關(guān)注糖尿病患者的阿喀琉斯之踵

熱點(diǎn)評(píng)述

關(guān)注糖尿病患者的阿喀琉斯之踵

脆弱的阿喀琉斯之踵

糖尿病足病是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，更令患者痛苦的是糖尿病足可以導(dǎo)致截肢而使其喪失活動(dòng)能力。全球每30秒便有一位患者因糖尿病足而截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍。而接受下肢截肢的患者5年內(nèi)死亡率高達(dá)70%。

我國(guó)近年來(lái)的調(diào)查顯示，50歲以上糖尿病足患者占81.5%，60.9%的患者糖尿病病程在5年以上。其中，三甲醫(yī)院非創(chuàng)傷性截肢患者中有三分之一為糖尿病所致。大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，約15%的糖尿病患者在一生中會(huì)發(fā)生足潰瘍。來(lái)自我國(guó)17家三甲醫(yī)院的調(diào)查顯示，2007至2008年住院慢性潰瘍患者中糖尿病患者占了33%，而2006年的調(diào)查中該比例只有4.9%。由此可見(jiàn)，我國(guó)糖尿病患病人數(shù)在迅猛增長(zhǎng)，而足部護(hù)理工作卻存在很大欠缺。

糖尿病足的中國(guó)特色

2004年，糖尿病學(xué)分會(huì)足病學(xué)組發(fā)表的國(guó)內(nèi)首次多中心前瞻性糖尿病足病調(diào)查顯示，足病患者平均年齡為66歲，糖尿病病程平均約為10年；高發(fā)年齡在71～80歲、病程在11～20年的糖尿病患者。足病患者合并糖尿病并發(fā)癥或相關(guān)病變前五位依次為神經(jīng)病變（68.0%）、高血壓（57.4%）、視網(wǎng)膜病變（42.8%）、腎病（40.4%）、血脂異常（30.0%）。糖尿病足潰瘍患者平均住院日為26天，住院總費(fèi)用為14,906元。北方地區(qū)的糖尿病足病患者年齡輕，糖尿病病程長(zhǎng)，足病病程短，病情更嚴(yán)重。

2010年，學(xué)組進(jìn)行了對(duì)全國(guó)39家三甲醫(yī)院全年糖尿病截肢率的調(diào)查。糖尿病截肢占全部截肢的28.2%，占非創(chuàng)傷性截肢的33.8%。糖尿病截肢患者中男性占65.9%，平均年齡為66.2歲，糖尿病病程130個(gè)月，糖化血紅蛋白（HbA1c）為8.9%。這些截肢患者中合并神經(jīng)病變的比例為50.1%、下肢動(dòng)脈病變比例為74.8%、腎病比例28.4%、視網(wǎng)膜病變比例25.9%。此外，糖尿病截肢患者以Wagner 4級(jí)患者最多，占50.3%；小截肢占67.5%；住院天數(shù)中位數(shù)為33天，花費(fèi)中位數(shù)為26,138元。糖尿病截肢患者具有高齡、病程長(zhǎng)、慢性并發(fā)癥多、血糖控制差、多數(shù)合并足部分壞疽、小截肢率高、一期愈合率低的特點(diǎn)，而且住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療花費(fèi)大。

2012年，學(xué)組再次組織全國(guó)多家三甲醫(yī)院進(jìn)行糖尿病足病調(diào)查，其結(jié)果將在近期發(fā)布。

糖尿病足病專(zhuān)業(yè)現(xiàn)狀

我國(guó)有關(guān)糖尿病足病的研究起步于20世紀(jì)70年代末和80年代初。1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)成立了第一屆足病學(xué)組，現(xiàn)更名為糖尿病足與周?chē)懿W(xué)組，一直致力于推廣糖尿病足病防治知識(shí)、規(guī)范糖尿病足病分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)以及加強(qiáng)國(guó)內(nèi)同道的學(xué)術(shù)交流。近20年來(lái)已經(jīng)取得了一定的成果。

