U100plus激光治療膽囊嵌頓結石效果分析

劉玉輝 王秀敏 葉 盛 安魯彪 王 毅 史冠軍 石偉強 宋 彪

U100plus激光治療膽囊嵌頓結石效果分析

劉玉輝 王秀敏 葉 盛 安魯彪 王 毅 史冠軍 石偉強 宋 彪

目的探討U100plus激光碎石在膽囊頸管嵌頓結石中的應用價值。方法回顧性分析52例接受U100plus激光碎石治療的膽囊頸管嵌頓結石患者的臨床資料。結果本組52例均手術成功，其中12例因膽囊壁水腫明顯，為防局部術后膽漏膽囊于附近放置引流管，術后2～4 d彩超檢查無異常后拔除引流管。平均手術時間40 min，術中平均出血量2 mL，術后第1天均可下床活動，平均住院時間4 d。隨訪6～30個月，無特殊不適，彩超檢查無結石復發。結論U100plus激光碎石是治療膽囊嵌頓結石安全而且有效的方法。

激光；膽道鏡；腹腔鏡；膽囊結石；U100plus激光；嵌頓結石

膽囊嵌頓結石是膽囊結石中的常見類型，是腹腔鏡膽囊切除術中需中轉開腹的主要原因之一，也是造成膽管損傷的常見原因[1]。膽囊嵌頓結石的治療受到臨床醫生重視，原來為避免盲目切除導致副損傷，常予以膽囊造瘺擇期膽囊切除[2]。近幾年提出的內鏡保膽取石術保留了膽囊生理功能，但根據循證醫學的要求仍亟待規范[3]。2011年9月—2012年11月，筆者對膽囊無萎縮、膽囊壁厚度小于5 mm且有強烈保膽要求的膽囊嵌頓結石患者52例進行了U100plus激光碎石治療，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例中男15例，女37例，年齡22～57歲，平均42歲。病史1 d～15年，均有間斷右上腹隱痛及急性發作病史，無黃疸史。膽囊大小6.5 cm×3.2 cm～10.1 cm×4.0 cm，膽囊壁厚0.3～0.5 cm，彩超提示膽囊頸嵌頓結石42例，膽囊管嵌頓結石10例；嵌頓結石直徑0.5～2.0 cm，均不隨體位改變移動。

1.2 儀器 Schoelly腹腔鏡（30/WA）、Olympus膽道鏡（P60）及腔鏡攝像系統、德國U100plus激光發射器，Olympus配套的取石網、取石鉗和COOK斑馬導絲；使用直徑為4.0 mm透明塑料肛管自制的膽道鏡頭部取石套管。

1.3 方法 患者取仰臥位，于腹壁標記出右側季肋緣位置，常規全麻消毒鋪巾。經臍做0.5 cm弧形切口置入氣腹針進氣至壓力8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），直視下置入0.5 cm Trocar，置入腹腔鏡常規探查腹腔，確定膽囊位置。根據結石直徑大小于膽囊底體表投影處右肋緣標線下做1.5～2.0 cm皮膚切口，鈍性分離肌肉，尖刀刺穿腹膜后鈍性分離腹膜至切口長度。直視下腸鉗（上一扣）鉗夾膽囊底部漿膜，排空腹腔氣體后將膽囊提出腹腔外，退出腹腔鏡，不能提出腹壁的膽囊則行完全腹腔鏡下手術，于劍突下10 cm再置入0.5 cm Trocar作為輔助口。膽囊底4-0可吸收線縫合2針做牽引，切開鉗夾處的膽囊漿膜約1.0 cm，置入纖維膽道鏡邊注水邊吸引置換完膽囊內膽汁探查膽囊，膽汁分別有白膽汁25例、膿性膽汁17例、稠厚的瀝青樣膽汁5例及黃褐色渾濁膽汁5例。明確膽囊頸或管部嵌頓結石類型及大小后，置入取石網籃取凈腔內游離結石，膽道鏡末端套上自制的透明套管，套管前端抵住并固定結石，置入光纖抵住結石，激光能量被設定為160 mJ，脈沖寬度為1.2 s，脈沖頻率5～10 Hz，輸出功率為10 kW，可反復碎石，觀察結石碎至2 mm左右，對于膽固醇為主的混合性結石或其他不易碎的結石，激光能量可上調10～20 mJ,然后用取石套管吸出碎石。膽道鏡下看到45例有膽汁從膽囊管涌出，7例無涌出，后經膽道鏡操作孔置入斑馬導絲，C型臂下觀察到導絲可輕松進入膽總管即證實膽囊管通暢。腹腔鏡彩超檢查確認無殘余結石后，用4-0可吸收線連續鎖邊縫合膽囊底部切口。12例因膽囊壁水腫明顯，為防止局部術后膽漏于膽囊附近放置引流管。季肋緣切口2-0可吸收縫線間斷縫合腹膜及肌肉、皮下組織，臍部切口不予縫合，粘合膠粘合臍部及季肋緣皮膚切口，手術結束。術后不用拆線。

2 結果

52例均手術成功。平均手術時間40 min，術中平均出血量2 mL，術后第1天均可下床活動并進流食，術后2～4 d彩超檢查無異常后拔除引流管。平均住院時間4 d，術后口服利膽藥物半年。術后隨訪6～30個月，均無特殊腹痛及右上腹不適，彩超檢查膽囊大小較術前淤膽時不同程度縮小，收縮功能基本正常，膽囊壁厚度正常，無結石復發。

