2013年版中國2型糖尿病防治指南選登(中)

中華醫學會糖尿病學分會

專家共識

2013年版中國2型糖尿病防治指南選登(中)

中華醫學會糖尿病學分會

2型糖尿病的減重手術治療

肥胖是2型糖尿病的常見伴發癥。肥胖與2型糖尿病發病以及心血管病變發生的風險增加顯著相關。盡管肥胖伴2型糖尿病的非手術減重療法如控制飲食、運動、藥物治療能在短期內改善血糖和其他代謝指標，但在有些患者中，這些措施對長期減重及維持血糖良好控制的效果并不理想。此外，有些降糖藥物（如磺脲類、格列奈類、TZDs和胰島素）會增加體重。

臨床證據顯示，減重手術治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“緩解”。此外，非糖尿病肥胖患者在接受手術治療后發生糖尿病的風險也顯著下降。2009年ADA在2型糖尿病治療指南中正式將減重手術列為治療肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年，IDF也發表立場聲明，正式承認減重手術可作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年，CDS和中華醫學會外科學分會也就減重手術治療2型糖尿病達成共識，認可減重手術是治療伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓勵內外科合作共同管理實施減重手術的2型糖尿病患者。

減重手術的適應證

年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術風險較低，經生活方式干預和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病或伴發疾病（HbA1c＞7.0%）并符合以下條件的2型糖尿病患者，可考慮減重手術治療。

1.可選適應證：BMI≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病，可行胃腸減重手術。

2.慎選適應證：BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素時，可慎重選擇減重手術。

3.暫不推薦：BMI25～28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰圍男性＞90cm，女性＞85cm），且至少有額外的下述2條代謝綜合征組分：高甘油三酯、低HDL-C、高血壓。手術應在患者知情同意情況下，嚴格按研究方案進行。手術的性質應被視為純粹的臨床研究，且事先應有醫學倫理委員會批準；目前證據不足，暫不推薦為臨床常規治療方法。

減重手術的禁忌證

1. 濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對減重手術的風險、益處、預期后果缺乏理解能力的患者。

2. 明確診斷為1型糖尿病的患者。

3. 胰島β細胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。

4. 外科手術禁忌者。

5. BMI＜25kg/m2。

6. 妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病。

減重手術的療效判定

術后僅用生活方式治療可使HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤5.6mmol/L，可視為2型糖尿病已緩解。

減重手術方式與選擇

通過腹腔鏡操作的減肥手術最常用、并發癥最少。手術方式主要有如下4種。

1. 腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）：需要切除約80%的胃，留下“袖管”樣的長管狀胃通道，限制食物攝取，去除胃部抗腸促胰素物質，2年內減重60%～70%，2型糖尿病的緩解率為70%。該手術不改變人體消化道結構，不產生營養物質缺乏，手術操作相對簡單，術后并發癥較少，并發癥及再次手術率是所有減重手術中最低的。目前認為，此手術是中重度肥胖伴2型糖尿病的首選術式。袖狀胃切除術后，還可根據效果轉化為2期胃旁路術。

2. 胃旁路術（RYGB）：這一手術曠置了遠端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營養吸收，使腸-胰島軸功能恢復正常。隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。操作較為復雜，創傷大，并發癥發生率高，術后需要營養物質監測與補充。在中國，胃部疾病尤其是胃癌高危人群較多，胃旁路術后無法行胃鏡檢查，對殘胃癌的診斷不利。故用于2型糖尿病病程相對較長、需要減重更多的患者。

3. 腹腔鏡下可調節胃束帶術（LAGB）：屬限制性手術，將環形束帶固定于胃體上部，形成近端胃小囊，并將出口直徑限制在12mm，在束帶近胃壁側裝有環形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連。術后通過注水或放水調節出口內徑。早期飲食教育至關重要，防止胃小囊擴張。術后2年2型糖尿病緩解率60%。此種術式再手術率和復發率較高，目前應用逐漸減少。

4. 膽胰旁路術（BPD）：雖然減重效果好，2型糖尿病緩解率可達95%，但手術操作極為復雜，并發癥和死亡率均較高，容易出現維生素、微量元素等營養物質，特別是蛋白質缺乏。術后必須嚴格監控營養代謝紊亂狀況，并予以補充。對于BMI≥50kg/m2的嚴重肥胖伴2型糖尿病患者可以考慮選擇此種術式。