學(xué)術(shù)研究和推廣

支持和協(xié)助中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)前任主任委員付小兵院士負(fù)責(zé)的糖尿病足慢性創(chuàng)面處治和修復(fù)專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)，迄今已經(jīng)完成了2,000余人的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，其中醫(yī)師占52%、護(hù)士占48%；據(jù)2012年統(tǒng)計(jì)，21家成員單位中90%的代謝內(nèi)分泌專(zhuān)科有了篩查糖尿病足與周?chē)懿〉囊?guī)范化流程和工作機(jī)制，80%的代謝內(nèi)分泌專(zhuān)科有專(zhuān)職或兼職的受過(guò)糖尿病足病培訓(xùn)的醫(yī)師和護(hù)士，55%的科室承擔(dān)著省級(jí)以上的糖尿病足與周?chē)懿》矫婵蒲姓n題，8家醫(yī)院開(kāi)展了國(guó)際學(xué)術(shù)交流，開(kāi)展省級(jí)以上糖尿病足與周?chē)懿±^續(xù)教育培訓(xùn)班共19期；學(xué)組為加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，每年會(huì)舉辦國(guó)際糖尿病足及相關(guān)疾病論壇，我國(guó)學(xué)者也多次出席美國(guó)、歐洲及亞洲糖尿病學(xué)會(huì)的年會(huì)，就糖尿病足病和周?chē)懿∽儐?wèn)題進(jìn)行大會(huì)口頭報(bào)告和壁報(bào)交流。

臨床治療成績(jī)

在臨床治療方面，積極開(kāi)展了一些新技術(shù)、新方法。內(nèi)科治療的新藥物如脂微球包裹的前列地爾、西洛他唑和一些新開(kāi)發(fā)的中藥制劑，新的治療方法如血管外科的超聲消融、血管介入和自體干細(xì)胞移植等療法在臨床上取得了較好的效果。在足潰瘍局部的處理方面，許多糖尿病中心和足病治療單位有著自己的經(jīng)驗(yàn)，一些新型的敷料如含銀離子的抗菌敷料和含生長(zhǎng)因子的敷料已經(jīng)應(yīng)用于臨床。局部處理已經(jīng)更加個(gè)體化和科學(xué)合理。四川大學(xué)華西醫(yī)院糖尿病足病中心開(kāi)展的自體富血小板凝膠治療難愈性糖尿病足潰瘍?nèi)〉昧肆己眯Ч瑹o(wú)論病例數(shù)還是療效，都處于國(guó)際先進(jìn)水平。

《國(guó)際糖尿病足臨床指南》已經(jīng)在中國(guó)部分綜合性大醫(yī)院得到較好的貫徹。尤其是近幾年，北京、南京、成都、重慶、杭州、溫州、上海、哈爾濱、牡丹江等地已經(jīng)成立了多家以多學(xué)科合作為基礎(chǔ)的糖尿病足病中心。糖尿病足保護(hù)的觀念已經(jīng)被越來(lái)越多的基層醫(yī)務(wù)人員和患者所接受。同時(shí)，學(xué)組近年來(lái)還發(fā)布了《中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)關(guān)于干細(xì)胞移植治療糖尿病下肢動(dòng)脈病變的立場(chǎng)聲明》，《2型糖尿病患者合并下肢動(dòng)脈病變的篩查及管理規(guī)范》，以推廣和促進(jìn)對(duì)于糖尿病合并下肢動(dòng)脈病變的規(guī)范化診治。

存在十大差距

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)分別于1987年和1998年成立糖尿病足病學(xué)組，而我國(guó)的糖尿病足病學(xué)組成立于1996年，開(kāi)展糖尿病足病的合作研究與學(xué)術(shù)活動(dòng)并不算晚，但目前在糖尿病足病的防治與研究中，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有很大的差距。糖尿病足與周?chē)懿W(xué)組名譽(yù)組長(zhǎng)許樟榮教授（解放軍第306醫(yī)院內(nèi)分泌科）將其總結(jié)為十條。

