程序化鎮靜應用于ICU機械通氣患者的觀察及護理

李 新 張 嵐

（天津醫科大學總醫院，天津300052）

程序化鎮靜應用于ICU機械通氣患者的觀察及護理

李 新 張 嵐

（天津醫科大學總醫院，天津300052）

程序化鎮靜；機械通氣；護理

ICU鎮靜越來越受關注，但鎮痛鎮靜的現狀仍不樂觀。往往在鎮痛鎮中忽視了疼痛及疼痛評估，存在鎮靜治療過程中醫生顧慮多、鎮靜評估重視度不夠、頻次不確定、鎮靜觀念不夠、鎮靜適度者少等問題。如何使患者達到理想的鎮靜狀態，目前ICU尚無統一的方案。程序化鎮靜已成為近年來ICU研究的熱點。程序化鎮靜是以鎮痛為基礎，有鎮靜計劃的目標，并根據鎮靜深度評分調節鎮靜劑用量的系統鎮靜。可減少ICU患者的澹忘發生率，并能減少或消除患者對ICU治療期間痛苦的記憶，提高護理安全，同時體現對患者的人文關懷[1-3]。2013年6月我科開始對入住ICU的機械通氣患者實施程序化鎮靜，現將臨床觀察和護理體會總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料2013年6-12月我院ICU需要鎮靜治療的機械通氣患者30例,男18例，女12例，年齡32～75歲，平均（58.50±1.89）歲；平均插管時間（5.26±0.96）d，在ICU監護平均時間（7.25±1.25）d。本組患者均為外科手術后患者，手術創傷大，平均手術時間為（6.5±1.2）h。其中冠脈旁路移植術后患者10例，升主動脈+主動脈弓全弓置換+象鼻支架植入術后患者3例，二尖瓣+三尖瓣置換術后患者8例，胰十二指腸切除術后患者5例，全胃切除術后患者4例，此30例患者術后需長時間機械通氣的原因包括以下情況：血流動力學不穩定、呼吸功能不全、腹腔感染并發重癥膿毒癥。其中，血流動力學不穩定具體表現為：乳酸＞2.0 mmol/L、平均動脈壓＜65 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)、中心靜脈血氧飽和度＜70%、心房鈉尿肽＞5000 pg/mL、尿量＜0.5mL/Kg·hr；呼吸功能不全具體表現為：氧合指數＜240mmHg、呼吸頻率＞30次/分、潮氣量＜6～8mL/Kg、氣道分泌物偏多等；腹腔感染伴重癥膿毒癥患者具體表現為：腹腔引流液培養陽性結果回報伴隨體溫＞38.5℃、白細胞＞12 000mm3、降鈣素原＞0.5 ng/mL，同時伴有多臟器功能不全。

1.2 程序化鎮靜方法

1.2.1 藥物選擇鎮痛藥物首選芬太尼，劑量為0.5～1.0 ug/Kg·hr；鎮靜藥物首選右美托咪定，劑量為0.2～0.8 ug/kg·hr，若鎮靜效果不佳可加用丙泊酚和咪達唑侖聯合鎮靜。

1.2.2 觀察監護指標我們選用重癥監護疼痛觀察工具（critical care pain observation tool，CPOT）和RASS鎮靜評分（Richmond Agitation-Sedation Scale）。

1.2.3 鎮靜目標在鎮痛達標基礎上予患者鎮靜治療，使患者安靜合作，保證患者基本生命體征穩定，無循環波動，無躁動發生，同時評估本組患者CPOT評分均控制于0～4分范圍內，RASS評分均控制在-1～+1分，并根據“3C”原則［4］同時開展程序化鎮靜治療，包括患者安靜（calm）、舒適（com fortable）及合作（collaborative）。

1.2.4 操作步驟操作步驟包括：鎮痛計劃的實施、鎮靜計劃的實施、每日喚醒計劃的實施、譫妄評估和鎮痛鎮靜的撤離5個步驟。

1.3 實驗遠期評價——心理不良反應/痛苦記憶采用問卷調查的方式[6]，患者由ICU轉回普通病房后3～7天內，由ICU固定的護士進行調查。問卷調查期間，患者病情相對穩定，情緒平穩。安靜，愿意接受問卷調查，能獨立回答問題且回答基本切題。問卷調查的具體評估內容：患者是否存在疼痛、焦慮、失眠、不安全感、交流困難等不適；患者是否希望家屬陪護；患者對機械通氣、各種治療干預和侵入性操作（如深靜脈置管、留置胃管、靜脈注射）的記憶程度和痛苦程度。

