一例閉鎖綜合征合并呼吸衰竭患者的護理體會

王 穎 王冬梅 王 丹

（天津醫科大學總醫院，天津300052）

·個案護理·

一例閉鎖綜合征合并呼吸衰竭患者的護理體會

王 穎 王冬梅 王 丹

（天津醫科大學總醫院，天津300052）

閉鎖綜合征；呼吸衰竭；護理

閉鎖綜合征（locked in syndrome,LS）又稱去傳出狀態，主要見于基底動脈腦橋分支雙側閉塞。患者大腦半球和腦干被蓋部網狀激活系統無損害，意識清醒，對語言理解無障礙，出現雙側中樞性癱瘓，只能以眼球上下運動示意，眼球水平運動障礙，不能講話，雙側面癱，舌、咽及構音、吞咽運動均障礙，不能轉頸聳肩，四肢全癱[1]。本病致死、致殘率高，預后多不佳。我科收治1例閉鎖綜合征患者，年齡高，基礎病多，經過我們精心的護理，患者生命體征平穩，現將護理體會總結如下。

1 病例簡介

患者男，98歲，主因“咳痰、喘息1周”于2013年5月6日入院。既往陳舊性腦梗死、心功能不全史。入院后查胸部CT考慮肺感染、雙側肺氣腫、胸腔少量積液、心包少量積液、兩肺間質病變，予抗感染、化痰、解痙及改善循環治療。患者于5月12日突然出現呼吸困難，痰多，不能言語，肢體不能活動，血氧飽和度下降至70%,血壓最高210/110mmHg（1mmHg=0.133 kPa）,查血氣分析PH 7.39，PCO264mmHg，PO241mmHg，K+4.0mmol/L，Na+131mmol/L,HCO3-27.2mmol/L，BE(B)3.7mmol/L，隨即轉入老年ICU，轉入后查體T 35.6℃，P 71次/分,R 20次/分, BP 114／65mmHg，SpO288%，患者嗜睡，雙側瞳孔等大等圓，對光反射（+），雙眼上下視正常，水平眼球不能運動，雙側角膜反射消失，眼瞼可閉合，壓框反射（-），口唇不紺，頸軟，無抵抗，聽診兩肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音及痰鳴音。心音有力，心率71次／分，律齊。四肢刺激不動,肌力為0級。雙巴氏征（-），腱反射（-），病理反射（-）。給予無創呼吸機輔助呼吸，血氧仍不能維持，給予經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，轉入10天后患者行氣管切開術，積極控制感染、解痙、化痰、加強氣道管理、營養免疫支持，維持水、電解質及酸堿平衡治療后病情趨于穩定，于移動呼吸機支持下查腦CT提示橋腦及右側小腦梗死灶、雙側基底節區腔隙灶、腦萎縮較前加重。請神經內科會診后綜合診斷：急性腦干梗死、閉鎖綜合征，給予脫水降顱壓、抗血栓、營養神經及全身支持療法，同時配合按摩，取得了良好效果，延長了患者生命。

2 護理

2.1 病情觀察由于腦干缺血嚴重，可能導致不同程度的呼吸衰竭，持續監測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化。患者曾出現頻發室性早搏及陣發室速，因密切監護并及時報告醫生，給予利多卡因及胺碘酮治療后患者心律轉復，避免了惡性事件的發生，患者住院期間血壓不穩定最高210/113mmHg，及時給予硝苯地平5mg胃管注入降壓。患者高齡長期臥床，設專人護理，加床檔保護，床頭抬高15～30°，患者四肢及頭頸均為全癱，不能說話，面無表情，為了與昏迷及去大腦皮層狀態區別，經常通過對話呼喚和刺激判斷患者的意識程度，患者能意識到呼喚自己的名字，按指令完成睜眼、閉眼等動作，說明意識清楚[2]。定時查血常規、凝血功能及生化全項，期間患者出現細菌感染，白細胞升高，遵囑予抗感染治療。

2.2 心理護理患者發病后發現自己失語、癱瘓時，極其悲觀失望，常表現為抑郁和恐懼的負性心理狀態。護士耐心為患者講解相關疾病知識，鼓勵患者，與患者溝通時語速緩慢，吐字清楚，表情親切誠懇，使患者信任，適當延長家屬探視時間，指導家屬，一起參與心理護理。通過呼喚患者名字，并準備一些簡單的圖片字卡，通過詢問，讓患者用睜眼閉眼來表達肯定與否定，及時滿足患者需要。