第一，在臨床治療及療效判斷上缺乏隨機(jī)對(duì)照研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。我們的臨床研究基本上停留在臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì)階段，發(fā)表的糖尿病足病相關(guān)論文中，相當(dāng)一部分為來(lái)自中醫(yī)的病案報(bào)告，很多是個(gè)案報(bào)告。

第二，新技術(shù)、新療法局限在小規(guī)模、個(gè)案病例使用階段。例如，在自體干細(xì)胞移植治療糖尿病合并下肢閉塞性動(dòng)脈病變方面，我國(guó)多個(gè)省市都有論文報(bào)告，少則數(shù)例，多則百多例，但總體上講，觀察的時(shí)間不夠長(zhǎng)，缺乏病理學(xué)的療效證據(jù)，治療指征和療效判斷也很不一致。相當(dāng)一部分的文章，連影像學(xué)的資料都缺如。最重要的是缺乏客觀的有對(duì)照的研究以及病理學(xué)的療效證據(jù)。

第三，成熟技術(shù)和療法缺乏規(guī)范和隨訪研究。例如，血管介入治療如球囊擴(kuò)張和支架用以治療糖尿病合并下肢閉塞性動(dòng)脈病變已經(jīng)在多家醫(yī)院開(kāi)展，并取得了較好的臨床效果，一部分足潰瘍患者在介入治療后足潰瘍得到了愈合。但病例入選標(biāo)準(zhǔn)缺乏規(guī)范，對(duì)再狹窄的研究等課題沒(méi)有更長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤觀察，更缺乏衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)估。

第四，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策亟須改革。由于醫(yī)保政策的限制，如糖尿病足病的住院日長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高，許多大醫(yī)院不愿意收治這類(lèi)患者，小醫(yī)院又缺乏治療這類(lèi)涉及到多學(xué)科難治性疾病的能力，致使一些患者游離在醫(yī)院大門(mén)之外，導(dǎo)致小病成大患，不得不截肢。

第五，預(yù)防為主的觀念需要加強(qiáng)普及教育。誠(chéng)如英國(guó)Andrew Boulton教授所言，只要讓糖尿病足病患者脫下鞋襪，糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師認(rèn)真觀察、動(dòng)手觸摸，就可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的足病問(wèn)題并予以解決。但真正能夠這么做的臨床醫(yī)師并不多。

第六，應(yīng)發(fā)展糖尿病足病師專(zhuān)業(yè)。足病防治涉及糖尿病專(zhuān)科、皮膚科、骨科、矯形外科、血管外科、放射科、燒傷科等多個(gè)專(zhuān)業(yè)。要貫徹這樣的多學(xué)科協(xié)作，在許多醫(yī)院難以實(shí)行。全球范圍內(nèi)，有18個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家有專(zhuān)門(mén)的足病師學(xué)院。但我國(guó)沒(méi)有足病師這個(gè)專(zhuān)業(yè)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，足病師指在完成4年足病師學(xué)院大學(xué)教育的專(zhuān)業(yè)人員，需要學(xué)習(xí)從足的解剖學(xué)、生物力學(xué)到矯形、打石膏、制作特殊減壓鞋等專(zhuān)門(mén)技術(shù)。這與我國(guó)通常的修腳技工是有很大差別的。我國(guó)是13億人口的大國(guó)，足病患者的絕對(duì)人數(shù)不會(huì)少，我們應(yīng)當(dāng)也必須發(fā)展這樣一個(gè)專(zhuān)業(yè)。

第七，培養(yǎng)糖尿病足病的專(zhuān)科護(hù)士也很重要。目前我國(guó)糖尿病專(zhuān)科護(hù)士嚴(yán)重不足，何況更專(zhuān)業(yè)的糖尿病足病護(hù)士。可喜的是，付小兵院士領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)獲得了世界糖尿病基金會(huì)的資助，正在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復(fù)醫(yī)生和護(hù)士的培訓(xùn)，建立多家培訓(xùn)基地。

