彩超引導下PTCD治療惡性梗阻性黃疸臨床應用與分析

張國輝，程 艷，李 娟，陳 玲，岳冬美，伍玉萍

（大理學院曲靖教學醫院，云南曲靖 655000）

彩超引導下PTCD治療惡性梗阻性黃疸臨床應用與分析

張國輝，程 艷，李 娟，陳 玲，岳冬美，伍玉萍

（大理學院曲靖教學醫院，云南曲靖 655000）

目的：探討彩超引導下經皮經肝穿刺膽管引流術治療惡性梗阻性黃疸的臨床意義。方法：分析經皮肝穿刺膽道引流術治療43∕51例惡性阻塞性黃疸患者的成功率與并發癥，其中膽管癌24例，胰頭癌22例，壺腹癌4例，手術后膽管狹窄1例。結果：47例穿刺成功（47∕51，92.15%），其中經肝左葉肝內膽管置管40例，經肝右葉肝內膽管置管4例，肝左葉及肝右葉肝內膽管均置管3例。4例穿刺失敗均為因肝內膽管內徑纖細無法成功置入引流管；穿刺術后隨訪1周～12個月，1例膽管感染，1例隨訪3月死亡，其余病例均引流通暢，無明顯并發癥。結論：彩色多普勒超聲引導下經皮肝穿刺膽道引流術治療惡性阻塞性黃疸操作簡便，安全、有效。

彩超；惡性梗阻性黃疸；經皮肝穿刺膽道引流術

經皮肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhep?tic cholangiography and drainage，PTCD）是一種微創的診療方法，在肝膽胰外科疾病的治療中使用日益普遍，尤其在惡性梗阻性黃疸姑息治療方面，通暢的引流能很快緩解惡性梗阻性黃疸患者肝內膽管的壓力，消退黃疸，改善肝功能和全身狀況，提高患者的生活質量，延長生存時間〔1〕。現將我院2010年3月至2013年8月應用PTCD治療惡性梗阻性黃疸51例患者臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者51例，男23例，女28例。年齡43～81歲，平均56歲。膽管癌24例，胰頭癌22例，壺腹癌4例，手術后膽管狹窄1例。臨床表現均有明顯黃疸及不同程度的消瘦、皮膚瘙癢，右上腹疼痛12例，腹脹15例，腹水2例。

1.2術前準備術前查血常規、出凝血時間及必檢4項。術前談話并簽署手術同意書；復習CT片、MRI或者超聲影像。

1.3手術方法患者取平臥位，超聲定位并做標記，常規消毒鋪巾，探頭上涂耦合劑，用一次性腔鏡套包裹探頭，裝上穿刺引導架，根據患者體型調節合適的頻率，保證圖像清晰，超聲再次確定目標膽管，局部2%利多卡因麻醉，小尖刀破皮約2～3 mm，在實時超聲引導下用一次性膽道引流管組（8F或10F帶線）經皮經肝穿刺，觀察針尖位置，針尖進入膽管時有突破感，拔出針芯，注射器抽吸膽汁約1～3 mL，留樣送檢細菌培養和藥敏試驗，然后用泥鰍導絲進入膽管內，超聲實時下觀察導絲進入的位置，最好能沿著膽總管方向前進，退出穿刺針芯，PTCD膽道引流管（豬尾管）沿導絲送入膽管內，拔出導絲，可見膽汁流出，固定引流管外接引流袋。如患者合并感染膽汁濃稠者可即時用生理鹽水沖洗后接引流袋。

術后觀察指標和療效評價。每天觀察膽汁流量及性狀保持引流管通暢，必要時沖洗和調整位置，注意腹部體征，觀察黃疸、惡心感及皮膚瘙癢等的消退情況，3 d后復查肝功。引流通暢者，一般每天可流出膽汁100～700 mL，術后72 h膽紅素水平可明顯下降。

