42例頸動脈內膜剝脫術患者圍手術期的護理

李勝英

（天津醫科大學總醫院，天津300052）

42例頸動脈內膜剝脫術患者圍手術期的護理

李勝英

（天津醫科大學總醫院，天津300052）

總結42例頸動脈內膜剝脫術患者的護理，術前進行充分的心理護理，完善各項術前檢查，術后進行體位和活動指導，加強對腦高灌注綜合征、術區血腫的觀察和護理，嚴密觀察呼吸、血壓變化和有無腦卒中發生，預防感染，并做好負壓引流管的護理及抗凝護理。

頸動脈狹窄;頸動脈內膜剝脫術;護理

由于頸動脈內膜產生了粥樣硬化性斑塊，從而導致動脈管腔狹小，頸動脈狹窄是引起缺血性腦血管疾病的主要原因之一。頸動脈硬化斑塊血栓一旦脫落，可突發腦栓塞。頸動脈內膜剝脫術是將頸內動脈內膜切開并剝離增厚的內膜，從而使血管再通，適用于所有癥狀性頸動脈狹窄＞70%的患者和部分＞50%的患者。2011年1月至2012年12月，對42例頸動脈狹窄患者成功實施頸動脈內膜剝脫術，經過精心的護理，效果滿意。現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組42例頸動脈狹窄患者，男40例，女2例，年齡48～80歲，平均（59±7.2）歲。既往有高血壓30例，冠心病5例，糖尿病20例。主要表現為頭暈、一過性黑朦、語言障礙、肢體活動障礙等。以一過性肢體功能障礙或言語障礙為表現的短暫性腦缺血（TIA）發作17例，腦梗塞13例,一過性黑朦4例,陣發性頭暈8例。所有病例首選頸動脈超聲,證實動脈粥樣硬化性狹窄后,行CTA或MRA及全腦血管造影（DSA）檢查,部分病例直接行DSA檢查。頸動脈狹窄程度∶輕度(＜50%) 0例,中度(50%～69%)8例,重度(＞70%)34例。

1.2 手術方法42例患者均在全麻下行手術，暴露頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈，全身肝素化后，依次阻斷上述動脈，根據血管造影顯示在狹窄部位行頸總動脈及(或)頸內動脈切開，剝脫動脈內膜，再將血管重新縫合。術中常規行腦電生理檢查監測腦缺血情況，術后均放置皮下引流管。

1.3 效果42例患者中30例行單側頸動脈內膜剝脫術，8例患者一側行頸動脈內膜剝脫術另一側行頸動脈狹窄支架術，4例患者行雙側頸動脈內膜剝脫術。本組患者手術經過順利，出院時癥狀均得到不同程度的改善，記憶力明顯好轉，無語言障礙等。復查頸動脈CTA示全部患者頸動脈通暢程度良好。術后恢復期發生頸部傷口血腫1例，腦過度灌注綜合征10例，聲音嘶啞2例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理頸動脈狹窄的患者多為老年人，常伴有腦梗死、高血壓、糖尿病等疾病。由于患者對此類手術不了解,常會產生恐懼焦慮心理,護士耐心細致解釋,向患者介紹該手術的優點,以及醫護人員的技術水平,消除患者緊張、恐懼等不良心理,增強患者對手術的信心,使其積極配合治療,以最佳狀態接受手術。

2.1.2 調整全身狀況對于有高血壓病史者，每日監測血壓3次,指導患者按醫囑口服降壓藥,有效地控制血壓在正常值上線或略高水平以滿足圍手術期血壓的要求。督促糖尿病患者進食糖尿病飲食,監測空腹及三餐后兩小時血糖，調整降糖藥的用量,使血糖在正常范圍或稍高水平，達到圍手術期的要求。督促患者按時口服腸溶阿司匹林片100mg每日1次,波利維75mg每日1次，立普妥20mg每晚1次。

2.1.3 術前準備包括血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、尿便常規、心電圖、肺功能、頸動脈B超、CTA、MRA、DSA檢查及術前備皮等常規工作。

2.2 術后護理

2.2.1 監測生命體征患者術后入重癥監護室,嚴密監測患者血壓、血氧飽和度及心臟功能,持續低流量吸氧,使血氧飽和度＞95%。嚴密觀察患者意識、瞳孔、語言及肢體活動情況,早期發現術后腦梗死、腦出血等并發癥。術后24～48小時是神經系統并發癥的好發時間,患者血壓常有波動。血壓過高易引起高灌注綜合征,如腦出血,血壓偏低可造成腦灌注過低導致腦缺血,定時監測血氣及凝血功能。做好心臟功能的監護，心肌缺血是頸動脈內膜切除后患者死亡的常見原因。心肌缺血引起腦灌注壓下降可導致腦缺血。積極處理術后可能發生的血流動力學不穩定,避免缺氧。本組患者未發生心肌缺血。

