3例產后顱內靜脈竇血栓形成患者的觀察及護理

張曉穎

（天津市天津醫院，天津300211）

3例產后顱內靜脈竇血栓形成患者的觀察及護理

張曉穎

（天津市天津醫院，天津300211）

顱內靜脈竇血栓形成；接觸性溶栓；護理

顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）是由于腦靜脈回流堵塞或血流緩慢所引發的閉塞性腦血管病，為缺血性腦血管病的特殊類型，是產褥期婦女少見的危重并發癥，多發生在產后3周內，患病率為1/25000，致殘率和病死率較高[1]。我科于2012年11月至2013年6月共收治3例產后并發顱內靜脈竇血栓形成行接觸性溶栓治療的患者，術后無并發癥發生并好轉出院，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組3例患者，1例發生在順產后第7天，2例分別于剖宮產后第3、5天，年齡在22～28歲。臨床表現均為頭痛、惡心嘔吐，其中1例伴有意識障礙、四肢肌力Ⅳ級。查頭MRI均顯示：丘腦、小腦及額葉腦水腫，在急診詢問病史并查體后均以CVST收入院。

2 治療方法及轉歸

患者在局麻下經右股動脈行全腦血管造影術顯示：2例上矢狀竇靜脈血栓形成，1例上矢狀竇、直竇靜脈血栓形成。均局麻后穿刺左股靜脈，置入6F血管鞘，全身肝素化，將6F Guding首先置于右側乙狀竇、頸內靜脈交界處，0.035導絲支撐下，微導絲引導微導管置于上矢狀竇起始部，1例上矢狀竇、直竇CVST患者，另一微導管置于竇匯直竇端，右側股動脈造影后拔除導管鞘行血管縫合，無出血，足背動脈搏動良好。保留左股靜脈置管返回重癥室，給予生理鹽水100mL+尿激酶25萬U q6h經微導管輸液泵泵入、上矢狀竇、直竇CVST患者經雙微導管輸液泵泵入，生理鹽水250 mL+肝素鈉12 500 U q12 h經引導管輸液泵泵入，并予脫水降顱壓、神經營養、擴血管、補液及口服華法林鈉抗凝治療。術后患者頭痛癥狀逐漸緩解至消失、意識障礙患者意識逐漸轉清，可正確應答，四肢肌力恢復正常，均于術后7天停用尿激酶、肝素鈉導管泵入，繼續口服華法林鈉，并拔出股靜脈置管。復查頭MRV顯示：2例上矢狀竇CVST患者上矢狀竇靜脈基本通暢、1例上矢狀竇、直竇CVST患者皮層及深部引流靜脈可見顯影，提示側支循環已建立，均為溶栓有效。轉出重癥室繼續治療1周后，好轉出院。

3 護理

3.1 術前護理嚴密觀察病情變化，床頭抬高15～30°，持續吸氧及監測生命體征，密切觀察神志瞳孔及肢體活動情況。1例患者突發意識障礙、不能從囑、不能配合治療，入重癥室由專人監護，尿潴留給予留置導尿，并做好危重患者護理記錄。為防止腦水腫加重，遵醫囑給予甘露醇或甘油果糖脫水降顱壓治療。做好心理護理，清醒患者因頭痛而恐懼，遵醫囑給予止痛藥物，分散注意力，消除緊張情緒，取得患者配合。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理患者入重癥室由專人護理，絕對臥床休息，保留股靜脈置管側肢體伸直制動體位。右股動脈穿刺處壓迫帶壓迫6 h，右下肢制動12 h。給予低鹽、低脂、清淡、易消化飲食。意識障礙患者，為保證入量及營養均衡，給予保留胃管，腸內營養液500 mL/d胃管內16 h泵入、胃管內注入白開水150 mL/3 h；意識清醒后鼓勵患者經口進食。保留尿管q4h開放，觀察尿色及尿量，鼓勵患者多飲水。準確記錄24 h出入量，保持水電解質平衡。患者長期臥床，進食少，加強口腔護理，操作時動作要輕柔，清醒后給予爽口液漱口，禁用牙刷或用軟毛刷刷牙，避免觸碰牙齦引起出血。協助患者翻身，緩解因右側肢體制動造成的局部受壓。

3.2.2 股靜脈置管的護理患者因為接觸性溶栓治療需持續泵入溶栓藥物，故保留左股靜脈置管。置管期間，防止打折、受壓，左下肢伸直制動，并給予保護性約束（征得家屬同意，簽署患者安全告知書），約束帶松緊適宜，隨時觀察約束部位皮膚完好、無破損，嚴格交接班。股靜脈置管處傷口保持干燥、無污染，傷口處用透明敷料覆蓋，按照無菌操作原則每周換藥1次并更換連接引導管及微導管的抗菌接頭，透明敷料潮濕、破損或抗菌接頭損壞、疑有污染及時更換。防止導管堵塞，微導管在輸入尿激酶的間期，使用生理鹽水25mL/h輸注，保持管路暢通。

