胸腺瘤合并重癥肌無力的圍手術期護理

呂雅春

(天津醫科大學總醫院 天津 300052)

胸腺瘤是最常見的縱隔腫瘤之一，約占前縱隔腫瘤的 50%，[1]縱隔腫瘤的 20%～30%。[2]研究表明，胸腺瘤與自身免疫性疾病密切相關，以合并重癥肌無力(Myasthenia Gravis，MG)最為常見(15%～60%)。[2]胸腺瘤合并 MG不僅是一種腫瘤性疾病，更涉及免疫系統失調，目前雖治療手段繁多，但均不能實現根治。多項臨床分析表明，胸腺切除術仍是目前公認的治療胸腺瘤合并 MG的主要手段，及早手術治療不僅可切除腫物，同時可緩解MG癥狀、減少MG危象的發生，[3]遠期療效確切。但術后 24～72,h由于自身抗體釋放，常導致MG危象的發生，并且其與MG癥狀術前控制情況密切相關。因此，圍手術期護理成為影響胸腺瘤合并 MG手術成敗及遠期預后的關鍵因素。我科自2010年1月至2014年1月共為136例胸腺瘤合并 MG患者施行胸腺切除術，治療效果滿意。

1 臨床資料

本組共136例胸腺瘤合并MG患者，男56例，女80例，男女比例 1∶1.43；年齡范圍 18～62歲，平均年齡38.5歲；病史28天至6年，平均12.8月。所有患者 MG均符合典型 MG臨床表現、新斯的明試驗陽性、神經低頻重復電刺激檢查陽性。完善術前檢查后于全麻下行胸腔鏡或經正中開胸行胸腺瘤、胸腺切除術，術后病理證實符合胸腺瘤。術后出現MG危象18例，其中1例因合并嚴重肺感染伴重度免疫功能低下搶救無效死亡，其余病例經良好護理后治愈出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 呼吸道準備

患者術前均應戒煙2周以上，因為吸煙會增加氣管、支氣管分泌物，使支氣管纖毛活動減弱或喪失活力，妨礙纖毛的清潔功能，影響痰液排出。指導患者練習有效咳痰(深吸氣→屏氣→聲門突然開放→迅速收縮腹肌將痰咳出)及深呼吸(盡力吸氣→屏氣→縮唇→緩慢將氣呼出)，2～3次/天，并指導患者作擴胸運動練習，以增加肺活量，改善通氣和換氣功能，減少肺部并發癥的發生幾率。

2.1.2 心理護理

因 MG患者經常伴有不同程度的呼吸窘迫、吞咽困難等肌無力癥狀，因此常常造成焦慮、恐懼甚至輕生等嚴重心理疾患，且手術無論大小對于患者來說都是嚴重的心理應激，各種不良情緒均易誘發 MG危象，因此術前心理護理就顯得尤為重要。護理人員應從患者的家庭社會背景、文化修養等方面出發，主動與患者談心，認真傾聽患者訴求，鼓勵其正確面對疾病，并告知其手術的必要性和可行性、主刀醫生的水平、成功手術事例，建立誠信的醫患關系。另外，預先告知患者，由于術后可能較長時間需要氣管插管呼吸機輔助呼吸，只能通過寫字板、手勢等進行交流，讓患者有一定的思想準備，使其以較好的心理狀態接受手術、配合治療。

2.1.3 飲食護理

觀察患者營養狀況，糾正水、電解質失衡，避免誘發肌無力。指導患者食用半流質和易消化飲食，少食多餐。調整服藥時間，在餐前 1,h服用抗肌無力藥物，使吞咽肌及咀嚼肌不致無力。對吞咽困難不能進食者行鼻飼或靜脈營養支持。囑患者勿食用含糖量多的飲食，多食富含纖維素食物，以防便秘。

2.1.4 其他準備

①術前用藥，術前督促患者及時服藥，并根據肌無力改善程度調整抗膽堿酯酶藥及糖皮質激素劑量，力爭以最小藥量將肌無力癥狀控制到最輕微狀態，作為手術最佳時機。如控制欠佳者不宜倉促手術。②手術當天早上禁食不禁藥，術前 1,h繼續按當前應服量予抗膽堿酯酶藥及糖皮質激素，這樣有利于維持血藥濃度，不致改變太大，使患者能安全平穩度過麻醉誘導期。③血漿置換，MG患者血清中可見抗乙酰膽堿(ACh)受體抗體，從而導致有效ACh受體數目減少，血漿置換采用血漿分離技術將血漿從全血中分離出來，同時輸入正常血漿或等滲的膠體或晶體液，置換出患者異常的血漿，減少存在于血漿中的抗 ACh抗體，從而減少圍手術期肌無力危象的發生。如患者MG癥狀較重，抗膽堿能藥物及激素效果欠佳，可采用血漿置換作為術前準備的重要手段。④在床旁配備必要的搶救設備，如呼吸機、氣管切開包、氧氣及相應裝置、吸引器、心電監護儀等，以免延誤搶救。所有患者術前均應留置胃管，以便于術后及時給藥。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監測

予以心電監護，觀察呼吸、心率、心律、血壓、體溫、血氧飽和度；由于術后24～72,h是肌無力危象的高發期，故應特別注意呼吸頻率、幅度變化，注意有無口唇、指甲紫紺及四肢、眼瞼有無肌無力表現等。

