澳大利亞國家殘疾保險計劃及對保險業的影響

王錦霞

澳大利亞國家殘疾保險計劃及對保險業的影響

王錦霞

澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最全面的國家之一。早在1910年，澳大利亞已經開始建立社會保障體系。目前，一個相當完善的社會福利網已覆蓋澳大利亞全國。澳大利亞社會保障制度主要是幫助經濟上有困難的人，如果他們因失業、年老、喪失工作能力、撫養小孩或其他原因而無法工作，便可以得到一定的收入補助。有小孩的中低收入家庭也可以得到額外的補助。總之，澳大利亞社會保障基本制度包括養老金、失業和疾病救濟金、健康醫療保險、家庭津貼、產婦津貼、殘疾人撫恤金、殘疾兒童津貼、寡婦撫恤金等。可以說，澳大利亞的社會福利制度保障了一個人從孩提時期到老年的整個生命過程。

2012年，澳大利亞政府又出臺另一項專門針對殘疾人的社會福利制度：國家殘疾保險計劃（NDIS）。2013年，國家殘疾保險計劃在南澳大利亞等四個地區試點，預計到2019年，澳大利亞國家殘疾保險計劃（NDIS）將在全國范圍實施，為嚴重殘疾人士提供必要的看護與支持。保險公司會直接或間接地受到該計劃的影響。直接影響來源于有關賠償的法律條款，間接影響來源于看護人員、輔助設施及用品等的需求迅速增加而導致的成本壓力。

澳大利亞生產力委員會（Productivity Commission）曾評價其傷殘支持體制存在資金不夠、不公平、缺乏整體性、效率低等問題，而NDIS則獲得了來自澳兩黨各級政府的支持。該計劃的核心是廢除原有的殘疾服務的固定撥款模式，實施有利于計劃參與者的個性化支持。這無論是對殘疾者個人、看護人員以及殘疾行業本身而言都是一個關鍵性的轉變，需要一個全新的商業運營環境。

現有計劃將被削減或廢除，取而代之的是新的計劃，NDIS的部分資金也將來源于此。其余的資金將由聯邦和州政府聯合籌集，其中包括征收0．5%的醫療保險附加稅。

一、澳大利亞NDIS計劃簡介

澳大利亞已經制定了全面推行NDIS計劃及其實施對象的日程表。到2019年，如果全國覆蓋的目標達成的話，將有46萬殘疾人士得到直接的幫助。

NDIS由國家殘疾保險局（National Disability Insurance Agency，NDIA）管理，在三個法律框架范圍內運作：第一，2013年NDIS法。這是一個總體的法律，規定NDIS的結構與管轄權限。第二，NDIS規則。NDIS規則對可行性、計劃管理、支持以及賠償的財務管理等作出規定。第三，操作指南。它指導試點地方的日常操作。

（一）與國家傷害保險計劃（National Injury Insurance Scheme，NIIS）的關系

NIIS是NDIS計劃的補充。NDIS計劃不適用于剛遭受嚴重傷害的人，因此這些人正好可以納入NIIS的范疇。NIIS將覆蓋四種傷害類型：車禍、工傷、醫療事故與普通傷害，每一種傷害都有不同的資助安排。NIIS是在州立計劃的基礎上形成的聯盟，每個州的計劃都將設立一個最低給付限額（minimum benchmark）。2013年上半年，機動車輛事故的最低賠償限額就已確定。

總的來說，這些最低限額同新南威爾士州終身看護與支持計劃（NSW Lifetime Care and Support Scheme）是一致的。這些基準線不僅明確誰可以參保、適合什么法律、除外責任與權利，還不斷通過相關報道，以便與不同的州以及地區進行對比。

針對工傷事故的全國統一最低基準線還在討論之中。澳大利亞安全工作委員會（Safe Work Australia）在進行這方面的技術研究。制定醫療與刑事傷害的統一標準更為困難，已經成立了專門的工作組。工作組負責制定醫療傷害的標準，其中一個組就技術問題提供專家建議，另一個負責界定醫療事故的概念，第三個組負責刑事傷害的可替代方式。