減重手術的風險

手術治療肥胖伴2型糖尿病亦有一定的短期和長期風險，該治療方法的長期有效性和安全性，特別是在我國人群中的有效性和安全性尚有待評估。多項薈萃分析顯示，RYGB術后30d死亡率為0.3%～0.5%，90d死亡率為0.35%。LAGB的死亡率為0.1%。深靜脈血栓形成和肺栓塞是手術引起死亡的重要原因。術后并發癥還包括出血、吻合口瘺、消化道梗阻、潰瘍等。遠期并發癥包括營養缺乏、膽石癥、內疝形成等。建議衛生行政主管部門設立該類手術的資格準入制度，以保證手術的有效性和安全性。我國應進行手術治療與藥物治療的隨機對照研究，特別是以并發癥為終點的前瞻性研究。我們尚不清楚代謝好轉是否能轉化為糖尿病的重要大血管和微血管并發癥的減少，多達50%的減重手術最初糖尿病緩解，而后報告復發，這種暫時緩解的時間分界點尚不明確。

減重手術的管理

減重手術的管理應由內分泌科和外科醫師合作完成。

1. 術前篩選及評估：由具有內分泌專業知識的內科醫師對于內科治療效果不佳的糖尿病患者進行篩選，并對具有減重手術適應證的患者進行術前評估。術前準備評估六要素如下。（1）明確診斷與評估：肥胖病因、體重與BMI、減重病史、肥胖相關合并癥、主觀減重意愿、排除手術風險大的人群、內分泌實驗檢測（包括促甲狀腺激素測定、PCOS患者檢查睪酮、皮質醇等）。（2）常規實驗室檢查：糖代謝（空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、C肽）、血脂、肝腎功能、尿常規、血常規、促凝血試驗、營養評估（鐵、維生素B12、葉酸、維生素D3等）。（3）心肺功能評估：睡眠呼吸暫停監測、肺功能監測、24h動態心電圖和動態血壓測定、超聲心動圖、胸片等。（4）消化系統評估：檢測幽門螺桿菌、肝膽B超檢查有無膽石癥、上消化道內鏡檢查排除腫瘤等。（5）神經及精神系統評估：食欲與行為、精神疾患（抑郁癥等）。（6）術前努力減重，積極控制血糖，戒煙、手術前后懷孕指導（針對育齡女性）、手術費用知情指導等。

2.減重手術治療：2型糖尿病患者的手術治療因患者的特殊情況，治療過程及圍手術期處理可能涉及多個不同的臨床學科參與，所以建議手術應在二級及二級以上的綜合性醫療單位開展。術者應為中級及中級以上職稱、長期在普外科執業的胃腸外科醫師，并在了解各種術式的治療原理和操作準則的基礎上，經系統指導、培訓后方可施行手術。

3.術后管理：（1）限制總熱量，采用漸進式的階段飲食，清流質約1周、流質約1個月，軟質、固體食物。進食速度放慢，每餐進食約半小時；少食多餐，細嚼慢咽，以防止胃出口梗阻、嘔吐；循序漸進，達到每日建議的總熱量。（2）術后飲食禁忌。避免食用濃縮的甜食，包括飲料、點心，防止出現傾倒綜合征；避免油炸和不易消化的食物；避免在進餐時喝湯和喝水，可在兩餐之間或餐后45min再攝入湯水；避免在3個月內攝取冰水、咖啡、茶類、酒精等刺激物。（3）保證蛋白質的攝入，每天至少60～120g蛋白，尤其應攝入優質蛋白，如魚、雞、豬、羊、牛等肉類，豆腐、豆花、牛奶（低脂或脫脂）、雞蛋等。（4）補足水分，每日飲水1,500～2,000ml。（5）補充維生素B1、維生素D、維生素B12、纖維素、葉酸、鐵劑、鈣等。（6）術后堅持運動，提高減肥療效，改善健康相關的生活質量。每天至少運動30min。

4.術后隨訪：術后需要熟悉本領域的減重手術醫師、內科醫師及營養師團隊對患者進行終身隨訪。飲食指導是保證手術治療效果、避免術后遠期并發癥、改善患者術后各種不適的至關重要的一環，其目的是形成新的飲食習慣來促進并維持減重的改善，同時又能補充必需的營養，避免患者不適和減少手術副作用發生的風險。

糖尿病的慢性并發癥

糖尿病腎病

糖尿病患者中有20%～40%發生糖尿病腎病，是糖尿病患者腎功能衰竭的主要原因。早期糖尿病腎病的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加（微量白蛋白尿），逐步進展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最終發生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。腎功能的逐漸減退和發生心血管疾病的風險增高顯著相關。因此，微量白蛋白尿與嚴重的腎臟病變一樣，均應視為心血管疾病和腎功能衰竭的危險因素。在糖尿病腎病的早期階段通過嚴格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發展。