2.2.2 體位及活動指導患者全麻未清醒時取去枕平臥位,頭部偏向健側,保持呼吸道通暢。患者清醒后幫助其抬高床頭30°,有利于切口引流及減輕顱內高灌注。防止患者頭頸過度活動引起血管扭曲、牽拉及吻合口出血。鼓勵患者早期活動以預防肺部感染及下肢靜脈血栓。術后1～3天根據患者恢復情況協助其進行床上活動，術后第4天可下床在床邊活動。血壓、心臟功能不穩定者可推遲下床活動時間。本組有10例患者術后血壓高，根據患者血壓控制的情況推遲了下床活動的時間。2.2.3腦高灌注綜合征的觀察和護理頸動脈狹窄的患者長期處于腦缺血狀態，術后血流通道突然打通，導致腦部血流驟然增加，患者表現為頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙。嚴密觀察患者的意識、生命體征等情況，有效控制血壓不超過(120～140)/ (80～90)mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。遵醫囑應用降壓藥物，以不增加腦血流量為宜。血壓過高時腦出血危險性增加;血壓過低時血液在血管內流動速度減慢，對血管壁的沖刷作用減弱，易造成血栓形成。本組10例患者術后出現頭痛、嘔吐并伴有血壓升高，血壓波動在165～152/110～98mmHg，及時通知醫生，給予NS40mL+硝酸甘油50mg靜脈泵入，根據患者血壓的情況隨時調節降壓藥靜脈泵入的速度。10例患者血壓控制穩定后改用拜新同30mg每日1次。

2.2.4 嚴密觀察呼吸變化頸動脈內膜剝脫術后動脈破裂比較罕見，一旦發生，由于呼吸道受壓可導致窒息死亡，故術后早期患者床旁需備氣管切開包、靜脈切開包。本組未發生動脈破裂患者。

2.2.5 手術切口觀察和護理嚴密觀察患者頸部手術切口，敷料有無滲血，并觀察引流液的顏色及量。指導患者避免用力咳嗽、打噴嚏，保持情緒穩定，以免增加頸部壓力引起出血。切口局部腫脹或原有腫脹增大，切口局部疼痛、吞咽困難是血腫發生的早期信號。本組1例患者在術后第6天切口局部腫脹增大并伴有疼痛，立即拆除縫線清除血腫，術后恢復較好。其余41例患者傷口一期愈合均在7天拆線。

2.2.6 負壓引流護理由于頸部皮膚和皮下組織松軟，術后不能加壓包扎，嚴密觀察切口有無滲血，引流管是否通暢，維持負壓引流。若在短時間內引流出大量血性液體，應及時通知醫生。本組患者術后引流量在40～80mL，均在24～48 h內拔除引流管。2.2.7觀察有無腦卒中發生動脈硬化斑塊脫落易造成患者術中、術后發生腦卒中。術后24 h內鼓勵患者每2 h主動運動1次，以了解其有無肢體活動、感覺或視覺障礙，及時發現并給予處理。本組無腦卒中發生。

2.2.8 抗凝護理頸動脈狹窄患者多出現血液黏稠度高的現象。術后應用抗血小板凝聚藥物，用藥期間觀察其穿刺處、牙齦、切口等部位有無出血傾向，監測其出凝血時間，以便及時調節用藥劑量。

2.2.9 顱內出血顱內出血是各種顱外血管重建中最嚴重的致死性并發癥。多見于老年患者,因其顱內血管脆性增加、高血壓、頸動脈嚴重狹窄的解除引起腦組織再灌注綜合征。并發癥一旦發生,會危及患者的生命,故術后應嚴格控制血壓。本組術前30例高血壓患者，術后10例患者出現血壓高，給與有效處理后血壓控制滿意，其余患者血壓在正常水平。本組患者無顱內出血并發癥的發生。

3 小結

對施行頸動脈內膜剝脫術的患者術前進行有效的心理護理，調整其全身狀況，完善各項術前檢查，并做好術前準備工作;術后進行體位和活動指導，加強對腦高灌注綜合征、術區血腫的觀察和護理，嚴密觀察呼吸、血壓變化和有無腦卒中發生，預防感染，并做好負壓引流管的護理及抗凝護理。對確保手術療效、預防術后并發癥促進術后康復有重要作用，對提高生存質量和延長生命具有重要的意義。

〔1〕趙繼宗.神經外科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社,2012：540.

〔2〕王桂卿，張玉玲，宋玲.128例頸動脈內膜剝脫術的護理配合[J].現代臨床護理，2011,10（10）∶41-42.

〔3〕陳玉華，譚玲.18例頸動脈內膜剝脫術圍手術期護理體會.新疆醫學[J]，2012,42(10)：127-128.

〔4〕黃海清，王曉英.頸動脈狹窄行頸動脈內膜剝脫術8例圍術期護理[J].齊魯護理雜志,2012,18(8)∶79-80.

（2013-05-20收稿，2013-09-04修回）

R473.6

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.009

1006-9143（2014）06-0491-02

李勝英（1962-），女，主管護師，護士長，大專