2.2.2 肌無力危象的觀察與護理

肌無力危象主要表現為呼吸困難、煩躁不安、紫紺、氣管內分泌物增多而無力排出致嚴重低氧，重者引起急性呼吸衰竭。[4]肌無力危象作為術后最嚴重的并發癥，一旦發生應立即報告醫生，盡快進行氣管插管或氣管切開建立人工氣道，連接呼吸機輔助呼吸，檢測血氣電解質變化，同時做好氣道濕化，及時吸痰，保持呼吸道通暢，合理應用抗生素，預防感染。

2.2.3 呼吸道護理

全麻開胸手術由于氣管插管的刺激，呼吸道分泌物顯著增加，當患者出現肌無力危象時，由于呼吸機無力，呼吸道分泌物不能自行咳出，所以及時清除呼吸道分泌物、保證呼吸道通暢成為護理的關鍵。術后生命體征平穩后采取半臥位使膈肌下降，氣道開放利于排痰和胸腔內積液流出，同時起到減輕切口張力的作用，鼓勵并指導患者有效排痰；每 2,h為患者叩背1次，協助排痰，方法為由下至上，由外至內，避開傷口拍背，使肺內分泌物松動，利于痰液排出；遵醫囑使用抗生素、祛痰劑，每天給予 4～6次霧化吸入，藥物為生理鹽水6,mL＋沐舒坦15,mg＋地塞米松2,mg與生理鹽水 6,mL＋沐舒坦 15,mg交替進行。如患者行機械通氣輔助呼吸，亦應做到及時、有效的吸痰，吸痰動作做到穩、準、快、輕，吸痰前后給予純氧通氣60,s，吸痰時實行嚴格無菌操作。注意每次吸痰時間應小于 15,s，每次吸痰給予氣道濕化液 2～5,mL，稀釋痰液以利于痰液吸出。必要時可行氣管鏡吸痰，留取痰培養，以指導抗生素的進一步應用，及時控制感染。

2.2.4 管道護理

①氣管插管：術后早期或發生肌無力危象時，患者均帶有氣管插管進行機械通氣輔助呼吸，以確保患者的呼吸功能，保證有效通氣量。在機械通氣過程中，應保證氣管插管的牢固，經常檢查固定裝置，同時經氣管插管進行吸痰時，應嚴格遵守無菌操作，減少感染幾率。②縱隔引流管或胸腔引流管：術后患者通常取半臥位，定期為其擠壓引流管，保證引流通暢。注意觀察引流液顏色、量、性質并記錄。術后48,h若患者呼吸平穩，24,h引流量＜50,mL，結合胸片檢查予以拔除引流管。拔管后觀察患者有無胸悶、氣促、發紺及引流管周圍有無皮下氣腫、滲血、滲液等。

2.2.5 藥物應用

及時、準確地遵醫囑為患者應用抗膽堿酯酶藥及激素，注意劑量，因多數患者使用該藥的治療劑量與中毒劑量接近。如口服藥物效果欠佳，可行激素沖擊治療或丙種球蛋白沖擊治療，甚至必要時行血漿置換，以保證患者平穩度過圍手術期。在藥物應用過程中應做到嚴格“五查”(查肌力狀態的穩定性；查有無腸鳴音；查心率變化；查唾液和呼吸道分泌情況；查汗腺分泌情況)，以適時更改藥物劑量。

2.2.6 止痛

傷口疼痛是開胸手術不可避免的并發癥，影響患者休息，加重肌無力癥狀，因此止痛藥物的應用就顯得非常必要，但由于 MG發病機制復雜，多種藥物應用受到限制，因此必須選擇合理性藥物用于止痛。可應用適量非甾體類藥物以有效減輕疼痛和排痰作用，減少肺部并發癥。但禁用肌松藥和中樞抑制藥物，如嗎啡、巴比妥類、氯丙嗪等，以及神經肌肉阻滯劑，如氨基糖苷類抗生素、奎寧等，因為此類藥物均可引起肌無力危象，加重病情。

2.2.7 心理護理

術后由于氣管插管不適、切口疼痛、各種引流管及導聯線的牽拉，尤其是在清醒狀態下的吸痰刺激，往往表現出緊張、恐懼、煩躁不安，這些不良情緒可誘發肌無力危象的發生。護理人員應加強同患者的溝通，給予心理支持，同時鼓勵患者家屬共同參與，通過親切的眼神、溫和的言語、輕柔嫻熟的操作、耐心的解釋，緩解患者急躁不安的情緒。

2.3 出院指導

指導正確用藥，加強康復期鍛煉。囑患者服藥期間嚴格掌握用藥時間和劑量，了解藥物不良反應，一旦出現視覺改變、唾液分泌異常、乏力時遵醫囑調整藥物劑量并及時門診復查。

3 結 語

胸腺瘤合并 MG首選治療方式為胸腺切除術，但由于同時合并有 MG的原因，術后經常發生肌無力危象危及患者生命。因此，護理人員必須嚴格掌握圍手術期護理要點，密切觀察患者呼吸、肌力及情緒變化，及時對癥、對因處理，以保證手術效果，改善遠期預后。

［1］ Kondo K，Yoshizawa K，Tsuyuguchi M，et al. WHO histologic classification is a prognostic indicator in thymoma [J].Ann Thorac Surg，2004 Apr，77(4)：1183-1188.

［2］ Yu L，Zhang XJ，Ma S，et al. Different characteristics of thymomas with and without myasthenia gravis [J].Ann Surg Oncol，2012 Jan，19(1)：94-98.

［3］ Raica M，Cimpean AM，Ribatti D. Myasthenia gravis and the thymus gland：A historical review [J].Clin Exp Med，2008，8(2)：61-64.

［4］ 趙秋月. 重癥胸腺瘤患者的圍手術期護理[J]. 中華護理雜志，2003，38(7)：513-514.