篩查 2型糖尿病患者在確診糖尿病后每年均應做腎臟病變的篩查。最基本的檢查是尿常規，檢測有無尿蛋白。這種方式有助于發現明顯的蛋白尿以及其他一些非糖尿病性腎病，但是會遺漏微量白蛋白尿。所有成年糖尿病患者中，不管尿白蛋白排泄程度如何，至少每年檢測血肌酐。血肌酐用來估算腎小球濾過率（eGFR）和評價慢性腎臟病的分期情況。

診斷 糖尿病腎病的診斷：1型糖尿病所致腎損害分為5期，2型糖尿病導致的腎臟損害也參考該分期。Ⅰ期：腎小球高濾過，腎臟體積增大。Ⅱ期：間斷微量白蛋白尿，患者休息時晨尿或隨機尿白蛋白與肌酐比值(ACR)正常（男＜2.5mg/mmol，女＜3.5mg/mmol），病理檢查可發現腎小球基底膜（GBM）輕度增厚及系膜基質輕度增寬。Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，以持續性微量白蛋白尿為標志，ACR為2.5～30.0mg/mmol（男），3.5～30.0mg/mmol（女），病理檢查GBM增厚及系膜基質增寬明顯，小動脈壁出現玻璃樣變。Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，ACR＞30.0mg/mmol，部分可表現為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質纖維化。Ⅴ期：腎衰竭期。糖尿病腎病為慢性腎臟病變的一種重要類型，對糖尿病腎病應計算eGFR，采用腎臟病膳食改良試驗（MDRD）或Cockcroft-Gault (C-G)公式進行估算。

診斷時要排除非糖尿病性腎病，以下情況應考慮非糖尿病腎病：糖尿病病程較短、單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿、短期內腎功能迅速惡化、不伴視網膜病變、突然出現水腫和大量蛋白尿而腎功能正常、顯著腎小管功能減退、合并明顯的異常管型。鑒別困難時可通過腎穿刺病理檢查進行鑒別。

檢測尿液微量白蛋白最簡單的方法是測定晨尿或隨機尿中ACR，如結果異常，則應在3個月內重復檢測以明確診斷。如三次ACR中有2次升高，排除感染等其他因素時，可診斷為微量白蛋白尿。24h內運動、感染、心力衰竭、顯著高血糖及顯著高血壓均可使尿白蛋白排泄升高。當腎臟功能減退時，慢性腎臟病分期便于指導臨床用藥。伴有慢性腎臟病的糖尿病患者應用口服藥物治療時，均應注意其腎臟安全性。絕大多數降糖、調脂和降壓藥物對于處于慢性腎臟病1～2期的患者是安全的（表8）。

治療 1.改變生活方式：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當運動等。2.低蛋白飲食：臨床糖尿病腎病期時應實施低蛋白飲食治療，腎功能正常的患者飲食蛋白入量為0.8gkg-1d-1；在腎小球濾過率下降后，飲食蛋白入量為0.6～0.8gkg-1d-1，蛋白質來源應以優質動物蛋白為主。如蛋白攝入量≤0.6gkg-1d-1，應適當補充復方α-酮酸制劑。3.控制血糖：腎功能不全的患者可優先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴重腎功能不全患者應采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發生。4.控制血壓：大于18歲的非妊娠患者血壓應控制在140/80mmHg以下。降壓藥首選ACEI或ARB，血壓控制不佳者可加用其他降壓藥物。5.糾正血脂紊亂：見血脂異常章節。6.控制蛋白尿：自腎臟病變早期階段(微量白蛋白尿期)，不論有無高血壓，首選腎素-血管緊張素系統抑制劑（ACEI或ARB類藥物），能減少尿白蛋白。因該類藥物可能導致短期腎小球濾過率下降，在開始使用這些藥物的1～2周內應檢測血肌酐和鉀濃度。不推薦血肌酐＞265.2μmol/ L(3mg/dl)的腎病患者應用腎素-血管緊張素系統抑制劑。7.透析治療和移植：當eGFR低于60ml/ (min1.73m2)時，評估并治療潛在的慢性腎臟病并發癥。對糖尿病腎病腎衰竭者需透析或移植治療時，應該盡早開始。一般腎小球濾過率降至15～20ml/min或血清肌酐水平超過442μmol/L（5mg/dl）時應積極準備透析治療，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有條件的糖尿病患者可行腎移植或胰-腎聯合移植。

