實現抗糖中國夢，必須走中國道路

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實現抗糖中國夢，必須走中國道路

【編者按】在糖尿病領域，歐美一直是我國“模仿”的對象，然而“黃色的臉黑色的眼”的中國人畢竟與歐美人群存在著差異，因此不能簡單的照搬照用。令人高興的是，近幾年，我國先后發布了多個基于中國人群研究證據的指南或共識，這將更好地指導臨床醫生的診療工作。作為世界第一糖尿病大國，我國有理由也有責任發展更多自己的指南。2014年，在《中國成人2型糖尿病預防的專家共識》和《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》正式發布之后，8月27-30日召開的中華醫學會第十三次全國內分泌學學術會議上，又發布了兩項中國人自己的指南和共識，從本期開始，《糖尿病臨床》將對其進行刊登，供廣大基層醫生學習。

《二甲雙胍臨床應用專家共識》發布

由中國人民解放軍總醫院內分泌科主任、中華醫學會內分泌學分會候任主任委員母義明教授牽頭，組織全國34名內分泌臨床專家、藥學專家共同商討制訂的《二甲雙胍臨床應用專家共識》在本次會議上公布。該共識進一步肯定了二甲雙胍在2型糖尿病治療中的基石地位，并為廣大臨床醫生及患者對于二甲雙胍的使用提出了具有實際意義的推薦和指導。共識于2014年8月發表在《藥品評價》第11卷第15期和《中國糖尿病雜志》第22卷第8期。

二甲雙胍自1957年問世以來，應用在臨床上已有50多年的歷史，是當前全球應用最廣泛的口服降糖藥之一。國際、國內糖尿病指南都推薦二甲雙胍作為2型糖尿病的一線首選用藥。但縱使歷史悠久、地位突出、療效顯著，實際臨床應用上仍有很多醫生、患者對二甲雙胍的使用存在很多誤區，如因擔心胃腸道反應而未能發揮其劑量優勢；擔心其損害肝腎功能和引起乳酸酸中毒；對嚴重肝腎功能不全的患者劑量的調整不確定等。加之目前藥物的多樣化也對二甲雙胍一線藥物地位造成沖擊，使得一些原本可以從二甲雙胍治療中獲益的患者錯失了治療良機。

2014年8月28日下午，北京大學人民醫院內分泌科主任、中華醫學會糖尿病學分會前任主任委員紀立農教授在《二甲雙胍臨床應用專家共識》的專題發言中，從二甲雙胍的臨床地位、存在誤區、安全性、使用時機與臨床療效、聯合用藥、特殊人群用藥、劑量調整、降糖外益處等多個方面分別進行了詳細的解讀。明確表示二甲雙胍不損害肝腎功能，同時指出沒有確切證據支持二甲雙胍的使用與乳酸酸中毒有關，另外有針對性地給出了專家的推薦意見，指導臨床醫生和患者正確認識并合理使用二甲雙胍。

紀立農教授介紹，針對國內外人群的研究均顯示，二甲雙胍的降糖療效不受體重影響，即二甲雙胍不僅是超重或肥胖2型糖尿病患者的首選用藥，也適用于非超重/肥胖的2型糖尿病人群。有研究將393名使用二甲雙胍并伴有至少1項傳統意義上二甲雙胍禁忌證的2型糖尿病患者，隨機分為兩組，一組繼續使用二甲雙胍，一組停止使用。觀察4年結果顯示，繼續使用組比停止使用組在血清肌酐和尿蛋白方面無顯著差異，繼續使用組甚至有降低血清肌酐和尿蛋白的趨勢，提示二甲雙胍不會導致腎臟損害。二甲雙胍的不良反應主要是胃腸道反應，但多發生于治療早期，隨著治療時間延長，患者可逐漸耐受或癥狀消失。此外，使用二甲雙胍還能帶來心血管獲益。目前甚至有研究顯示二甲雙胍治療可能與腫瘤發生風險下降有關，但仍有待更多研究進一步證實其相關性。