3 討論

3.1 膽囊結石成因 膽囊結石是膽汁中膽固醇和（或）膽色素超飽和、成核因子、膽囊動力障礙三方面綜合作用所致[4]。常見成石原因有：年齡老化、高血糖、高脂血癥、高膽固醇飲食、肝硬化、膽道感染、溶血紅細胞破壞、持續高膽紅素血癥等；而膽道感染是膽色素結石形成的誘因；膽囊腔內存在不同程度狹窄，也是形成結石的重要解剖因素。因此，膽囊結石形成原因不去除，結石的復發是難免的。

3.2 膽囊結石治療現狀 腹腔鏡膽囊切除是膽囊結石治療的金標準[5]，膽囊嵌頓結石?？蓪е录毙曰撔阅懩已?、膽囊壞疽穿孔甚至Mirizzi綜合征，使得Colot三角及周圍組織臟器水腫，導致解剖關系不清，也是腹腔鏡術中中轉開腹的主要原因之一[6]。Szepes等[7]報道膽囊具有濃縮儲存膽汁，緩沖膽總管內流體壓力等作用。膽囊有強大的修復能力，若僅失去部分功能，是否要切除尚需進一步探究[3]。所有膽囊結石均行膽囊切除術已不合時宜，施維錦[8]強調所有膽囊結石一律“保膽”也是不對的，要明確“保膽”的指征，“保膽”研究尚需按循證醫學原則深入。因此，對于結石嵌頓的患者是否認為膽囊無功能且一律切除需根據超聲、膽道造影、膽道鏡結果綜合判定。

3.3 U100plus激光特點 U100plus激光是雙頻雙脈沖摻釹釔鋁石榴石激光器，能發出波長為1 064 nm的紅外光和532 nm的綠光。在碎石過程中，占激光總能量的20%綠光被結石吸收，并在結石表面形成均勻的等離子體，等離子體充分吸收約占激光總能力的80%紅外光的能量，使激光能量瞬間轉化為機械沖擊波，能準確高效地從結石中央“崩解”結石，對結石產生的推動力極小。由于人體組織不吸收綠光，不產生等離子體，紅光對人體組織無效，不會造成正常人體組織的損傷［9-10］。

3.4 本次診療體會 對于52例膽囊頸管嵌頓結石患者，急性發病均未超過48 h，筆者嘗試行U100plus激光碎石治療。術中見膽囊不同程度淤積腫脹，穿刺減壓后切開探查取石，直視下連續激光碎石，取凈嵌頓結石碎屑后輕輕吸引膽囊管即有膽汁涌出；證實膽囊管通暢，所有患者碎石治療成功。術中為了防止膽囊壁水腫消腫后形成局部小的膽漏，于膽囊縫合口旁放置引流管，一般術后2～3 d彩超檢查無異常后拔除，術后需口服利膽藥物。所有患者術后隨訪均無結石復發，膽囊較術前淤膽時不同程度縮小，膽囊壁的厚度恢復5 mm以下，空腹及餐后彩超檢查提示有收縮功能。

[1] 沈世強,陳祖兵.膽管損傷的外科治療[J].國際外科學雜志,2011,38(5):291-293.

[2] 徐協群鄭朝紀,李秉璐,等.CT引導下經皮膽囊造瘺引流在高危急性膽囊炎患者中的應用[J].中國醫學科學院學報,2010,32(3):354-356.

[3] 王惠群,傅賢波.我國內鏡微創保膽取石術的發展現狀分析[J].中國微創外科雜志,2010,10(6):481-485.

[4]張延齡.“切膽”與“保膽”的爭論應根據循證醫學原則[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(5):359-360.

[5]陳安平,趙聰,索運生,等.腹腔鏡術中聯合膽道鏡或十二指腸鏡治療膽總管結石[J].中華消化內鏡雜志,2009,26(5):260-263．

[6]Fu JY,Chen C.Reason analysis of reoperation after failed laparoscopic surgery for acute abdomen[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2012,15(6):608-610.

[7]Szepes A,Dubravcsik Z,Madácsy L.The effect of endoscopic sphincterotomy on the motility of the gallbladder and sphincter of Oddi in patients with acalculous biliary pain syndrome[J].Orv Hetil,2013,154(8):306-313.

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（2013-06-28收稿 2013-11-08修回）

（本文編輯 魏杰）

The Efficacy Analysis of U100plus Laser in Treatment of Incarcerated Gallbladder Stones

LIU Yuhui,WANG Xiumin,YE Sheng,AN Lubiao,WANG Yi,SHI Guanjun,SHI Weiqiang,SONG Biao
Department of Surgery,Armed Police Force Gallstone Disease Center,Third Beijing Municipal Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100141,China

ObjectiveTo investigate the application of U100plus laser in treating incarcerated in gallbladder stones.MethodsThe clinical data of 52 patients accepted U100plus laser lithotripsy of gallbladder neck incarcerated were retrospective analyzed.ResultsAll 52 patients were successful treated by surgery.Twelve patients with gallbladder wall edema,drainage tubes were used to prevent bile leakage after gallbladder surgery.After 2～4 d,the ultrasound examination showed that no abnormal drainage,and tube was removed.The mean operative time was 40 min.The mean intraoperative bleeding was 2 mL.Patients were able to get out of bed 1 day after surgery.The average length of hospital stay was 4 d.Patients were followed up for 6 to 30 months,and no special discomfort,The ultrasonography showed no stone recurrence.ConclusionU100plus laser lithotripsy is a safe and effective method for treating incarcerated gallbladder stones.

laser;choledochoscope;laparoscopy;gallstones;U100plus laser;incarcerated

R657.42 【

】 B 【DOI】 10.3969/j.issn.0253-9896.2014.03.026

武警北京總隊第三醫院外一科、武警膽石病專病中心（郵編100141）