糖尿病視網膜病變

糖尿病視網膜病變是糖尿病高度特異性的微血管并發癥，在20～74歲成人新發失明病例中，糖尿病視網膜病變是最常見的病因。糖尿病視網膜病變的主要危險因素包括糖尿病病程、高血糖、高血壓和血脂紊亂，其他相關危險因素還包括妊娠和糖尿病腎病等。2型糖尿病患者也是其他眼部疾病早發的高危人群，這些眼病包括白內障、青光眼、視網膜血管阻塞及缺血性視神經病變等。

篩查 非增殖性糖尿病視網膜病變和黃斑水腫的患者可能無明顯臨床癥狀，因此，從預防性治療的角度來說，定期做眼底檢查尤為重要。在診斷前常已經存在一段時間的糖尿病了，診斷時視網膜病變的發生率較高，因此，2型糖尿病患者在確診后應盡快進行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。

隨訪頻率：無糖尿病視網膜病變患者推薦1～2年行一次檢查；輕度病變患者每年1次，重度病變患者每3～6個月1次；妊娠婦女需增加檢查頻率。臨床隨訪期間，主要觀察指標包括全身指標和眼部指標，全身指標有糖尿病病程、血糖、HbA1c、血脂、血壓、體重、尿蛋白及用藥史等；眼部指標有視力、眼壓、房角、眼底（觀察：微血管瘤、視網膜內出血、硬性滲出、棉絨斑、視網膜內微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網膜前出血、纖維增生等）等。

診斷 1.糖尿病視網膜病變依據散瞳后檢眼鏡可觀察的指標來分級，糖尿病視網膜病變的國際臨床分級標準如表9。2.糖尿病黃斑水腫的分級標準見表10。

治療 良好的控制血糖、血壓和血脂可預防或延緩糖尿病視網膜病變的進展。1.突發失明或視網膜脫離者需立即轉診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網膜病變（NPDR），或任何增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）的糖尿病患者，應轉診到對糖尿病視網膜病變診治有豐富經驗的眼科醫生。2.激光光凝治療能夠減少高危PDR、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度NPDR患者失明的風險。3.抗血管內皮生長因子（VEGF）治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者。4.視網膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療不會增加視網膜出血的風險。5.非諾貝特可減緩糖尿病視網膜病變進展、減少激光治療需求。

糖尿病神經病變

糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，病變可累及中樞神經及周圍神經，以后者為常見。由于缺乏統一的診斷標準和檢測方法，其患病率有較大差異，在10%～96%。糖尿病病程在10年以上，常有明顯的臨床糖尿病神經病變，其發生風險與糖尿病的病程、血糖控制不佳等相關。

糖尿病中樞神經病變是指大腦、小腦、腦干及脊髓的神經元及其神經纖維的損傷。糖尿病周圍神經病變(DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現周圍神經功能障礙相關的癥狀和(或)體征，如糖尿病遠端對稱性多發性神經病變(DSPN)是具有代表性的糖尿病神經病變。無癥狀的糖尿病神經病變，依靠體征篩查或神經電生理檢查方可診斷。

DPN分型 DPN可根據受損的部位及臨床表現進行分型，常用的分型如下。1.遠端對稱性多發性神經病變：是DPN最常見類型。2.近端運動神經病變：一側下肢近端嚴重疼痛為多見，可與雙側遠端運動神經同時受累，伴迅速進展的肌無力和肌萎縮。是肌肉最常受到累及的類型。3.局灶性單神經病變(或稱為單神經病變)：可累及單顱神經或脊神經。顱神經損傷以動眼神經最常見，其次為面神經、外展神經、三叉神經及聽神經。4.非對稱性的多發局灶性神經病變：同時累及多個單神經的神經病變稱為多灶性單神經病變(或非對稱性多神經病變)。5.多發神經根病變：最常見為腰段多發神經根病變，主要為L2、L3和L4等高腰段的神經根病變引起的一系列癥狀。6.自主神經病變：糖尿病自主神經病變(DAN)是糖尿病常見的并發癥，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統，還可出現體溫調節、泌汗異常及神經內分泌障礙。

