1．8 8 3 5．2 4 8 7．5 0 8 5．7 0 4 P t

表3 兩組極外側型腰椎間盤突出癥手術前后腰痛和腿痛VAS及ODI評分比較(±s)

表3 兩組極外側型腰椎間盤突出癥手術前后腰痛和腿痛VAS及ODI評分比較(±s)

注:A組行微創經椎間孔入路腰椎融合內固定術(Mini-TLIF)，B組行開放經椎間孔入路腰椎融合內固定術(Open-TLIF);VAS為視覺分析量表;ODI為Oswestry功能殘損量表

?

3 典型病例

男，43歲，腰痛伴左下肢麻木1年，按摩后左下肢劇痛1周。入院時腰痛VAS為3分，左下肢VAS為8分，ODI為47分。術前腰椎MRI提示脊柱序列較好，腰5骶1椎間盤椎間孔內脫出。診斷:腰椎間盤突出癥(腰5骶1)。入院后行Mini-TLIF手術，左側關節突切除、髓核摘除、椎間植骨融合內固定，右側經皮植入椎弓根螺絲釘固定。末次隨訪時腰痛VAS0分，左腿VAS 0分，ODI 0分。見圖1。

4 討論

4.1 病理生理特點 極外側型腰椎間盤突出癥是一種比較少見的類型，由于突出的椎間盤在椎間孔內或椎間孔外的狹小空間對行走神經根造成較嚴重的壓迫，加之突出或脫出的髓核組織分泌炎性因子對行走神經根造成嚴重的化學刺激，出現嚴重的下肢放射痛和/或腰痛。其特點是發病較急，腿痛癥狀較重，容易漏診、誤診。另外因為病理解剖部位比較特殊，有時在腰椎核磁共振片上顯示欠清晰，醫生易因經驗不足只關注椎管內突出等原因而容易造成誤診或漏診。

4.2 Mini-TLIF術的優點 根據其病理因素，手術切除突出的椎間盤是消除腰腿疼痛的最直接方法。但傳統的PLIF手術不能切除椎間孔外的突出而只對椎管內的椎間盤突出癥有效。自1982年Harms［5］描述 TLIF 以來，這種 Open-TLIF 由于手術操作時切除了患側的關節突關節，切開了椎間孔，神經根及突出的椎間盤顯露非常清楚，故非常適用于極外側型腰椎間盤突出癥的手術治療，同時在術中不用牽拉硬膜囊和神經根，減少了神經損傷、硬膜撕裂以及其他并發癥發生的風險。由于不用全部切除術側椎板，完整保留對側椎板，從而可以用椎板作植骨床，增大植骨面積，同時對椎板盡可能少的切除，為保護硬膜囊和神經組織提供了最好的保護屏障。但術中仍然需要剝離雙側豎脊肌，損傷棘上韌帶和棘間韌帶的概率也大大增加，而如果開放手術破壞了脊柱后方穩定結構，術后腰椎不穩的發生率會明顯增高。生物力學研究發現通過微創技術盡可能少的移除脊柱的骨質及韌帶結構可以使脊柱的正常運動得以最大限度的保留，可以減少醫源性脊柱失穩或關節突、椎間盤的老化加速［6-7］。Mini-TLIF手術從Open-TLIF手術發展而來，術側通過微創工作通道完成減壓、椎間盤切除、植骨融合和固定術，切口不超過3 cm，從肌肉解剖間隙通過鈍性分離進入術區，對肌肉的破壞非常小。對側由于無需減壓而僅行經皮椎弓根螺釘內固定，螺釘從肌肉纖維間隙小切口進入，基本對肌肉無損傷。Hasegawa［8］通過生物力學研究認為更小的局部肌肉損傷可以更好的維持脊柱穩定性，而且微創手術能明顯減少術后并發癥［9］。

