商業健康保險創新發展模式研究
———基于產品和服務

潘 興

商業健康保險創新發展模式研究
———基于產品和服務

潘 興

一、我國商業健康保險發展概況

（一）總體經營情況

我國商業健康保險于1982年出現，至今已走過30多年的發展歷程。截至2012年底，全國有129家保險公司經營健康險業務，其中財產保險公司62家，人身保險公司67家，專業健康保險公司4家。健康險保費收入近年來保持較快的增長速度，但一直以來占人身險保費比重低于10%，健康險賠款支出占同期國民個人衛生支出比重不足5%，健康險有效供給與社會大眾的健康保障需求之間存在巨大缺口（詳見表1、表2）。

（二）保險行業對健康險經營的研究探索

2005年專業健康保險公司的成立和2006年《健康保險管理辦法》的出臺推動了整個保險行業對健康險的研究和探索。各家保險公司對健康險的研究探索主要集中在健康險發展面臨的內外部經營環境方面。對外更多的是借鑒國外發展經驗，關注醫療保險業務的風險和過程控制，希望借助醫療領域的改變以及建立與醫療機構的合作網絡來獲得發展機遇；對內則是強調壽險與健康險經營管理理念的差異，倡導專業化經營。但是幾年來的實踐證明，健康險無論在投入產出還是在滿足大眾健康保障需求方面，仍差強人意，專業健康保險公司的模式仍然無法解決健康保險發展的根本問題。

表1 健康險保費收入及占人身險保費比重

表2 健康險賠款支出占個人衛生支出比重

表3 消費者、業務員和保險公司對健康保險業務的觀點

表4 消費者、業務員和保險公司在產品和服務方面的需求

二、健康保險產品服務供給需求分析

從消費者、業務員和保險公司三個主要利益相關方分析，三者站在不同角度對健康險業務的看法如表3所示。

通過分析，可以看到現有健康險發展不佳的一個主要問題是保險公司提供的產品和服務與客戶需求、業務員銷售偏好之間存在較大的差距。健康保險發展的核心問題是產品和服務，因此，找到兼顧多方利益的解決方法是發展健康險業務的關鍵。消費者是保險產品的終端接受者，保險商品的特點對業務員能否銷售成功起著重要作用，保險公司是產品服務的提供者，三者對健康險產品和服務需求如表4所示。

三、健康險產品與服務創新思路

圍繞健康險產品和服務，要想更好地滿足消費者、業務員和保險公司的要求，必須走創新發展的道路。創新思路主要包括以下四個方面：一是產品創新，以疾病險為基礎開發“保障+服務”新型健康險產品，豐富保險責任，將健康管理產品化；二是服務創新，以服務推動健康管理，完善服務職能，改變服務定位；三是運營創新，完善以保障為核心、集服務和風險控制為一體的管理體系，形成“健康保障+健康管理+醫療服務”的新型健康保險運營支持體系；四是戰略創新，投資健康保險相關領域，規劃健康保險的產業發展戰略，最終實現健康保險產業獨立經營和上市。下面就從這四個方面介紹健康保險的創新實施路徑。

（一）產品創新

產品創新就是圍繞客戶的保障和服務需求來設計產品，產品選擇要兼顧規模和盈利性，健康險四類產品盈利性和規模潛力如圖1所示。

圖1 健康險四類產品盈利性與規模潛力

產品創新重點應圍繞長期疾病保險開展，主要可以從以下幾個方面入手：

1．單病種可以癌癥為重點

傳統的重大疾病保險以保障范圍廣、病種多為賣點，但保險責任相對簡單（只有診斷給付），核保復雜，缺乏患病后的持續保障和服務。其實，疾病的死亡率和醫療費支出主要集中在癌癥和心腦血管疾病兩大類，兩類疾病在病死率和醫療費用支出中占所有疾病的比重接近70%。病種單一的產品更容易做到責任豐富。如癌癥保險，保險責任可以針對癌癥發病和治療的特點進行分解，使產品更加人性化。產品責任可以包括確診金、住院津貼、手術金、放化療金、器官移植金，以及患病后豁免保費和死亡給付。另外，單一病種的保險責任更利于健康管理中對風險控制手段和控制目標的設計，提高服務的持續性。