DPN診斷 1.糖尿病遠端對稱性多發性神經病變：（1）診斷標準：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時或之后出現的神經病變；③臨床癥狀和體征與DPN的表現相符；④有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為DPN。（2）排除診斷：需排除其他病因引起的神經病變，如頸腰椎病變（神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征，排除嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。如根據以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷的患者，可做神經肌電圖檢查。（3）糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的臨床診斷：主要根據臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺異常等。臨床診斷有疑問時，可以做神經傳導功能檢查等。（4）診斷分層：確診：有糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的癥狀或體征，同時存在神經傳導功能異常；臨床診斷：有糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項以上（含2項）體征為陽性；疑似：有糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性；亞臨床：無癥狀和體征，僅存在神經傳導功能異常。

2.糖尿病性自主神經病變：（1）心血管自主神經病變：表現為直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟停或猝死。目前尚無統一診斷標準，檢查項目包括心率變異性、Valsalva試驗、握拳試驗（持續握拳3min后測血壓）、體位性血壓變化測定、24h動態血壓監測、頻譜分析等。（2）消化系統自主神經病變：表現為吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等。檢查項目可選用胃電圖、食管測壓、胃排空的閃爍圖掃描（測定固體和液體食物排空的時間）及直腸局部末梢神經病變的電生理檢查，有助于診斷。（3）泌尿生殖系統自主神經病變：臨床出現排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、勃起功能障礙、月經紊亂等。超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量，神經傳導速度檢查可以確定糖尿病尿道-神經功能。（4）其他自主神經病變：如體溫調節和出汗異常，表現為出汗減少或不出汗，從而導致手足干燥開裂，容易繼發感染。另外，由于毛細血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發感染。對低血糖反應不能正常感知等。

管理和治療 1．預防：（1）一般治療：良好控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。（2）定期進行篩查及病情評價：全部患者應在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN；對于糖尿病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發癥的患者，應該每隔3～6個月進行復查。（3）加強足部護理：罹患周圍神經病變的患者都應接受足部護理的教育，以降低足部潰瘍的發生。2．治療：（1）對因治療：①血糖控制：細胞內過多的葡萄糖會激活細胞內一個或多個代謝葡萄糖的通路，因此長期的高血糖導致包括DPN在內的糖尿病并發癥的發生。積極嚴格地控制高血糖并保持血糖穩定是預防和治療DPN的最重要措施。開始越早,治療效果越明顯。②神經修復：DPN的神經損傷通常伴有節段性脫髓鞘和軸突變性。主要通過增強神經細胞內核酸、蛋白質以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進神經修復。常用藥如甲鈷胺、生長因子等。③抗氧化應激：氧化應激是機體在高糖、缺血缺氧等損傷因素的作用下，體內產生的高活性分子如活性氧過多或清除減少導致的組織損傷。通過抑制脂質過氧化，增加神經營養血管的血流量，增加神經Na+-K+-ATP酶活性，保護血管內皮功能。常用藥如硫辛酸等。④改善微循環：周圍神經血流減少是導致DPN發生的一個重要因素。通過擴張血管、改善血液高凝狀態和微循環，提高神經細胞的血氧供應，可有效改善DPN的臨床癥狀。常用藥如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿、胰激肽原酶、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等。⑤改善代謝紊亂：通過抑制醛糖還原酶、糖基化產物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管緊張素轉化酶而發揮作用。如醛糖還原酶抑制劑依帕司他等。⑥其他：如神經營養，包括神經營養因子、肌醇、神經節苷酯和亞麻酸等。（2）對癥治療：治療痛性糖尿病神經病變的藥物有：抗驚厥藥(普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平)、抗憂郁藥物（度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等）、阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）和辣椒素等。

下肢血管病變

下肢血管病變主要是指下肢動脈病變，雖然不是糖尿病的特異性并發癥，但糖尿病患者發生下肢動脈病變的危險性較非糖尿病患者明顯增加，而且發病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛、預后更差。

下肢動脈病變 下肢動脈病變是外周動脈疾病（PAD）的一個組成成分，表現為下肢動脈的狹窄或閉塞。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈。其主要病因是動脈粥樣硬化，但動脈炎和栓塞等也可導致下肢動脈病變，因此糖尿病患者下肢動脈病變通常是指下肢動脈粥樣硬化病變(LEAD)。LEAD的患病率隨年齡的增長而增加，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發生LEAD的危險性增加2倍。因調查方法和調查對象的不同，LEAD的患病率報告不一。在我國根據ABI檢查，50歲以上患者中LEAD的患病率高達6.9%～23.8%。

