ICU導管相關血流感染的預防及護理

趙慶禮

（天津市寶坻區人民醫院，天津301800）

ICU導管相關血流感染的預防及護理

趙慶禮

（天津市寶坻區人民醫院，天津301800）

ICU；血管內留置導管；導管相關性血流感染

隨著各種血管內留置導管廣泛應用，成為救治危重癥患者的必要手段之一。導管表面易形成纖維素膜，是細菌良好培養基，細菌可隨血流入血引發菌血癥，增加了導管相關性血流感染（CRBSI）的風險[1]。CRBSI的預防和護理涉及操作人員培訓，導管及置管部位選擇，皮膚準備，手衛生與無菌操作，導管留置時間、導管管理等諸多環節，已成為提高ICU護理質量和管理水平的重要課題[2]。現將該領域護理研究綜述如下。

1 ICU導管相關性血流感染流行病學

國外資料顯示，ICU-CRBSI在醫院感染所占比例10%～15%，病死率約為12%～25%，平均發病率為2.1～7.6例次/ 1 000導管日[3]。國內ICU-CRBSI發病率為2.3～5.2例次/1 000導管日，占所有感染的19%[4]。早期CRBSI預防護理工作主要集中在加強無菌觀念，熟練的操作技能，改進操作方法和插管的局部護理等方面。近年來新一代保護性導管的使用大大豐富了CRBSI預防的內涵。

2 ICU導管相關性血流感染發病的危險因素

2.1 患者因素CRBSI發病與患者年齡、免疫功能狀況以及基礎疾病密切相關。ICU住院患者多為老年、危重或腫瘤患者,合并多種基礎疾病，免疫力低下或由于藥物等因素造成免疫抑制、內環境及免疫功能紊亂或合并感染性疾患，大大增加了CRBSI發病風險[5]。

2.2 導管因素

2.2.1 導管種類與材質血管內留置導管分為單腔、雙腔、多腔、隧道式以及漂浮式肺動脈導管等多種。多腔導管擔負著多種用途，如注射藥物、有創監測，腸外營養等，附加連接裝置、接頭亦相應增加。接頭頻繁開啟增加了污染機會,從而易發生感染[6]。理想的導管材料應光滑柔韌，可抵抗細菌真菌和纖維蛋白黏附而減少感染及內膜損傷及血栓形成風險。Teflon、聚氨酯及硅膠材質導管質地柔軟、表面光滑、組織相容性好、對血管刺激小、抗病原菌附著的能力強且不易形成血栓。近年來具有預防細菌定植的抗生素導管越來越多的應用于臨床，但由此誘導抗生素耐藥菌株出現，細菌耐藥性升高的風險需予以警惕[7]。

2.2.2 導管留置部位和留置時間依穿刺部位CRBSI發生率為股靜脈＞頸內靜脈＞鎖骨下靜脈，股靜脈置管CRBSI的風險最高[8]。鎖骨下靜脈穿刺處皮膚菌落較少，皮膚油性及濕度低且容易固定，不易污染，CRBSI發生率最低。目前鎖骨下靜脈是靜脈留置導管的首選部位[9，10]。CRBSI的發生與導管留置時間相關,留置時間≤2周者CRBSI發生率為6.87%，＞2周為17.81%，導管留置時間越長感染機率越高[6，10]。

2.3 置管環境、置管操作與導管管理置管操作環境是否符合預防控制感染的管理要求以最大限度的避免環境污染尤為重要。操作者是否熟練地掌握置管技術,能否一次成功，導管管理是否規范，在使用導管進行診療操作、更換以及包扎導管時是否嚴格執行無菌技術等均會影響CRBSI的發生[11]。

3 ICU導管相關性血流感染預防和護理對策

3.1 導管選擇及置管部位、時間管理患者預期靜脈輸液治療時間較短且藥物的刺激性比較小，可以選用套管針。輸注刺激性強的藥物如化療藥物、靜脈高營養或預計靜脈輸液治療＞6d時需選擇周圍靜脈導管或中心靜脈導管[12]。導管直徑以盡可能減少導管對血管壁刺激為宜。導管材質應選擇組織相容性好且光滑，以減少對血管內壁的損傷及感染。置管部位需依據患者病情、舒適度、診療需要及安全性、無菌狀態的維持及特殊情況等合理選擇。鎖骨下靜脈置管具有易于固定清潔和護理，保留時間長，不影響輸液和中心靜脈壓監測等優點，為臨床首選。2周之內導管感染的風險相對較低，隨著導管留置時間的延長，護理操作增加，導管相關血行感染發生隨之增加的可能。當留置導管不再為醫療所必須、治療目的已達到、病情允許或穿刺點化膿提示感染時應立即將其拔除[6]。