（二）NDIS的覆蓋范圍與對象

法律規定，NDIS的適用標準包括三個方面：65歲以下；申請者必須是澳大利亞居民或持有特別護照，符合NDIS規定的居民要求；必須是遭受了事故，導致身體功能嚴重下降，影響社會與經濟生活能力，并可能導致終身需要看護與支持的情形。

NDIS與現有的終身看護計劃最大的差別在于NDIS是選擇性加入（opt-in）。如想加入，需要提出申請，申請程序包括評估準入標準等。

（三）NDIS提供的支持項目

個性選擇與控制是NDIS的一個重要原則。參與者們可以選擇他們希望得到的看護與支持，控制服務提供者的雇傭與待遇。每個參與者都有一份個人計劃，資金打入他們的個性化方案中。參與者擁有選擇服務與服務機構的自由。

NDIS盡可能滿足參與者們合理的、必需的要求。NDIS提供的支持包括輔助與裝置、房子與交通工具改裝、個人與暫時的看護、居家協助與交通協助、定位與移動培訓、輔助職業服務與工作適應、當地協調與發展、導盲狗與義犬、個人規劃服務。

二、NDIS對保險行業的影響

NDIS一個顯著的特征是它并沒有免除傷害賠付者或保險公司應該承擔的責任。然而，NDIA可以以參保者的名義提起法律訴訟，這可能會對普通法索賠的頻率產生直接的影響。而且，中短期內看護人員服務需求的增加還會帶來成本壓力的持續上升（如下表所示）。

表 NDIS對市場細分的影響

（一）來自普通法的影響

NDIA有廣泛的權利以參保人的名義行使法律訴訟權，向保險公司、事故賠償計劃以及其他的賠償支付者提出索賠。NDIS規定，如果潛在的參保人可以獲得聯邦政府、州或地區法律規定的賠償，NDIA機構不能行使代位權。如果參保人沒有在規定的時間里提出索賠，他們的個人計劃就會被暫停且不能獲得NDIS的補貼。

在其他情況下，如果參保人沒有在規定的時期內提起訴訟，代理機構有權以參保人的名義提出索賠。這與現有的無過錯（no -fault）計劃，如新南威爾士州終身看護與支持計劃不一樣。新南威爾士州終身看護與支持計劃明確禁止參保人就看護與支持費用提起普通法的訴訟。

代理機構以參保人的名義提起訴訟的權利不限于NDIS的損失范圍。然而，只有在損失補償之前由NDIS給付的費用才可以一次性通過代理機構獲得。損失補償的余額會直接轉給參保人。如果通過訴訟的方式要求獲得將來可能發生的看護與支持費用的損失補償，那未來持續的合理而必要的支付就會相應減少。對于法庭判決的賠償及協商調解賠償，NDIS明確規定，NDIA有權決定NDIS相關賠付的數額。

（二）嚴格的報告要求

NDIA可以向保險公司提出賠償要求，保險公司負有賠付責任時也必須告知NDIA。如果保險公司沒有先支付NDIA賠償，而是對個人先行賠付的話，這是違反規定的。因此，保險公司需要擴充其理賠管理系統，防止在通知有效期內進行賠付。

法律規定了保險公司的幾點責任，主要是：在接到報案之日起七天內書面通知NDIA；在收到NDIA希望獲得賠償的通知后，在通知有效期內不要做任何賠償。保險公司如果沒有遵守，會受到嚴厲的懲罰。

（三）上升的看護成本

NDIS殘疾服務費用的增加很大一部分原因是因為雇傭看護人員的成本上升。

總之，NDIS的建立是殘疾看護與支持事業的里程碑，將為成千上萬澳大利亞人帶來巨大福利。雖然明確NDIS對理賠成本的影響還為時尚早，但是在試點時期有些信號已經相當明顯了。

三、我國殘疾人福利事業發展現狀及建議

（一）我國殘疾人事業發展現狀

根據第六次全國人口普查及第二次全國殘疾人抽樣調查，我國殘疾人總數已超過8502萬人。國家黨政部門高度重視殘疾人事業的發展。近年來，我國在殘疾人康復、教育、就業、社會保障方面取得了不小的進步。