由于LEAD與冠狀動脈疾病和腦血管疾病等動脈血栓性疾病在病理機制上有共性，如內皮功能的損害、氧化應激等，因此臨床上這幾種病變常同時存在，故LEAD對冠狀動脈疾病和腦血管疾病有提示價值。LEAD對機體的危害除了導致下肢缺血性潰瘍和截肢外，更重要的是這些患者的心血管事件發生風險明顯增加，病死率更高。LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件，在確診1年后心血管事件發生率達21.1%，與已發生心腦血管病變者再次發作風險相當。ABI越低，預后越差，下肢多支血管受累者較單支血管受累者預后更差。

LEAD患者中只有10%～20%有間歇性跛行的表現，大多數無癥狀，在50歲以上的人群中對LEAD的知曉率只有16.6%～33.9%，遠低于冠心病和卒中。由于對LEAD的認識不足，導致治療不充分，治療力度顯著低于冠狀動脈疾病患者，并直接影響其預防性治療，例如，使用抗血小板藥物、他汀類藥物、硝酸鹽類、ACEI或ARB類藥物的百分比分別為59.3%、20.3%、24.1%和41.3%。即使在“知曉”LEAD的患者中，僅有53%的患者接受抗血小板治療。因此對于LEAD，目前存在著低診斷、低治療和低知曉率以及高致殘率和高病死率的狀況，在很大程度上，LEAD處于一個灰區的危險狀態。

1.糖尿病性LEAD的篩查

對于50歲以上的糖尿病患者，應該常規進行LEAD篩查。伴有LEAD發病危險因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者應該每年至少篩查一次。對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡，應該進行全面的動脈病變檢查及評估。具體篩查路徑見圖3。

2.糖尿病性LEAD的診斷：（1）如果患者靜息ABI≤0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應該診斷LEAD；（2）運動時出現下肢不適且靜息ABI≥0.90的患者，如踏車平板試驗后ABI下降15%～20%，應該診斷LEAD；（3）如果患者靜息ABI＜0.40或踝動脈壓＜50mmHg或趾動脈壓＜30mmHg，應該診斷嚴重肢體缺血。LEAD一旦診斷，臨床上應對其進行Fontaine分期，見表11。

3.糖尿病性LEAD的治療：（1）LEAD的治療目的包括預防全身動脈粥樣硬化疾病的進展，預防心血管事件，預防缺血導致的潰瘍和肢端壞疽，預防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的功能狀態。因此，糖尿病性LEAD的規范化治療包括三個部分：即一級預防——防止或延緩LEAD的發生；二級預防——緩解癥狀，延緩LEAD的進展；三級預防——血運重建，降低截肢和心血管事件發生。（2）糖尿病性LEAD的一級預防：嚴格控制導致糖尿病患者LEAD發生的危險因素，即糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重、嚴格控制血糖、血壓、血脂等。血糖控制目標為餐前血糖4.4～7.2mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，HbA1c＜7%；血壓控制目標為＜140/80mmHg；血脂控制目標為LDL-C＜2.1mmol/L。這樣有助于防止或延緩LEAD的發生。年齡50歲以上的糖尿病患者，尤其是合并多種心血管危險因素者，如無藥物禁忌證，都應該口服阿司匹林以預防心血管事件。對于阿司匹林過敏者或合并有潰瘍者，可服用氯吡格雷。具體措施如下：控制高血糖（參閱高血糖章節）、控制高血壓（參閱高血壓章節）、改善血脂異常（參閱脂代謝紊亂章節）、阿司匹林治療（參閱抗血小板治療章節）。（3）糖尿病性LEAD的二級預防：在一級預防的基礎上，對于有癥狀的LEAD患者，建議應用小劑量阿司匹林，阿司匹林的劑量建議為75～100mg/d；同時，指導患者運動康復鍛煉，時間至少持續3～6個月，以及給予相應的抗血小板藥物、他汀類調脂藥、降壓藥物及抗凝藥物治療(圖4)。對于間歇性跛行患者，除上述治療外，尚需使用血管擴張藥物。目前所用的血管擴張藥主要有脂微球包裹前列地爾、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、胰激肽原酶和己酮可可堿等。（4）糖尿病性LEAD的三級預防：針對慢性嚴重肢體缺血患者，即臨床上表現為靜息痛或缺血性潰瘍，Fontaine分期在3期以上者，應該進行三級預防。其最終目的是減輕缺血引起的疼痛、促進潰瘍愈合、避免因肢體壞死而導致的截肢、提高生活質量。在內科保守治療無效時，需行各種血管重建手術，包括外科手術治療和血管腔內治療，可明顯降低截肢率，改善生活質量。外科手術治療包括動脈內膜剝脫術、人造血管和（或）自體血管旁路術等。血管腔內治療具有微創、高效、可同時治療多平面病變、可重復性強等優點，是目前LEAD的首選治療方法。特別適用于高齡、一般情況差、沒有合適的可供移植的自體血管以及流出道條件不好的LEAD患者。腔內治療的方法有多種，從傳統的經皮球囊擴張術（PTA）、支架植入，到經皮內膜旋切，以及針對足部小血管病變的Pedal-Plantar Loop技術等。目前認為藥物涂層球囊和支架的應用可顯著提高遠期通暢率，但存在對比劑相關性腎病發生風險，尤其是有潛在或存在腎功能不全患者，發生率較高且預后較差。如果患者不符合血運重建手術的指征，病灶和疼痛穩定時，可考慮藥物保守治療；當出現不能耐受的疼痛、肢體壞死或感染播散，則考慮行截肢手術。LEAD三級預防的治療流程見圖5。LEAD的三級預防要求臨床上做到多學科協作，即首先由糖尿病專科醫師評估患者全身狀況，做到盡可能地降低心血管并發癥的發生；同時評估其血管條件，創造經皮血管腔內介入治療或外科手術治療條件，血管外科和血管腔內介入治療醫師一起討論手術方式，做出術中和術后發生心血管事件的搶救預案，并且在手術成功后給予隨訪及藥物調整。只有這樣，才有最大可能改善糖尿病性LEAD患者的血運重建，減少截肢和死亡。