圖1 極外側型腰椎間盤突出癥患者術前、后影像學表現

近年來我科使用美敦力Quadrant微創通道進行腰椎Mini-TLIF手術，工作通道使用冷光源照明，視野清晰，不需廣泛剝離肌肉及軟組織，組織創傷小，手術過程立體感及整體感較強，不破壞脊柱的穩定性、出血少、恢復快［10］。隨著微創手術理念的深入，近年在類似的牽開裝置輔助下進行Mini-TLIF手術的醫生越來越多，手術適應證也越來越廣，腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥大部分都可以采用這種微創手術方法［11-14］。Rouben［13］對 169 例Mini-TLIF手術患者通過平均49個月的隨訪發現，Mini-TLIF技術可用于各種腰椎疾病，涉及1～2個節段的腰椎融合術其術后改善相似，尤其老年患者的長期療效也比較理想，患者的療效良好且沒有反復。住院時間平均15 h，返回工作崗位的中位時間為8周，ODI初次隨訪時改善36%，49個月時改善41%，86%的患者ODI及VAS改善達到20%，1年時的融合率達到96%。Wong［15］通過總結144例Mini-TLIF和54例開放TLIF術后4年的比較發現，Mini-TLIF技術在神經減壓、重建脊柱序列、恢復脊柱生理前凸方面都取得較好的效果，是一個安全、有效并且長期療效可靠的手術方式。Deer［16］認為微創手術可以最大程度減少對患者機體的損傷，促進患者術后的康復，同時可以為患者節約費用。雖然該術式可能花費更多的時間，但對肌肉的損傷小，術后恢復快，患者可以早期運動，住院時間短，術后腰痛比較少見，術后神經功能恢復及腰、腿痛緩解率均較滿意［17］。

在微創通道下切除患側關節突以擴大側隱窩和開放椎間孔，術野清晰，出血少，恢復快，術后沒有出現脊柱不穩。該術式創傷非常小，從而使脊柱的穩定性得到維持。從本文的統計結果看，腰痛和腿痛的VAS評分、ODI、腿麻和無力在術后的改善都很滿意，行走耐受性得到明顯改善，對肌肉組織保護比較好，術中出血少，術后恢復時間短，患者可早期下地運動并且住院時間較短。微創手術的出血量明顯少于開放手術，住院時間縮短2 d，而且恢復日常生活的時間縮短平均2周，這些對患者術后康復，尤其是減少老年人臥床并發癥方面的益處是不可低估的。雖然微創內固定螺釘較普通螺釘價格偏高，但從長遠看，Mini-TLIF手術的患者可能不需要或較少需要術后更長時間的治療，運動恢復和住院時間短，能盡早恢復正常生活或工作，發生并發癥的潛在風險降低，因此其總體花費可能并不比開放手術高。

4.3 Mini-TLIF手術的并發癥及局限性 本組研究中A組有1例硬膜撕裂，硬膜撕裂口較小，有少量腦脊液漏，用明膠海綿壓迫后順利完成手術，術后也沒有出現腦脊液漏。1例術后第3天發現切口有少量異常滲出，經紅外線激光照射和換藥后切口愈合良好。B組有2例出現神經根袖硬膜撕裂，明膠海綿和腦棉片壓迫后腦脊液漏停止，順利完成手術，嚴密縫合切口，術后未出現腦脊液漏。3例出現切口表淺感染，經紅外線激光照射及換藥后切口愈合。兩組在并發癥發生方面差異無統計學意義。雖然Mini-ILIF在治療退變性腰椎管狹窄癥時有一些患者出現術中并發癥如神經根袖撕裂，但在治療極外側型腰椎間盤突出癥時術中、術后并發癥發生率較低，提示本術式治療椎間盤突出癥時的安全性可能高于退變性腰椎管狹窄癥，這方面的經驗將另文討論。本研究局限性在于病例數較少，缺乏長期隨訪資料。以患者自選的分組方法往往取決于患者對手術的理解以及經濟條件的限制，難以做到隨機化分組。根據觀察，選擇Mini-TLIF手術的患者大多數為城市醫療保險覆蓋的患者，文化程度較高且易于溝通。作者體會本術式技術難度較高，雖然有局部冷光源照明，但視野小，立體感較差，手術技術要求高，開展該手術初期時手術時間明顯偏長，而且手術操作明顯較開放手術復雜，但隨著手術例數增多，技術逐漸熟練，手術時間逐漸接近Open-TLIF的操作時間，術中并發癥如神經根袖處硬膜撕裂的發生率明顯降低。從本研究看出，極外側型腰椎間盤突出癥可以通過Mini-TLIF手術得到充分減壓，對軟組織創傷小，術中出血少，減少了術后臥床時間和住院時間，術后恢復快，并發癥發生率低，其遠期療效和Open-TLIF手術相當，但該術式初期手術操作時間偏長、住院費用較高、手術醫生放射暴露時間較長。