2 結果

47例穿刺成功（47∕51，92.15%），其中經肝左葉肝內膽管置管40例，經肝右葉肝內膽管置管4例，肝左葉及肝右葉肝內膽管均置管3例。4例穿刺失敗均為因肝內膽管內徑纖細無法成功置入引流管；穿刺術后隨訪1周～12個月，1例膽管感染，1例隨訪3月死亡，其余病例均引流通暢，無明顯并發癥。

3 討論

易致梗阻性黃疸的惡性腫瘤如壺腹癌、膽管癌、胰頭癌等，這些腫瘤通常起病隱匿，首發癥狀常為黃疸及腹部不適，早期缺乏特異性癥狀，多數患者出現黃疸而就診，由于就診時已屬中晚期，且腫瘤部位解剖位置復雜，易于侵犯肝門區重要血管和肝實質，因此腫瘤切除率低，即使可行根治性手術，預后也較差，5年存活率4%左右〔1〕。惡性腫瘤所致的膽道梗阻未發生遠處轉移時可考慮手術，如果已發生轉移，PTCD只能是姑息性治療，改善生存質量，延長生存時間。

PTCD是一種針對梗阻性黃疸患者術前減黃和姑息性治療的有效方法。近年來，由于高分辨率超聲儀器的使用和導管技術的改進，使得PTCD術由原來多數在數字減影血管成像（DSA）下進行改為在超聲引導下進行，而且越來越受到臨床醫生的重視和認可。

由于超聲設備技術的發展，目前大多數彩色多普勒超聲診斷儀均能在術前結合CT常規平掃+增強，膽道胰膽管磁共振水成像（MRCP）成像就能對梗阻性黃疸作出明確診斷。彩超能準確查出肝內外膽管擴張的程度及分布范圍，并可觀察肝內膽管和伴行門靜脈的關系，以及穿刺部位的血管分布情況，準確選擇目標膽管。

超聲引導下PTCD術作為一種微創膽道減壓方法，其優勢有以下幾點：①在超聲實時動態引導下進行，穿刺準確性高，并發癥少，無X線輻射。②超聲能清晰顯示肝內膽管擴張程度及走行，為穿刺部位和路徑的選擇提供了可靠的技術保證。③彩色多普勒能區分擴張膽管與周圍重要血管，保證穿刺的安全性。Takada曾報道了1 012例阻黃患者行PTCD術的治療效果超聲引導組的并發癥只有0.75%，而且是術后引流管移位所引起的晚期并發癥〔2〕。目前認為目標肝內膽管內徑一般≥6 mm，且要有一定的長度，管徑越寬，穿刺成功率越高。一般優先選擇穿刺肝左葉肝內膽管，至于PTCD首選左肝內膽管還是右肝內膽管，目前尚無明確標準。有作者〔3〕認為左肝內膽管優于右肝內膽管，原因與其解剖密切相關，肝左葉比右葉薄而小，左葉肝內膽管幾乎與體表平行且干支臨近體表，而右葉肝內膽管幾乎與體表垂直。此外，肝左葉有鐮狀韌帶和左三角韌帶固定，穩定性好，受呼吸影響的程度小。因此筆者也認為肝左葉膽管穿刺的準確性和穩定性均優于右側。

關于穿刺技術方面，需注意以下幾點：①導絲應在超聲引導下置入，應向膽總管方向滑動，用泥鰍導絲優于彈簧導絲；②穿刺針進入膽管后膽汁抽吸不宜過多，以免膽管內壓降低影響引流管的置入；③目標膽管前方需有一定厚度的肝組織，以防止膽漏的發生，一般以3～5 cm為佳；一次穿刺不成功時，不能在同一點反復穿刺，以免損傷。④術中應清晰顯示穿刺針方向及針尖位置，不能清晰顯示時，不可盲目進針。⑤進針后抽不到膽汁者，應退針，可邊退邊抽，為了減少肝包膜的損傷，不宜退至肝包膜外，于肝內重新校正方向，再次推進〔4〕。⑥確切固定，以防引流管滑脫。