糖尿病足病

糖尿病足病是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發癥之一，重者可導致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對風險是非糖尿病患者的40倍。近年的調查顯示，我國三甲醫院非創傷性截肢患者中約有三分之一為糖尿病所致。大約85%的截肢是由于足潰瘍引發的，15%左右的糖尿病患者會在其一生中發生足潰瘍。我國17家三甲醫院調查顯示，2007至2008年住院慢性潰瘍患者中，糖尿病患者占到33%，而2006年調查時僅為4.9%。預防和治療足潰瘍可明顯降低截肢率。糖尿病足病的基本發病因素是神經病變、血管病變和感染。這些因素共同作用可導致組織的潰瘍和壞疽。

神經病變可有多種表現，但與足病發生有關的最重要的神經病變是感覺減退或缺失的末梢神經病。由于感覺缺乏，使得糖尿病患者失去了足的自我保護作用，容易受到損傷。糖尿病自主神經病變所造成的皮膚干燥、皸裂和局部的動靜脈短路可以促使或加重足病的發生發展。

周圍動脈病變是造成足病的另外一個重要因素。有嚴重周圍動脈病變的患者可出現間歇性跛行的典型癥狀。但大多數合并嚴重周圍動脈病變的患者可無此癥狀而發生足潰瘍，或在缺乏感覺的足受到損傷以后，缺血性病變加重了足病變。對于有嚴重的周圍動脈病變的患者，在采取措施改善周圍供血之前，足潰瘍難以好轉。

糖尿病足潰瘍的患者容易合并感染。感染又是加重潰瘍甚至是導致患者截肢的因素。糖尿病足潰瘍合并的感染，大多是革蘭陽性菌和陰性菌甚至合并有厭氧菌的混合感染。

在所有的糖尿病慢性并發癥中，糖尿病足病是相對容易識別、預防比較有效的并發癥。盡早識別糖尿病足病高危因素并采取積極對策，至少可使一半以上的糖尿病足病引起的截肢得到避免。

糖尿病足病的危險因素 1．病史：以往有過足潰瘍或截肢；獨居的生活狀態；經濟條件差；不能享受醫療保險；赤足行走、視力差、彎腰困難、老年、合并腎臟病變等。2．神經病變：有神經病變的癥狀，如下肢麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜間疼痛；周圍感覺遲鈍、嚴重減退甚至感覺缺失的患者更容易罹患足病。3．血管狀態：間歇性跛行、靜息痛、足背動脈搏動明顯減弱或消失。4．皮膚：顏色呈暗紅、發紫；溫度明顯降低；水腫；趾甲異常；胼胝；潰瘍；皮膚干燥；足趾間皮膚糜爛。5．骨/關節：畸形（鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、關節活動障礙）。6．鞋/襪：不合適的鞋襪。