雖然二甲雙胍的益處頗多，但是藥物作用的有效發揮還有賴于合理的使用，紀立農教授強調，二甲雙胍的最佳有效劑量為2000mg/d，臨床上一般遵循“小劑量開始，逐漸加量”的用藥原則，這樣有助于達到長期良好的血糖控制，同時也有利于減輕胃腸道反應。考慮藥物的臨床療效及患者依從性，也可采用簡化的劑量方案：建議起始500mg，每天2次，如無明顯胃腸道不良反應，2周后可增加至1000mg，每天2次。可根據患者狀況個體化治療，每日總劑量1500～2550mg，分2～3次服用。

綜上，共識指出，無論對于超重、肥胖的患者還是體重正常的患者，二甲雙胍都應作為2型糖尿病患者的首選用藥，應該一直保留在其治療方案中。因此，目前二甲雙胍仍具有不可動搖的一線藥物地位。但是一些特殊人群要注意，比如二甲雙胍僅適用于10歲及以上的兒童；65歲以上的老年糖尿病患者不推薦大劑量使用；評估腎小球濾過率（eGFR）在45～60ml/(min1.73m2)之間二甲雙胍應減小劑量，eGFR小于45ml/(min1.73m2)應該停用等。

廣大醫護人員和糖尿病患者可以依照共識的推薦和指導，放心的使用二甲雙胍。及早選用二甲雙胍并用至最佳有效劑量，有助于血糖盡快達標并維持良好的血糖控制。使更多糖尿病患者能夠從二甲雙胍的使用中獲益，也是本共識制定的宗旨和根本目標。

2014版《中國胰島素泵治療指南》發布

由中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會、中華醫學會內分泌學分會、中華醫學會糖尿病學分會三大學會制定的2014版《中國胰島素泵治療指南》在本次會議上發布。2014版指南是在全球第一部胰島素泵治療指南，即2009版指南和2010版指南的基礎上，結合泵技術的發展、全球及我國胰島素泵應用現狀進行了更加全面的更新。

四川大學華西醫院糖尿病足診治中心主任冉興無教授在大會報告中介紹，胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續皮下輸注胰島素的方式，最大程度模擬胰島素的生理性分泌模式，從而達到更好控制血糖的一種胰島素治療方法。2014版《中國胰島素泵治療指南》是基于更多國內外循證證據，對短期和長期適應證進行了更新，加入了帶有實時動態血糖監測功能的新型胰島素泵的相關內容。

冉興無教授還指出，實時動態監測胰島泵具有實時動態血糖顯示功能，患者可以隨時觀察血糖變化，提升信心，增強治療依從性，并總結其生活方式對血糖的影響，逐漸改變不良的生活方式；同時，因具有血糖高低值報警系統、大劑量向導功能，且患者血糖、胰島素基礎率等一目了然，方便臨床醫生更加大膽地調整方案。

指南列舉了短期胰島素泵治療的適應證主要是：1型糖尿病患者和需要長期胰島素強化治療的2型糖尿病患者住院期間；需要短期胰島素強化治療的新診斷或已診斷的2型糖尿病患者；2型糖尿病患者伴應激狀態；妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前準備；糖尿病患者的圍手術期血糖控制。需要長期胰島素治療者則均可采取長期胰島素泵治療，尤其是1型糖尿病患者；需要長期胰島素治療的2型糖尿病患者，特別是血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩控制者。

糖尿病酮癥酸中毒急性期、高滲性昏迷急性期；伴有嚴重循環障礙的高血糖患者；對皮下輸液管或膠布過敏的糖尿病患者；不愿長期皮下埋置輸液管或長期佩戴泵，心理不接受胰島素泵治療的患者等不適合使用胰島素泵治療。

胰島素泵的使用在國際上已有30年歷史，目前全球胰島素泵使用者近百萬人，其中1型糖尿病占絕大多數。2006年底國際上出現新一代帶有實時動態血糖監測功能的胰島素泵，至今全球使用者約20萬。胰島素泵進入中國市場15年，目前個人長期用泵者已近4萬。現約有3000家醫院開展了胰島素泵治療，據推測接受短期胰島素泵治療的患者已超過百萬。相信隨著胰島素泵技術的不斷進步加上更為規范的指南指導，糖尿病患者的血糖管理和生活質量必將得到全面提高。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.08.001