值得注意的是，超聲雖然可以清晰顯示膽管，使置管的成功率和安全性有很大的提高，但超聲對引流管在膽道內整體影像一般難以顯示，尤其是對導管頭的確切位置，因此超聲和X線兩種技術相結合，取長補短，是PTCD術成功的關鍵所在。超聲引導下PTCD與X線下PTCD有明顯的比較優勢。文獻報道X線下PTCD首次穿刺成功率50%～60%，術后并發癥7%～23%；超聲引導組的并發癥只有0.75%。在實際工作中，可根據實際情況選擇兩者聯合應用如二期經留置管可在X線下逆行造影，預防形成敗血癥。見表1。

表1 超聲和X線引導下的PTCD術比較

除此之外，近年來有作者〔5〕在三維超聲引導下PTCD更加直觀，避免了二維超聲的容積效應引起的誤差，可以不同角度對膽道結果進行觀察，減少了穿刺膽管的誤差，首次穿刺成功率及置管成功率進一步提高。文獻報道〔6〕PTCD聯合γ刀治療膽道惡性梗阻不能手術者能取長補短，起到標本兼治的作用，既能迅速退黃，又能有效控制腫瘤生長。

總之，PTCD是梗阻性黃疸治療早期階段的一種有效、簡便、安全、經濟、并發癥少的措施，尤其適用于老年、危重不能耐受手術者。合適的病例選擇、熟練的操作技術和術前觀察、術后護理是手術成功的關鍵因素，值得在基層醫院推廣應用。

〔1〕吳沛宏，黃金華，羅鵬飛，等.腫瘤介入診療〔M〕.3版.北京：北京科學出版社，2005：366.

〔2〕張煒煒，孔文濤，周鐵，等.超聲引導下PTCD治療梗阻性黃疸〔J〕.肝膽外科雜志，2005，4（14）：115-117.

〔3〕韓景智，李瑞亮，孫啟龍.彩超引導下行經皮肝穿刺膽管引流術的體會〔J〕.中國現代普通外科進展，2009，（12）8：717-720.

〔4〕楊生旭，林雪燕，王永忠，等.超聲引導下PTCD姑息治療惡性梗阻性黃疸〔J〕.中華全科醫學，2011，4（9）：542-634.

〔5〕彭莉晴，李明星，鄒慶偉.三維超聲引導下PTCD治療惡性阻塞性黃疸的臨床價值探討〔J〕.西南軍醫，2010，11（12）：1061-1063.

〔6〕胡李男.PTCD聯合γ刀治療膽道惡性梗阻的臨床應用研究〔D〕.昆明：昆明醫學院，2008.

（責任編輯 董 杰）

Clinical Application and Analysis of Ultrasound-Guided PTCD in the Treatment of Malignant Obstructive Jaundice

ZHANG Guohui，CHENG Yan，LI Juan，CHEN Ling，YUE Dongmei，WU Yuping
（Qujing Teaching Hospital of Dali University,Qujing,Yunnan 655000,China）

Objective:To explore the clinical significance of ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangiography and drainage（PTCD）in the treatment of malignant obstructive jaundice.Methods:The success rate and complications of 51 patients with obstructive jaundice（24 cases of cholangiocarcinoma,22 cases of pancreatic cancer,4 cases of ampullary carcinoma,1 case of postoperative biliary stricture）were examined.Results:Forty-seven cases were successfully operated（47∕51,success rate 92.15%）,40 cases of intrahepatic bile duct catheter were from left hepatic lobe,4 cases were from right lobe and 3 cases of intrahepatic bile duct catheter were in left or right hepatic lobe.There were 4 cases failed due to the small inner diameter of intrahepatic bile ducts.In followed up for 1 week to 12 months,1 case were biliary infection,1 case died in 3 month,the remaining cases were found unobstructed drainage and no obvious complications.Conclusion:Color Doppler ultrasound-guided PTCD was simple,safe and effective in the treatment of malignantobstructivejaundice.

ultrasound;CDFI;PTCD

R657.4+3

B

1672-2345（2014）02-0052-03

10.3969∕j.issn.1672-2345.2014.02.014

2013-12-02

張國輝，主治醫師，主要從事超聲診斷及介入超聲治療研究.