2．多病種重疾險通過延伸保險責任提高保障程度

多病種重大疾病保險是目前商業健康險中保費占比最高、業務價值率最高的產品類別，這類重大疾病保險已被消費者和業務員所熟悉和接受，有廣泛的市場基礎。重大疾病保險一般采用定額給付形式，理賠相對簡單，且降低了來自醫院管理的風險。同時，定額給付避免了與社會醫療保險費用報銷制度的沖突，強化了對客戶的經濟補償和關愛，使銷售更簡單。重大疾病保險產品創新可在現有產品基礎上，適當延伸保障責任。如相對于嚴苛的重疾給付標準，可以設計重疾早期階段給付，當消費者在罹患疾病但尚未達到重大疾病標準時，給付部分保險金，有利于消費者在早期獲得醫療資金，也方便保險公司早期介入消費者的疾病管理，降低疾病惡化為重大疾病的幾率，減輕后期賠付壓力。另一種方式是設計重大疾病分組多次給付方式。醫療技術的發展使重大疾病治愈率不斷提高，因此消費者在一生中罹患多種重大疾病的可能性也大大增加，現有的重大疾病保險往往在進行一次理賠后合同即終止，即使消費者罹患的重疾已經治愈，商業健康險一般也不會再接受其繼續投保。如果能夠在投保時約定消費者可以獲得多種重疾多次賠付，將大大提高對客戶的保障程度。

3．健康服務產品化

在健康保險產品設計中明確健康服務的內容和標準，統一健康服務規范，實現長期持續的服務承諾。同時，在保險產品費率預算中增加健康服務業務收入，使后續服務費用有保障，為后續健康服務和風險控制的開展奠定基礎。

（二）服務創新

服務創新就是利用健康服務來改變保險的服務形象，打造專業的服務品牌，以服務促進保險銷售，并形成公司的核心競爭力。

1．創新服務內容

在保險服務中引入跨界思維的創新理念，將預防醫學和健康管理服務融入健康險服務體系，豐富保險的服務內涵。

保險業務中的具體健康服務內容可以分為以下三個方面：

（1）健康宣教。提供保健信息、開展咨詢，如手機彩信、保健網站、資訊專刊，以及開展電話健康咨詢等。

（2）風險評估。健康檔案、健康評估、群體和個體的風險分類，如開發客戶健康檔案、健康評估和風險分類軟件等。

（3）專業管理。因素干預、慢性疾病管理、康復指導，如按照客戶保障責任和健康風險分類結果進行有針對性的干預和管理，包括非現場管理（電話指導）和現場管理（體檢等）。

2．轉變定位

改變傳統健康保險發生事故才有服務的狀況，將事后服務轉變為事前、事中和事后的全程服務，將健康保險從出險后費用補償的傳統定位，轉變為服務體驗、健康回報、生活必需品的定位。同時，通過持續管理和服務來實現風險控制，降低被保險人的疾病發生率，推遲疾病發生時間，改善疾病病程和預后，降低醫療費用支出，實現客戶、公司和社會的多贏格局（見圖2）。

（三）運營創新

運營創新是將健康服務納入保險公司的運營管理，建立和完善以客戶為核心、以服務為手段、以風險控制為目標的運營管理體系；建立健康服務業務流程和IT支持系統，建立以客戶為中心的CRM系統。

1．建立規范的健康管理業務流程

隨著健康保險創新業務的發展和健康管理服務手段的導入，健康服務將逐步成為健康保險重要的組成部分，包括短期和長期的健康服務、個人和團體的健康服務、自營和外包的健康服務等；同時，健康服務也將貫穿保險合同的始終，應與傳統的保險合同（新契約、核保、保全、續期、理賠）統一運營管理。

健康服務的業務流程涉及公司傳統業務管理的所有環節，從產品開發到產品包裝上市，從展業培訓到銷售政策制定，從投保手續到保險單證的管理，從系統定義到過程管理，從服務實施到質量控制，從收入統計到專項費用支出等，都需要各部門創新協作，建立規范的業務流程，實現健康服務系統化和體系化運作。

2．開發健康服務IT支持系統

健康服務產品化和系統支持是發展健康服務的基礎，關鍵是在傳統壽險核心業務系統內增加健康服務的功能，并在系統內實現與各業務功能的靈活銜接（見圖3）。

核心系統內的健康服務模塊應符合健康服務定義、費用統計、過程管理和風險控制的業務需要，并滿足客戶健康檔案的存儲和查詢需要，實現服務對業務的協同和支持（見圖4）。

3．完善以客戶為中心的CRM系統

客戶資源統一管理（CRM）基于網絡、通訊、計算機等信息技術應用，實現不同職能部門的無縫連接。在CRM平臺上，客戶（及家庭）的保單、核保結論、健康檔案、健康風險分類、健康干預、對應的服務網絡以及保險賠付等信息均實現統一管理；同時系統全面地記錄客戶與公司間的互動與交流，支持公司各部門對客戶資料的共享，自動協調對客戶相關問題的處理。公司通過該系統全面掌握客戶（及家庭）的健康狀況，為客戶健康服務提供完整的工作流、問題跟蹤、案例管理及服務狀態管理，從而保證高效率的客戶服務和業務處理。