［1］ McCarthy M Jr，Chang CH，Pickard A S，et al．Visual analog scales for assessing surgical pain［J］．J Am Coll-Surg，2005，201(2):245-252．

［2］ Fairbank JC，Couper J，Davies JB，et al．The Oswestry low back pain disability questionnaire［J］．Physiotherapy，1980，66(8):271-273．

［3］ Fairbank J C，Pynsent P B．The Oswestry Disability Index［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2000，25(22):2940-2952．

［4］ Kleeman T J，Hiscoe A C，Berg E E．Patient outcomes after minimally destabilizing lumbar stenosis decompression:the"Port-Hole"technique［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2000，25(7):865-870．

［5］ Harms J，Rolinger H．A one-stager procedure in operative treatment of spondylolistheses:dorsal traction-reposition and anterior fusion(author＇s transl)［J］．Z Orthop Ihre Grenzgeb，1982，120(3):343-347．

［6］ Bresnahan L，Ogden A T，Natarajan R N，et al．A biomechanical evaluation of graded posterior element removal for treatment of lumbar stenosis:comparison of a minimally invasive approach with two standard laminectomy techniques［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(1):17-23．

［7］ Johnsson K E，Willner S，Johnsson K．Postoperative instability after decompression for lumbar spinal stenosis［J］．Spine(Phila Pa 1976)，1986，11(2):107-110．

［8］ Hasegawa K，Kitahara K，Shimoda H，et al．Biomechanical evaluation of destabilization following minimally invasive decompression for lumbar spinal canal stenosis［J］．J Neurosurg Spine，2013，18(5):504-510．

［9］ Shih P，Wong A P，Smith T R，et al．Complications of open compared to minimally invasive lumbar spine decompression［J］．JClin Neurosci，2011，18(10):1360-1364．

［10］康輝，蔡賢華，徐峰，等．雙側肌間隙入路Quadrant系統下行腰椎翻修術［J］．中國脊柱脊髓雜志，2011，21(12):1001-1005．

［11］ Chen K S，Than K D，Lamarca F，et al．Minimally invasive unilateral approach for bilateral decompression of spinal stenosis and modified transforaminal lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis［J］．Neurosurg Focus，2013，35(2 Suppl):Video 4．

［12］ Perez Cruet M J，Hussain N S，White G Z，et al．Quality-of-Life Outcomes With Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Based on Long-Term Analysis of 304 Consecutive Patients［J］．Spine(Phila Pa 1976)，2014，39(3):E191-198．

［13］Rouben D，Casnellie M，Ferguson M．Long-term durability of minimal invasive posterior transforaminal lumbar interbody fusion:a clinical and radiographic follow-up［J］．J Spinal Disord Tech，2011，24(5):288-296．

［14］ Hasegawa K，Kitahara K，Shimoda H，et al．Biomechanical evaluation of destabilization following minimally invasive decompression for lumbar spinal canal stenosis［J］．J Neurosurg Spine，2013，18(5):504-510．

［15］ Wong A P，Smith Z A，Stadler J A 3rd，et al．Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(MI-TLIF):surgical technique，long-term 4-year prospective outcomes，and complications compared with an open TLIF cohort［J］．Neurosurg Clin N Am，2014，25(2):279-304．

［16］ Deer T．Minimally invasive lumbar decompression for the treatment of spinal stenosis of the lumbar spine［J］．Pain Manag，2012，2(5):457-465．

［17］ Yagi M，Okada E，Ninomiya K，et al．Postoperative outcome after modified unilateral-approach microendoscopic midline decompression for degenerative spinal stenosis［J］．J Neurosurg Spine，2009，10(4):293-299．