3.2 規范置管操作及導管管理

3.2.1 加強對護理人員的規范化培訓通過多途徑、多種教育模式，對護理人員進行導管操作技術和相關并發癥防范教育，提高操作技能水平熟練程度和無菌操作的依從性，確保導管應用及管理的安全性。建立固定的、專業化的醫護隊伍，可顯著降低醫源性CRBSI的發生率[13]。

3.2.2 規范置管操作CRBSI的主要感染來源有4種：皮膚、置管操作、導管接頭、其他感染部位的血行性播散及靜脈輸液的污染，以前兩者最常見。在潔凈環境如治療室或相對固定的場所為患者置管可顯著降低導管感染發生率。置管、更換敷料前及導管診療操作前，嚴格執行手衛生程序，嚴格執行無菌技術操作。保持操作環境清潔減少人員走動、優化操作流程減少操作環節，縮短操作時間，是降低CRBSI發病率的重要手段[14]。

3.2.3 加強置管后導管維護和使用管理置管后首個24h局部換藥1次，以后每周換藥1～2次。加強導管接頭管理，導管接頭嚴格消毒，選取透氣性好的貼膜，減少輸液污染。輸液液體現用現配，輸入血液、營養液、高滲溶液或其他較粘稠的藥物時,安排在其他液體的中間，或用生理鹽水沖管,防止藥物殘留或堵管增加感染風險。輸液裝置及時更換,輸液結束時用肝素稀釋液正壓封管以減少纖維蛋白的沉積，減少細菌附著機會[15]。

仔細檢查穿刺點周圍皮膚，觀察有無局部感染或全身癥狀。置管部位出現觸痛、不明原因發熱或其他提示局部或血源感染臨床表現時,應徹底檢查。導管入口處紅腫、硬結、流膿面積在2 cm2以內等局部感染癥狀或不明原因發熱、血象升高時高度懷疑CRBSI，需立即做局部和導管內細菌培養并拔除導管，遵醫囑給予抗感染治療。無其他感染源存在時血培養特別是念珠菌或表皮葡萄球菌陽性,伴白細胞增多或嚴重白細胞減少、血小板下降提示CRBSI可能,應及時拔除導管,并將導管尖端作細菌培養和藥物敏感試驗并根據藥敏選用合適的抗生素治療[12]。

〔1〕王進，梁軍，肖永紅.2008年Mohnarin血流感染病原菌構成及耐藥性[J].中華醫院感染學雜志,2010,20（16）∶2399-2404.

〔2〕張紅革.中心靜脈導管感染的相關因素分析及護理對策[J].天津護理，2011,19（4）：243-244.

〔3〕Victor D，Rosenthal,Dennis G,et al.International Nosocomial Infection Control Consortium(INICC)report,data summary for 2003-2008,issued June 2009[J].Am JInfect Control,2010,38∶95-104.

〔4〕周晴,胡必杰,高曉東,等.2009-2010年上海市65所醫院ICU導管相關性感染目標性監測分析[J].中華醫院感染學雜志,2010,21（12）∶2408-2410.

〔5〕楊方英，謝淑萍，余元明，等.腫瘤內科患者中心靜脈置管相關感染情況調查分析[J].中華護理雜志，2009，44（10）：894-895.

〔6〕曾影紅.ICU中心靜脈置管時間與導管相關性感染的研究[J].護士進修雜志，2009，24（3）：202-203.

〔7〕Walz JM,Avelar RL,Longtine KJ,et al.Anti-infective external coating of central venous catheters∶a randomized,noninferiority trial comparing 5-fluorouracil with chlorhexidine/silver sulfadiazine in preventing catheter colonization[J].Crit Care Med,2010,38∶2095-2102.

〔8〕中華醫學會重癥分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南[J].中國實用外科雜志，2008,28（6）∶413-421.

〔9〕楊莉.導管相關性血流感染預防和護理措施[J].天津護理，2012,20（2）：122-123.

〔10〕鐘曉祝,楊艷,李春梅，等.中心靜脈置管相關感染前瞻性調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2009，19（20）：2715-2717.

〔11〕張莉華,李冬英,張華虹.ICU中心靜脈導管相關性感染危險因素分析及預防[J].實用臨床醫學,2010,11（2）∶104-105.

〔12〕O'Grady NP,Alexander M,Burns LA,et a1．Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.[J]Am JInfect Control，2011，39∶34.

〔13〕陳永強.導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略[J]．中華護理雜志，2009，44（10）：890-891.

〔14〕李美娟，屈艷紅.ICU中心靜脈導管相關性感染外在因素分析與護理[J].齊魯護理雜志,2011,17（25）∶76-78.

〔15〕耿晴晴.中心靜脈導管相關感染的危險因素及護理[J].醫藥前沿,2012,（24）∶363-364.

（2013-02-19收稿，2013-07-25修回）

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10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.053

1006-9143（2014）06-0557-02

趙慶禮（1977-），女，主管護師，護士長，本科