圖2 健康管理與健康風險逆轉過程

圖3 含健康服務的保險公司系統架構

圖4 保險公司健康服務模塊設計

（四）戰略創新

戰略創新是指公司深化與健康險相關領域的合作，投資組建健康服務的經營實體，實施健康服務技術自我經營，形成健康保險的綜合產業發展格局。

1．組建醫療網絡

健康服務是一門新興的產業，起源于美國，以滿足保險行業對客戶群體進行風險控制的需要為宗旨。保險行業開展健康服務具備良好的基礎，也是保險公司未來的發展方向，這從以下四個方面可以看出：一是保險業擁有相對穩定的人群（保險客戶），可形成健康服務對象；二是掌握人群健康狀況（健康告知或體檢），這是健康服務的基礎；三是與人群建立溝通平臺（電話、網站、郵件、信函、面談等），這是健康服務的必要條件；四是對人群實施健康評估、風險干預和疾病管理，這是健康服務的核心。在業務發展初期，保險公司可采取服務外包方式與專業機構合作，包括健康服務機構、體檢機構和醫院等。這其中，體檢機構和醫院是健康服務流程中的專業環節。在我國，體檢機構和醫院都屬于醫療機構管理范疇，且醫院囊括了一半以上的健康體檢市場，而健康保險在醫療過程風險控制和理賠服務中同樣需要與醫療機構深入合作，所以，健康保險與醫療機構合作，組建醫療服務網絡十分重要。

與一般的醫療服務網絡不同，健康保險的醫療服務網絡定位于中高端群體，與新型健康保險客戶定位保持一致；經營模式滿足“健康保險+健康服務+醫療服務”業務需求，是以體檢為核心，集健康教育、疾病預防、干預和治療為一體的綜合服務網絡。因此，伴隨新型健康保險的發展，公司必將加大健康產業投入，與醫療機構進行深入合作，組建符合自身業務特點和滿足健康服務業務發展需要的醫療服務網絡。

2．發展產業自營

健康服務管理分為非現場管理和現場管理兩部分。非現場管理是依托通信和網絡平臺開展的集中管理業務，如教育、評估、慢性疾病指導等；現場管理如體檢、講座、出險回訪、現場專業指導等，是以體檢為核心的地域網絡服務，其地域分布應該與保險機構的布局一致。而國內的醫療機構是屬地化管理，難以提供全國統一的服務標準和服務質量，無法滿足健康保險的專業化管理需要。同時，隨著業務規模的擴大，外包服務的成本和服務質量控制也將成為不可忽視的問題。因此，在有條件的地區，保險公司投資健康服務產業，發展產業自營，十分必要。

3．業務分拆上市

隨著健康保險的壯大和發展，健康保險將成為公司主營業務的重要組成部分，并形成壽險的核心競爭力和高價值業務的重要來源。在健康保險產業發展日趨成熟的基礎上，公司可擇機將健康保險和健康產業從集團業務中拆分出來獨立上市，以獲取更大的發展機會和利潤空間。

四、結論與實施建議

產品和服務創新是現有醫療衛生體制和保險市場大環境下健康險取得突破發展的重要途徑。保險公司實施上述健康險業務創新需要全公司上下共同努力，按照循序漸進原則，合理安排實施步驟，在具體實施過程中應重點關注以下方面：

（一）以產品創新為龍頭

產品創新是健康保險業務創新的第一步，只有創新產品的成功銷售，才能推動其他創新工作的順利進行；同時，產品本身也需要不斷完善。保險公司應從戰略高度重視創新產品的銷售工作，加大對產品創新理念宣導，統一各管理環節意識，達成發展共識；加強產品培訓和銷售推動，調動銷售隊伍積極性；組織力量收集市場反饋，形成合力總結經驗，以指導產品改進和配套產品研發。

（二）加快健康管理服務專業建設

健康服務是與保險平行的，貫穿于產品銷售和售后服務的整個過程，甚至發生在銷售之前。健康服務對外體現在客戶服務和客戶體驗，對內是應用健康服務技術和手段來鎖定和逆轉客戶的健康風險，其核心是對被保險人群體健康風險的管理。所以，健康服務應獨立于傳統的保險管理，并與保險管理有機銜接、相互促進，實現為保險所用、為客戶服務。健康服務的技術手段主要包括專業體檢、健康檔案、高風險因素干預、慢性疾病管理等四個方面。除專業體檢外，其他三個管理技術主要依靠專業支持軟件來開展，通過非現場的集中管理即可實施，條件成熟即可為全國客戶提供管理和服務，成本可控性強。健康服務專業軟件支持系統一般具備信息收集功能、健康風險評估和風險分類功能、個體解決方案和管理效果評價功能等等。這里的每一項功能又涉及與保險業務的銜接，以及與體檢和

（三）為銷售渠道提供差異化的產品和服務

保險公司發展規劃中渠道戰略的基礎就是客戶和產品，新型健康保險業務需要根據渠道需求和渠道特點提供差異化的產品和服務，通過產品與服務的靈活組合打造渠道優勢，提升和鞏固各渠道價值。

（作者單位：新華人壽）