3.2.3 準確使用溶栓及抗凝藥物接觸性溶栓顯著提高了血栓內溶栓藥物濃度，經微導管持續緩慢泵入溶栓藥物，使藥物反復循環溶栓，增加靜脈竇再通率[2]。在進行接觸性溶栓治療中要使用溶栓及抗凝藥物。根據醫囑準確的配置尿激酶及肝素鈉，準確調節使用輸液泵輸注的速度，做到現用現配。經微導管生理鹽水100 mL+尿激酶25萬U q6h輸注、雙微導管的同時輸注，每次輸注為100mL/h輸液泵泵入；引導管生理鹽水250mL+肝素鈉12 500 U q12h持續灌注，輸注速度22mL/h。嚴格交接班，準確記錄輸注時間，隨時觀察輸注情況。

3.3 并發癥的預防及護理

3.3.1 出血的預防及護理因為大量使用抗凝及溶栓藥物，患者易發生凝血功能異常而引起出血。密切觀察神志、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，以便及時發現顱內出血的早期癥狀，及時聽取患者的主訴，出現頭痛或頭痛加重及其他不適，及時通知醫生給予復查頭部CT，以及時對癥處理，本組患者均未發生顱內出血；口腔護理時，注意觀察口腔黏膜、牙齦、鼻腔有無出血情況；注意觀察留置針穿刺處有無滲血情況；本組患者排尿、排便均正常，未發生出血；因均在產褥期，密切觀察惡露的情況，惡露顏色均為暗紅色、量不多。1例患者在術后第5天股靜脈置管處有少量滲血，給予及時更換透明敷料，彈力繃帶加壓包裹，未再發生滲血情況。

3.3.2 栓塞的預防及護理由于血液的高凝狀態和長期臥床、下肢制動，增加了顱內再栓塞和下肢靜脈血栓的危險性。監測凝血四項，及時查看化驗結果。根據檢測結果調整抗凝藥物的使用劑量，防止再栓塞。除監測凝血四項外，還要觀察雙下肢的皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況，向患者了解是否有疼痛、感覺異常及活動障礙等，本組患者均未主訴不適。

3.4 產褥期護理觀察子宮復舊和惡露情況，及時清洗，保持外陰清潔干燥，每日用0.5%碘棉球擦洗會陰2次，防止尿路感染；及時吸出乳汁，局部熱敷，遵醫囑口服溴隱亭回奶治療，防止乳腺管堵塞致乳腺炎引起發熱，本組患者乳房無紅腫、發熱及硬塊；1例順產患者，會陰部側切傷口愈合良好，未見紅腫、發熱，2例剖宮產術后患者，腹部傷口均Ⅰ期愈合，給予定期換藥，保持傷口敷料干燥清潔，傷口均愈合良好。

3.5 心理護理患者通過接觸性溶栓治療后，頭痛癥狀逐漸緩解、意識逐漸轉清，表現出對疾病的擔心和掛念剛出生的嬰兒。多與患者溝通，及時了解患者的心理變化，讓家屬把新生兒的近況及時轉告患者，并以治愈的病例鼓勵患者。經過溝通和介紹疾病相關知識，讓患者對自己的病情有所了解，積極配合治療。

4 出院指導

告知患者出院后定期復診，復查監測凝血四項，根據結果按照醫囑口服抗凝藥物，一般服用不少于1年，不可隨意增減藥物、漏服。養成良好生活習慣，禁煙酒，進食低鹽、低脂、清淡、易消化飲食。避免外傷和注意藥物的配伍禁忌。服藥期間注意皮膚黏膜、牙齦、鼻腔、臟器有無出血情況，以及有無血尿、黑便和月經量增多等現象，隨時就診。

[1]劉曉春，洪霄飛．產褥期顱內靜脈竇血栓形成的觀察及護理[J]．護理與康復，2007，6（5）：319-320.

[2]馮雷，馮光，賀道華，等．尿激酶聯合替羅非斑在顱內靜脈竇血栓形成介入性治療中的應用[J]．中華神經醫學雜志，2011,10（10）：1031-1033.

（2013-07-15收稿，2013-12-11修回）

R473.74

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.029

1006-9143（2014）06-0522-02

張曉穎（1981-），女，護師，本科