ICU機械通氣患者鎮靜鎮痛治療的觀察及護理

李 紅

（天津市環湖醫院，天津300060）

ICU機械通氣患者鎮靜鎮痛治療的觀察及護理

李 紅

（天津市環湖醫院，天津300060）

通過對40例ICU機械通氣患者在治療原發病及對癥治療的基礎上，使用鎮靜鎮痛藥物治療，有效的降低和消除了患者疼痛和不適感，逐漸適應機械通氣治療，使其順利度過了呼吸功能衰竭階段，糾正了低氧血癥，改善了通氣功能。并在鎮靜鎮痛治療過程中對患者采取了嚴密觀察病情變化、加強呼吸道管理、循環系統的監測、每日喚醒、加強基礎護理、心理護理等護理措施，使機械通氣治療順利進行，而且未發生意外拔管等護理并發癥。

機械通氣；鎮靜鎮痛；觀察；護理

重癥監護室(intensivecaleunit，ICU)的危重患者進行機械通氣治療時，由于疾病本身,人工氣道建立以及精神因素等諸多方面作用，患者會出現煩躁不安，不同程度的意識障礙，對各種疼痛不能或無法準確表達，進一步使機體產生應激反應，致使病情加重，甚至危及生命[1]。臨床上通常對機械通氣患者采取鎮靜鎮痛治療，以降低氧耗和焦慮反應，改善通氣，逐漸適應機械通氣治療。因此，給予適當的鎮靜鎮痛治療就顯得十分必要。通過藥物療效來消除患者機械通氣過程中產生的疼痛和減輕由其引發的焦慮、躁動等癥狀，本文對40例行機械通氣呼吸機輔助呼吸患者應用咪達唑侖聯合芬太尼鎮痛鎮靜治療的觀察及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取我科ICU收治40例機械通氣患者，其中男25例，女15例，年齡21～64歲，平均年齡（56.7±6.9）歲，其中腦腫瘤切除術后12例，大面積腦梗死10例，蛛網膜下腔出血8例，腦出血破入腦室10例，均為肺感染引起的呼吸功能衰竭、低氧血癥，給予機械通氣治療。其中氣管插管患者28例，氣管切開12例，機械通氣時間均大于72 h。

1.2 用藥方法在治療原發病、對癥治療及機械通氣的同時，所有患者均按照病情需要給予小劑量咪達唑侖和芬太尼[2],首先靜脈注入負荷劑量咪達唑侖0.05 mg/kg+芬太尼2 ug/kg,再用微量泵靜脈持續泵入咪達唑侖0.05 mg(kg.m in)+芬太尼0.02 ug(kg.min)，根據患者對藥物的反應隨時調整輸入的藥物速度。

1.3 結果40例機械通氣患者在鎮靜鎮痛治療過程中有5例患者出現煩躁不安，2例出現低血壓，通過嚴密觀察病情變化，加強護理及時調整鎮靜藥物的劑量，患者Ramsay平穩均維持在2～5分，取得滿意的鎮靜效果。未發生護理并發癥及意外拔管，機械通氣治療效果滿意。

2 護理與觀察

2.1 嚴密觀察鎮靜水平及病情變化在鎮靜鎮痛過程中，每2 h進行鎮靜度評分1次，既保證患者安靜入睡，又容易被喚醒。有5例患者治療過程中出現煩躁、睡眠障礙、入睡困難，通過調整鎮靜藥物劑量后，使患者處于安靜狀態并能安靜入睡。

2.2 呼吸系統管理由于使用鎮靜藥物的患者通常氣管支氣管內纖毛運動功能喪失、肺自潔能力降低，從而增加了肺部感染和呼吸道阻塞的機會[3]。因此對進行機械通氣治療的患者，加強呼吸道管理、保持呼吸道通暢至關重要。吸痰前先給與霧化吸入及拍背、低頻震蕩排痰，使痰液松動易于吸出。嚴格執行手衛生規范，吸痰前后嚴格執行無菌操作，正確掌握吸痰技術，及時吸凈氣管及口腔內的痰液和分泌物，保持呼吸道通暢[4]。正確有效地氣道加溫濕化可以減少肺部并發癥的發生，對維護呼吸道的生理功能起到重要的作用。氣道濕化充分時，即使沒有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道纖毛運動活躍，從而保證有效的呼吸道分泌物引流[5]。

機械通氣患者由于人工氣道的建立，不能經口進食，口腔內自潔能力下降容易造成細菌定植。給予鎮靜鎮痛治療的患者主動咳嗽咳痰能力減弱，致病菌的移行易引起下呼吸道感染。加強口腔護理，氣管插管患者行口腔沖洗，使用沖洗式口護吸痰管，邊清潔口腔邊沖洗和吸引，有效地清潔口腔，降低口腔及肺部感染的幾率。

呼吸機管路每周更換，濕化器內滅菌注射用水每天更換，呼吸機管路的冷凝水應作為污水處理及時傾倒。理想的氣囊壓力應低于毛細血管滲透壓，既能達到有效封閉氣道又可防止氣囊對氣道黏膜的壓迫性損傷。為防止氣囊壓迫造成對氣道黏膜的損傷，確保人工氣道的功能，必須常規檢測氣囊壓力，最適的氣囊壓力為18.4～21.8mmHg。（1mmHg=0.133 KPa）