1.4 結果入組患者均采用程序化鎮靜方法，根據患者的個體差異，對每一例患者制定個體化鎮靜措施，選擇不同藥物及用度計量。如本組10例患者平日酗酒，所需鎮靜藥物劑量偏大，（右美托咪定0.4～0.8μg/kg·h聯合丙泊酚50 mg/h或咪達唑侖5mg/h），且鎮靜過程中需不斷調整藥物劑量。公斤體重偏小者5例（＜50 kg）所需鎮靜藥物劑量偏少（右美托咪定0.2～0.4μg/kg·h）。4例高齡患者（＞70歲）所需藥物劑量相應減少。通過個體化程序化鎮靜治療，所有患者均達到目標鎮靜狀態（CPOT評分：0～4；RASS評分：-1～+1分），且轉入ICU后1周內隨訪，無一人保留對ICU治療期間的痛苦記憶。

2 程序化鎮靜的護理

2.1 鎮痛鎮靜護理評估我們應用CPOT評分，每2h對患者疼痛程度進行評估，并使用芬太尼靜脈持續泵入鎮痛治療，維持CPOT評分在0～4分，同時認為機械通氣患者RASS鎮靜評分-1～+1分是較理想的鎮靜狀態。鎮靜期間每隔2h對患者進行鎮靜評估，填寫鎮靜評估表，已調整鎮靜劑泵入量達到目標鎮靜水平，并嚴密做好交接班。

2.2 每日喚醒策略2006年國內鎮痛鎮靜指南推薦：對接受鎮靜治療的患者，應提倡實施每日喚醒制度（A級）。我科實行每天的9∶00-10∶00暫停鎮靜劑實施喚醒。在實施喚醒期間有專人護理，觀察患者的神志、感覺與運動功能、基本的生理防御反射、生命體征波動等情況。妥善固定氣管插管，嚴密觀察氣管插管的刻度，謹防意外拔管。待患者意識完全清醒，護理人員可通過面部表情、目光、寫字板、卡片、手勢、動作模仿、圖片示意等與患者進行溝通交流，評估患者的感受和病情，評估撤機拔管的可能。

2.2.1 宣教及心理護理ICU機械通氣患者普遍存在焦慮及恐懼的不良心理反應，因此在每日喚醒實施期間，要加強與患者的溝通和交流，告知其疾病相關知識，介紹各種治療儀器和藥物使用的目的、方法、意義和配合注意事項等：如使用呼吸機的必要性和重要性，告知語言交流障礙是暫時的，增強其戰勝疾病的信心；指導患者用寫字板、卡片、手勢進行交流，鼓勵其表達自身需要；值班護士盡量做到在患者視野范圍內活動，增加其安全感，從而消除患者對機械通氣治療時的恐懼心理，減少其對治療過程中痛苦的回憶。及時了解患者的心理狀態，耐心講解治療的重要性，用臨床上成功的病例，激勵患者戰勝疾病的信心，配合治療、護理措施的實施。本組30例患者治療中，明確表示對機械通氣恐懼、不耐受者共26例，我們通過上述方法對該類患者進行心理護理，其中有8例患者在不通過增加鎮痛鎮靜藥物負荷劑量的前提下達到了目標鎮靜，從而相對減少了鎮靜藥物的使用，并在成功脫離機械通氣后，均對之前有創性治療搶救操作表示理解并接受。本組30例患者接受程序化鎮靜，在成功脫離機械通氣后，僅4例發生譫妄，該4例患者均為機械通氣時間≥6天，較其他患者帶管時間長，使用鎮靜藥劑量多的患者，但經精神專科藥物治療及我們積極的心理護理，轉出ICU前其精神癥狀得到較大的緩解。轉出ICU后1周內隨訪所有入組患者，無一人保留對ICU治療期間的痛苦記憶。

2.2.2 運動鍛煉使用鎮靜劑后患者長時間處于被動體位，容易造成尺神經及腓總神經損傷。在每日喚醒期間，幫助患者變換體位，協助肢體保持功能位，行局部按摩，鼓勵其主動或被動肢體功能鍛煉，或行血液循環驅動器治療等。在長時間的鎮靜治療中，根據患者的意識、病情、肌力在嚴密監護下逐級進行4步運動鍛煉。第一步：每2 h協助患者翻身，改變體位，實施關節被動運動鍛煉，每次20min，每日3次；第二步：患者每日喚醒期間，如果意識清醒、合作，則進行主動關節運動鍛煉，并維持坐姿20 min，每日3次；第三步：當上肢肌力達3級以上時，進行主動關節運動鍛煉，若肌力允許，協助患者使用床上靠背坐于床沿；第四步：當下肢肌力達3級以上時，協助患者離床到床邊椅上進行主動關節運動鍛煉，甚至站立活動。若患者能夠進行主動關節運動鍛煉，則被動運動鍛煉可免除，運動鍛煉直至患者離開ICU。本組30例患者在成功脫離機械通氣并轉回普通病房后，進行1周內隨訪統計，其中18例患者下床活動自如，四肢活動無障礙；9例患者可經攙扶或輔助器械步行；3例患者不能自主下床活動，下肢肌力恢復差，但可保持床上坐位，該3例患者機械通氣時間均≥1周，較其他患者入住ICU時間長，病情重，轉出ICU后仍需較長時間的功能鍛煉恢復。