糖尿病足病的篩查 可以通過以下檢查來了解患者是否有周圍神經病變而造成的感覺缺失：10g尼龍絲檢查、128Hz音叉檢查震動覺、用針檢查兩點辨別感覺、用棉花絮檢查輕觸覺、足跟反射。下肢動脈病變的檢查可以通過觸診足背動脈和脛后動脈的搏動，如足背動脈、脛后動脈搏動明顯減弱時，則需要檢查腘動脈、股動脈搏動。采用多普勒超聲檢查踝動脈與肱動脈的比值（ABI≤0.9提示有明顯的缺血；ABI＞1.3也屬于異常，提示有動脈鈣化）。必要時可進行經皮氧分壓（TcPO2）、血管超聲、血管造影或CT、磁共振血管造影檢查。

糖尿病足病的預防 糖尿病足病治療困難，但預防有效。應對所有的糖尿病患者足部進行定期檢查，包括足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化；足背動脈和脛后動脈搏動、皮膚溫度以及有否感覺異常等。如果患者足部動脈搏動正常，尼龍絲觸覺正常，沒有足畸形以及沒有明顯的糖尿病慢性并發癥，這類患者屬于無足病危險因素的，可進行一般的糖尿病足病預防教育。

預防糖尿病足病的關鍵在于：（1）定期檢查患者是否存在糖尿病足病的危險因素；（2）教育患者及其家屬和有關醫務人員進行足的保護；（3）穿著合適的鞋襪；（4）去除和糾正容易引起潰瘍的因素。

對于有足病危險因素的糖尿病患者，應由糖尿病足病專業人員進行教育與管理，盡可能地降低糖尿病足病發病危險。對這些患者及其家屬給予下列教育：每天檢查雙足，特別是足趾間；有時需要有經驗的他人來幫助檢查足；定期洗腳，用干布擦干，尤其是擦干足趾間；洗腳時的水溫要合適，低于37℃；不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部；避免赤足行走；避免自行修剪胼胝或用化學制劑來處理胼胝或趾甲；穿鞋前先檢查鞋內有否異物或異常；不穿過緊的或有毛邊的襪子或鞋；足部皮膚干燥可使用油膏類護膚品；每天換襪子；不穿高過膝蓋的襪子；水平地剪趾甲；由專業人員修除胼胝或過度角化的組織；一旦有問題，及時找到專科醫師或護士診治。

不合適的鞋襪可引起足潰瘍。讓患者學會選擇合適的鞋襪。這類鞋子鞋內應該是有足夠的空間，透氣良好，鞋底較厚硬而鞋內較柔軟，能夠使足底壓力分布更合理。

凡是合并嚴重周圍神經病變的糖尿病患者，一旦出現足踝部畸形、浮腫和皮膚溫度升高或潰瘍者，都應該進行X片檢查，以了解有否足畸形和夏科關節病。

糖尿病足潰瘍的治療 首先要鑒別潰瘍的性質：神經性潰瘍常見于反復受壓的部位，如跖骨頭的足底面、胼胝的中央，常伴有感覺的缺失或異常，而局部供血是好的。缺血性潰瘍多見于足背外側、足趾尖部或足跟部，局部感覺正常，但皮膚溫度低、足背動脈和（或）脛后動脈搏動明顯減弱或消失。

1．對于神經性潰瘍，主要是制動減壓，特別要注意患者的鞋襪是否合適。

2．對于缺血性潰瘍，則要重視解決下肢缺血，輕、中度缺血的患者可進行內科治療。病變嚴重的患者可接受介入或血管外科成形手術。

3．對于合并感染的足潰瘍，及時去除感染和壞死組織。只要患者局部供血良好，對于感染的潰瘍，必須進行徹底清創。根據創面的性質和滲出物的多少，選用合適的敷料。在細菌培養的基礎上選擇有效的抗生素進行治療。病程長、轉診入院、已經接受過抗生素治療的足潰瘍往往是多種細菌合并感染，需要聯合應用兩種以上抗生素，兼顧革蘭陰性和陽性菌的混合感染，必要時根據臨床情況，加用抗厭氧菌感染的抗生素。嚴重感染的足潰瘍抗生素治療2～3周，合并骨髓炎的感染，抗生素治療至少4周。

4．轉診或會診：非糖尿病足病專業的醫務人員，應掌握何種糖尿病足病需要及時轉診或會診。一旦出現以下情況，應該及時轉診給糖尿病足病專科或請血管外科、骨科、創面外科等相關專科會診：皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現、新發生的潰瘍、原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和（或）骨組織、播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎等。及時轉診或多學科會診有助于降低截肢率和減少醫療費用。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.08.002