骨髓內輸液在腹主動脈瘤破裂搶救中的應用體會

邊 穎

（天津市第一中心醫院，天津300192）

骨髓內輸液在腹主動脈瘤破裂搶救中的應用體會

邊 穎

（天津市第一中心醫院，天津300192）

骨穿刺術；骨髓腔內輸液；腹主動脈瘤；搶救

腹主動脈瘤破裂（RAAA）是指因各種原因造成的腹主動脈管壁局部薄弱張力減退后，伸延所產生的永久性異常擴張或膨出，突發破裂危險性非常大。典型的臨床表現為：突發性中腹部或腰背部疼痛、休克和腹部搏動性腫塊，即三聯癥。RAAA破裂出血首先局限在腹膜后，隨著出血增加再破入腹腔內，可出現低血容量性休克表現[1]。外周靜脈常收縮塌陷，穿刺困難，如不及時救治，行外科修復治療，將危及患者生命。傳統的中心靜脈建立有一定難度，靜脈切開又耗時長，不適宜緊急搶救。在這種情況下可以采用骨髓內輸液。骨髓內輸液是一種輸液方法，多用于迅速建立靜脈通路有困難的危重患者，但并不是首選或常用方法，在血管通路建立以后，應立即停用。2010年3月至2013年2月我科收治6例RAAA患者，其中4例患者在搶救時進行骨髓內輸液，取得滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

4例RAAA患者均為男性，年齡53～76歲。患者發病早期均出現腹痛、腰背痛，多偏左側，且為刀割樣劇痛，向腹股溝、大腿部放射，隨后伴低血壓和休克。其中1例患者既往有腹主動脈瘤病史。考慮RAAA。患者均經CT檢查：腹膜后血腫和動脈包含征明確診斷。入院時患者均外周靜脈收縮塌陷，連續3次靜脈穿刺不成功，90 s內不能建立靜脈通路后采用骨髓內輸液。本組4例患者均在1min內穿刺成功，建立急救用藥通路，進行液體復蘇快速輸液，所有用藥同靜脈通路，未發現局部軟組織缺血壞死現象發生。搶救成功后行急診手術，3例成功救治，術后1月內痊愈出院，1例術后出現DIC及多器官功能衰竭于手術當天搶救無效死亡。

2 輸液方法

2.1 骨髓內輸液部位本組4例患者根據不同年齡及皮下組織選用16～20號骨髓穿刺針。其中3例選擇髂前上棘穿刺，1例行脛骨粗隆內側下方各1～3 cm平坦處穿刺。

2.2 輸液方法首先常規消毒皮膚戴無菌手套，右手持穿刺針，左手固定穿刺處皮膚。髂前上棘進針方向與髂骨翼平行。脛骨穿刺與皮膚呈90°角進針。用掌心頂住穿刺針一邊進針一邊左右旋轉。當針穿過骨皮質時阻力突然消失產生“落空感”，停止進針。拔出針芯，接注射器抽出少量骨髓后，先注入生理鹽水檢查和疏通針頭，連接三通和輸液器進行輸注。骨髓內輸液操作簡單，可在30 s內完成，解剖標志易于識別，穿刺成功率高。護理人員只要熟練掌握可以進行操作。

3 應用體會

3.1 護理人員掌握先進急救知識和方法能有效提高搶救的成功率。一些危重癥患者因各種原因建立靜脈通路比較困難，而導致貽誤或喪失救治時機。建立替代輸液途徑至關重要，骨髓穿刺輸液就是其一，被國外急救組織廣泛采用。在骨髓腔中有很多非萎縮的靜脈網，休克或因創傷外周靜脈塌陷時，骨髓腔內靜脈網仍然能夠同體循環保持直接而完整的連接。在骨髓腔內由網狀的海綿靜脈竇狀隙組成能夠快速吸收灌注到其周圍的液體或藥物，經中央管和滋養靜脈與血液循環相通[2]。因此輸入骨髓腔內的藥液和液體可迅速、有效地進入血液循環。3.2精確地護理配合能提高搶救的準確性。護理人員在選擇骨髓內輸液時應明確骨穿刺點解剖標志。最常用的穿刺部位為脛骨近端，進針部位在脛骨粗隆1～3 cm。髂前上棘、脛骨遠端、股骨遠端和肱骨遠端也可作為輸液部位。胸骨穿刺有胸骨骨折的致命危險，應盡量不用。護理人員在穿刺操作時應準確判斷穿刺部位情況如有肢體骨折、穿刺部位感染（蜂窩組織炎、燒傷感染等）、成骨不全、菌血癥、骨質疏松以及骨質硬化癥等均為骨髓內輸液的禁忌證。因此護理配合對提高穿刺成功率起決定性作用。

3.3 精心地護理與病情觀察在搶救過程中起重要的作用。對于RAAA出現低血容量性休克患者經骨髓內快速輸液，根據病情調節輸液速度，滴速可達1 000 mL/h，使脈搏能觸及并脫離危險。靜脈內使用的藥物和血制品均可經骨髓內應用。在輸液和給藥前也可以從骨髓內獲得血液標本進行血常規、生化、血氣等指標分析及血培養、實驗室研究等，為病情觀察提供依據。

3.4 熟練掌握操作中注意事項是避免并發癥發生的關鍵。在進行骨髓內輸液操作時穿刺過淺或留置時間過長或給予高滲液體容易發生液體外滲，留置時間最多不能超過24 h。一旦發生即停止輸液，更換穿刺部位。在1～2 h內建立常規血管通路后，就停止骨髓內輸液，以免增加感染機會造成骨髓炎。

4 小結

RAAA是血管外科最為兇險的疾病之一，未經治療的腹主動脈瘤其結果大多是動脈瘤破裂。臨床表現為中腹部或腰背部疼痛、休克和腹部搏動性腫塊。如不及時救治行手術修復，常導致死亡。由于RAAA常伴有低血容量性休克，外周血管塌陷，穿刺困難。護士在短時間內無法進行靜脈穿刺和靜脈切開急救時，骨髓內輸液是建立急診通道的最佳方法之一，其操作簡單，并發癥少，是一種有效、安全、快速的搶救技術，降低急救死亡率，值得臨床推廣與應用。

〔1〕張春陽，郎曉謳，李智，等.13例腹主動脈瘤破裂的急救處理[J].中國急救醫學，2011,31（3）：280.

〔2〕蘇迅，王瑩，任興華.骨髓腔內輸液技術在戰創傷急救中應用的可行性[J].解放軍護理雜志，2009,26（6）∶35-36.

（2013-05-09收稿，2013-11-22修回）

R471

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.015

1006-9143（2014）06-0501-02

邊穎（1982-），女，護師，本科