2.2.3 血流動力學與呼吸功能監測大劑量鎮痛鎮靜藥物的應用會導致呼吸抑制及血流動力學改變如血壓降低，中心靜脈壓降低等，所以在使用鎮痛鎮靜藥物時應密切監測患者循環功能及呼吸功能，特別注意機械通氣模式的管理，密切關注患者的自主呼吸情況，及時監測動脈血氣分析，適時合理的調整呼吸機參數，注意呼吸機報警，及時排除故障，保證患者安全。鎮靜患者的呼吸道纖毛運動消失肺內分泌物不能排除，增加了肺部感染的機會，因此應加強肺部的振動排痰，保持呼吸道通暢。本組患者中均接受動態血流動力學監測，無一例存在血壓、中心靜脈壓劇烈波動等情況出現；在本組患者的每日喚醒期間，我們觀察患者自主呼吸和排痰功能的恢復情況，鼓勵病人進行自主咳嗽、咳痰、促進痰液排出；對于鎮靜狀態的患者，每2 h翻身、肺部扣擊等胸部理療，使患者呼吸道分泌物松脫而有利于痰液排出，同時加強人工氣道濕化護理，采用間斷注入滅菌注射用水進行濕化，并且每4 h經人工氣道電動吸痰，情況變化隨時吸痰。經過嚴格的呼吸功能監測，本組30例患者在機械通氣治療中，無一例出現急性窒息、痰液堵塞氣道等不良事件發生，且患者因接受每日喚醒過程中自主咳嗽排痰鍛煉，于成功脫離機械通氣及人工氣道治療后，自主保護性嗆咳反射基本恢復，僅2例患者出現拔除氣管插管后飲水嗆咳現象，該2例患者均帶管時間＞7天，聲門閉合較差，轉出ICU后經積極的功能鍛煉后，均有所恢復。

3 小結

ICU機械通氣患者病程長，治療難度大，程序化鎮靜強調對患者鎮靜鎮痛治療的初始評估和鎮靜過程中的連續性目標鎮靜評估，充分體現了鎮靜用藥的個性化、個體化，可大大減少鎮靜劑的用量，避免了過度鎮靜及在一定程度上降低了不規范使用鎮靜藥所導致的譫妄發生率。每日喚醒可利用患者清醒的時間及對言語指令的反應為鎮靜質量提供重要信息，并根據患者個體需要的差異來調整藥物用量，從而利于患者較早的主動參與物理治療等[7]。通過臨床觀察ICU患者實施程序化鎮靜可以幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間的痛苦記憶，從而對身體和心理雙方面呵護患者，提高護理安全，同時體現了對患者的人文關懷。

〔1〕de WitM，Gennings C，Jenvey WI，et al．R andomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients［J］．Critical Care，2008，12(3)∶R70.

〔2〕Arias-R ivera S，Sánchez-Sánchez Mdel M，Santos-Díaz R，et al．Effect of a nursing-implemented sedation protocol on weaning outcome［J］．Crit Care Med，2008，36∶2054－2060.

〔3〕Yiliaz C，Kelebek Girgin N，Ozdemir N，et al．The effect of nursingimplemented sedation on the duration of mechanical ventilation in the ICU［J］．Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2010，16∶521-526.

〔4〕Vincent JL.Give your patient a fast hug（at least）once a day［J］.Crit Care Med，2005，33（6）：1225-1229.

〔5〕Martin J,Heymann A,Basell,K,et al.Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia,sedatioin and delirium in intensive care-short version[J].GMSGerman Medical Science,2010,8(2)∶2.

〔6〕黃英姿，楊毅.重癥監護病房患者不適體驗及影響因素的臨床調查研究[J].中華老年多器官疾病雜志，2009，8（3）：254-258.

〔7〕劉大為，邱海波.重癥醫學［M］.北京∶人民衛生出版社，2010∶344.

（2014-04-18收稿，2014-09-19修回）

R47

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.028

1006-9143（2014）06-0520-02

李新（1982-），女，護師，本科