社會保障方面，根據2013年中國殘疾人事業發展統計公報（殘聯發〔2014〕29號），2013年新型農村和城鎮居民社會養老保險進一步擴大覆蓋面，已有401．4萬城鎮殘疾人參加了城鎮居民社會養老保險，參保率65．1%。在60歲以下的參保殘疾人中，有77．9萬重度殘疾人，其中73．1萬人得到了政府的參保扶助，代繳補貼比例達到93．8%。有56．8萬非重度殘疾人也享受了全額或部分代繳的優惠政策。領取養老金待遇的人數達到162萬人。

新型農村社會養老保險方面，共有1638．3萬殘疾人參加了新型農村社會養老保險，參保率71．2%。在60周歲以下的參保殘疾人中有重度殘疾人314萬人，其中302．9萬人得到了政府的參保扶助，代繳補貼比例達到96．5%。有175．2萬非重度殘疾人也享受了全額或部分代繳的優惠政策。享受養老金待遇的人數達到628．1萬人。

城鎮殘疾職工參加社會保險人數達到296．7萬，城鎮殘疾居民參加基本醫療保險的達到547．3萬人，城鎮264．8萬和農村828．2萬殘疾人納入最低生活保障范圍；城鎮集中供養殘疾人和農村五保供養殘疾人總人數分別達到11．7萬和65．2萬；366．2萬和92萬符合條件的城鄉殘疾人分別享受了穩定的生活補貼和護理補貼。266萬城鄉殘疾人得到了其他救助救濟。

殘疾人托養服務工作規范推進，殘疾人托養服務機構達到5677個，共為16萬殘疾人提供了托養服務。其中，寄宿制托養服務機構1750個，日間照料機構2000個，綜合性托養服務機構1927個。接受居家托養服務的殘疾人達到78．4萬人。

（二）我國殘疾人事業發展存在的問題

但是由于起點低、經濟發展水平有限等客觀原因，我國殘疾人社會工作仍然面臨諸多困難與挑戰（孫巖，2011）。主要表現在以下幾個方面：

1．殘疾人數量龐大，社會保障體系覆蓋不夠。大量殘疾人的基本生活得不到最起碼的保障，殘疾人的生存權受到威脅。

2．社會福利資源分配不均衡，尤其是經濟社會發展落后地區的殘疾人的受教育、就業等權利基本被剝奪。

3．殘疾人看護與支持人員缺乏，導致殘疾人得不到基本的醫療保障和必要的專業康復服務。

4．法律支持體系不健全，殘疾人權益受侵害事件時有發生，殘疾人的合法權益得不到很好的維護。

5．針對殘疾人的商業保險面臨“兩難”局面。一方面，殘疾人愿意投保，但繳費能力確實有限而買不起保險；另一方面，保險公司因承保的風險過高而不愿意或不敢承保。

（三）對我國殘疾人商業保險的建議

針對我國殘疾人社會保障的現實情況及存在的問題，筆者認為應加強頂層制度設計，完善法律體系，構建一個由社會救助體系、社會福利體系與商業保險制度構成的全方位保障系統。

商業保險和社會保險都是社會保障體系的重要組成部分，社會保險保基礎，商業保險是對社會保險的有力補充。社會保險為被保險人提供的保障是最基本的，其水平高于社會貧困線，保障程度較低。商業保險提供的保障水平完全取決于保險雙方當事人的約定和投保人所繳保費的多少，只要符合投保條件并有一定的繳費能力，被保險人可以獲得高水平的保障。因此，一方面保險公司應積極開發適合殘疾人的保險產品，適當降低保險費，降低銷售、核保與理賠作業等方面的成本。另一方面，對保險公司開辦的殘疾人險種實施稅費減免，例如營業稅、企業所得稅、保險保障基金、監管費等。同時，政府部門可以用活社會資金，如利用一部分募捐善款為殘疾人購買意外傷害保險等產品。