2.3 人工氣道的管理氣管切開的患者，保持氣切及傷口周圍皮膚的清潔干燥，氣切傷口處使用泡沫敷料，根據傷口滲液情況每日更換敷料。妥善固定氣管插管和氣管切開套管，避免牽拉刺激，每班測量氣管插管外漏長度，氣切盤帶的松緊度，注意呼吸機管路與患者人工氣道的密閉性，對躁動患者應加強巡視并在護理操作后檢查氣管導管有無移位或脫位，呼吸機管路有無漏氣，如發現及時糾正，確保機械通氣有效。5例患者因對氣管插管耐受性差，給予常規鎮靜鎮痛劑量后Ramsay鎮靜評分1級，患者躁動不安，出現人機對抗，通過調整給藥的劑量和速度，使患者安靜配合，機械通氣順利進行。

2.4 循環系統的監測長期應用或大劑量使用鎮靜鎮痛藥物時，會引起患者的外周血管阻力降低，心臟前負荷減少，交感神經活性和心肌收縮力下降，導致有效血容量降低。密切觀察患者的循環系統情況，血壓、心率維持在正常范圍方可給予鎮靜治療，必要時進行有創血壓監測。2例患者鎮靜期間出現心率增快、血壓下降早期休克表現，及時給予補充血容量同時小劑量去甲腎上腺素微泵持續泵入治療，維持患者的血液動力學處于穩定狀態。低血壓是鎮靜鎮痛治療中常見的副作用，藥物泵入的速度和劑量是引起低血壓的重要原因,部分患者低血壓可能導致病情惡化及并發癥出現。因此使用鎮靜藥物治療的患者生命體征要進行嚴密監護，觀察患者的意識、表情、瞳孔、對光反射及肢體活動情況，嚴密監測患者的BP、P、R、CVP、SPO2等各項指標，尤其是血壓的變化。2例患者在鎮靜鎮痛治療過程中突然出現血壓下降，及時通知醫生減慢給藥速度和加用小劑量多巴胺持續泵入，使患者的血液維持在正常范圍。

2.5 每日喚醒每日喚醒是指每日在一段時間暫停鎮靜鎮痛藥物，一般選在清晨進行，直至患者清醒能回答3-4個簡單問題或逐漸出現煩躁和不適，然后重新從初始負荷劑量的一半再次鎮靜鎮痛并逐漸達到所需要的鎮靜水平。對患者實施每日喚醒，可以減少鎮靜鎮痛藥物的用量及機械通氣的并發癥，利于神經系統的評估，判斷意識恢復水平，避免治療過程中由于其他原因引起意識障礙或昏迷未被及時發現，導致延誤病情。但在患者停藥期間，必須嚴密監測和護理，避免由于停藥引起應激和躁動，導致人機對抗并出現非計劃性拔管。通過每日喚醒的反應可以減少藥物的蓄積并判斷停止鎮靜鎮痛治療的時機。

2.6 加強基礎護理改善病室的環境，保持溫濕度適宜，降低各種儀器設備的報警等噪音及強光線等不良刺激。給予鎮靜治療的機械通氣患者長期臥床、活動能力下降，因此要防止壓瘡的發生。使患者保持舒適的臥位，每2 h翻身1次；使用防壓瘡氣墊床，減少局部組織受壓，保持床單干凈整潔；每日給予2次溫水擦浴，保持皮膚清潔；患者給予鎮靜后關節肌肉活動減少，下肢靜脈回流減慢，容易形成深靜脈血栓，因此每次翻身后將患者擺放良肢位，加強肢體功能的被動鍛煉。同時嚴密觀察雙下肢有無深靜脈血栓的癥狀和臨床表現，及時發現，及早治療。

2.7 心理護理對機械通氣的患者采用鎮靜鎮痛治療，使患者處于舒適和安全的鎮靜狀態，可以消除和減輕疼痛和不適感，減輕或消除恐懼、焦慮和煩躁。在每日喚醒期間，要關心患者，做好解釋工作包括氣管插管、呼吸機管路、深靜脈管路的重要性；用成功脫離呼吸機的病例為榜樣，幫助患者建立信心；對語言功能暫時喪失，無法溝通的患者，仔細觀察患者的眼神、表情、口型、手勢，并根據病人常見的急需表達的問題，做成各種小卡片或者提供紙筆讓患者寫下來，盡可能滿足患者的需求有針對性的進行心理護理，爭取早日脫機拔管。

3 小結

40例機械通氣患者采用鎮靜鎮痛治療后，通過嚴密觀察鎮靜水平及病情變化及時準確的調整用藥劑量和速度，按照Ramsay評分患者鎮靜均維持在2～5級，處于良好的鎮靜狀態，而且提高了患者對機械通氣、有創性診治的耐受性，減輕和消除了患者在機械通氣治療過程中的疼痛和不適感，使機械通氣能夠順利進行，糾正了低氧血癥，改善了通氣功能。同時通過加強對患者呼吸系統管理、人工氣道管理、循環系統的監測、每日喚醒等護理措施，有效預防呼吸道并發癥的發生，并且未發生非計劃性拔管，使患者機械通氣治療效果滿意。

〔1〕曾妃,董斌.丙泊酚聯合芬太尼在ICU機械通氣患者中的應用及護理[J].中國實用護理雜志,2012,28(17)∶22-23.

〔2〕邱海波.ICU主治醫師手冊[M].江蘇：江蘇科學技術出版社，2007∶648.

〔3〕陳娟,余氣勁,楊潔.丙泊酚臨床應用期間的不良反應及防治策略[J].醫學與哲學,2011,32(7)∶56-58.

〔4〕張臨燕，葉義紅.EICU患者鎮靜鎮痛藥物的臨床觀察及護理[J].醫學信息, 2010，（8）：2132-2133.

〔5〕祁津.氣管插管患者氣道管理的護理進展[J].天津護理,2009,17(4)∶245-246.

（2013-01-10收稿，2013-06-06修回）

R471

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.014

1006-9143（2104）06-0499-02

李紅（1972-），女，主管護師，護士長，本科