2.3 預防感染的發生

2.3.1 保持呼吸道通暢由于LS患者病變位在腦干，四肢癱瘓在床，無咳嗽及咳痰反射，極易發生肺部感染，并且患者住院期間曾出現肺感染，因此為了預防再次發生感染，病室定時通風換氣，保持適宜的溫、濕度，嚴格控制探視人員或患上呼吸道感染的人接觸患者，定期應用空氣消毒機進行空氣消毒。定時翻身拍背，加強氣體交換，改善缺氧，促使痰液排出，確保呼吸道通暢。機械通氣期間做好呼吸機的監測及相關的報警處理，每周更換呼吸機管路，正確進行呼吸機、管路及相關附件的消毒。經過嚴格的護理，患者未再出現感染。

2.3.2 加強口腔護理患者因吞咽反射減弱或消失,口腔分泌物不能咽下,而在口腔中積聚,容易造成細菌生長,因此給予q2h口腔護理，及時徹底清除口咽部的分泌物。患者由于不能自主進食給予胃管鼻飼，減少了肺部感染的可能。

2.3.3 肺功能的鍛煉每日幫助患者活動上肢，協助患者做擴胸運動，使肺泡通氣量增加，減少氣道阻力。在治療過程中每日監測血氣分析，在保證氧分壓及血氧飽和度的情況下遵醫囑定時給予脫機，在脫機期間患者嗜睡，并且出現了呼吸急促的情況，監護示HR 110次/分，R 32次/分，SPO290%，急查血氣分析示PH 7.22,PO232 mmHg，PCO277 mmHg,HCO3-17.5 mmol/L,BE(B)-6.2mmol/L，故及時終止脫機，繼續機械通氣。

2.4 胃腸內營養的護理因患者不能進食，為保證足夠的熱

量、蛋白質、維生素和水的攝入以支持機體的消耗和生理需要，急性期給予腸內營養時應取頭高30～45°，使食管處于相對高位，30～60min方可躺下，可預防胃內重力性及容量性食物反流，腸內營養液溫度保持在38～40℃，采用電熱加溫器，速度40～60mL/h。注意操作衛生，每天更換容器和營養泵管。每次鼻飼前后用清水沖洗干凈胃管,有效地減少了患者嘔吐誤吸、腹脹及腹瀉的發生率，并定期檢測血糖，電解質，根據結果調整營養方案。

2.5 皮膚護理各項護理動作輕柔，避免肢體碰撞或損傷，定期為患者修剪指甲。q2h翻身，變換體位，保持肢體處于功能位，使患者臥位舒適。保持床單的干燥、清潔、無皺褶。每日用溫開水擦洗患者的身體，注意保暖，預防著涼，保持皮膚清潔，在腋窩、頸下、大腿內側、腘窩處涂皮膚保護膜，防止皮膚感染。為減輕皮膚受壓,骨隆處增強貼保護，骶尾部減壓貼保護,避免局部壓迫時間過長。

2.6 高熱的護理腦血管病變可以直接引起體溫調節中樞損傷導致體溫異常升高，高熱可使腦血流量、組織代謝增加，造成顱內壓升高，加重腦細胞損害。患者在轉入ICU后第3天出現高熱，體溫達39.3℃，期間曾使用冰袋物理降溫，但效果不佳，然后改用冰毯降溫,冰毯的水溫設定在16℃，預定體溫設定在37℃，約12 h后降至預定體溫。在使用冰毯期間保持毯面平整，毯面上鋪一層吸水性良好的中單，隨時觀察體溫探頭的位置，觀察患者皮膚情況，在患者的足底放置包有厚毛巾的暖水袋。每日定時用體溫計測量腋溫，與冰毯體溫探頭對比。

3 小結

閉鎖綜合征是腦梗塞中最嚴重的一種病癥，死亡率高,預后較差。此患者病情呈進展性，極易發生各種并發癥，通過密切觀察病情變化，心理護理，預防感染，胃腸內營養的護理，皮膚護理，高熱護理，減少了并發癥的發生，延長了患者生命。

〔1〕鐘廣紅.閉鎖綜合征的護理[J].護理實踐與研究，2012，9（19）∶86-87.

〔2〕楊雪蓮.1例閉鎖綜合征患者的護理[J].中國現代藥物應用,2012,06(22)∶102-104.

（2014-03-14收稿，2014-07-24修回）

R473.5

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.042

1006-9143（2014）06-0543-02

王穎（1985-），女，護師，本科