第八，基礎(chǔ)研究缺乏而且質(zhì)量不高。近些年，尤其最近3～5年，每年都有糖尿病足病的國(guó)家自然科學(xué)基金課題，但這類(lèi)課題依然稀少，已經(jīng)發(fā)表的高質(zhì)量的論著不多。有的基礎(chǔ)研究質(zhì)量不高。從臨床研究角度而言，糖尿病足潰瘍合并感染的細(xì)菌學(xué)研究的論文在增多，但是，細(xì)菌培養(yǎng)的取樣方法仍然是拭子取樣，這種取樣方法在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)被更有特異性的組織取樣所替代。

第九，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變和自主神經(jīng)病變方面的機(jī)制研究幾乎空白。糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病足病發(fā)生發(fā)展的重要原因，也是糖尿病合并夏科足的基本因素，值得探索。

第十，中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足病同樣需要建立在科學(xué)實(shí)踐和科學(xué)理論的基礎(chǔ)上。中醫(yī)藥是治療糖尿病足病的重要手段之一，也應(yīng)建立自己的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

許樟榮教授指出，糖尿病足病是涉及多學(xué)科的疑難復(fù)雜和嚴(yán)重的疾病，相對(duì)于其他的糖尿病并發(fā)癥，足病并發(fā)癥的處理更強(qiáng)調(diào)專(zhuān)業(yè)化的多學(xué)科合作，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主。應(yīng)提高基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)于糖尿病足病防治的認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)識(shí)別糖尿病足病危險(xiǎn)因素，并對(duì)高危患者進(jìn)行教育管理。對(duì)于有足病尤其是合并足潰瘍、壞疽的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診到綜合性醫(yī)院糖尿病及其相關(guān)專(zhuān)科十分重要，這類(lèi)患者及早獲得科學(xué)合理的治療，能夠降低截肢率和減少醫(yī)療費(fèi)用。

加強(qiáng)糖尿病足病教育

亟需提高患者自我保護(hù)意識(shí)

糖尿病足病的教育管理近幾年與過(guò)去相比有一定的進(jìn)步，但差距依然比較大，這主要是針對(duì)我們所希望達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)而言的，或者說(shuō)同發(fā)達(dá)國(guó)家相比。許樟榮教授曾舉過(guò)一個(gè)例子，他與貴州某醫(yī)院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)診，有好幾例病人在剪指甲的時(shí)候，把足部皮膚弄破了，病人就自己用點(diǎn)中草藥抹一抹，然后腳就開(kāi)始爛了，到醫(yī)院處理以后，醫(yī)生和病人講，你這個(gè)腳趾需要做處理，腳趾都黑了，需要截掉。在當(dāng)時(shí)的情況下，如果把腳趾截掉，病人的腳也就保住了，但很多病人都不能接受，最后等到整個(gè)腳都黑了、爛了，那就不是截腳趾的問(wèn)題了，而是要截掉整個(gè)下肢的問(wèn)題了。

類(lèi)似的情況在我國(guó)臨床上糖尿病足病的處理中經(jīng)常可見(jiàn)。近年來(lái)，我國(guó)糖尿病足病的發(fā)病率越來(lái)越高，其原因可能包括了人口老齡化、糖尿病發(fā)病率增加等。通過(guò)比較2012年和2004年足病調(diào)查的結(jié)果會(huì)發(fā)現(xiàn)，盡管過(guò)去了八年的時(shí)間，但是糖尿病足潰瘍的發(fā)生率并沒(méi)有下降，而且截肢率呈增高趨勢(shì)。不過(guò)，糖尿病患者的小截肢率增加了，而大截肢率下降了，這是個(gè)好消息，因?yàn)榇蠼刂实南陆稻鸵馕吨∪说哪_能夠保住。但是，糖尿病足病的患病率卻在增加，這與患者的自我保護(hù)意識(shí)缺乏有很大關(guān)系。由于糖尿病患者意識(shí)不到位，造成很多問(wèn)題無(wú)法得到及早、科學(xué)、專(zhuān)業(yè)的管理，最終發(fā)展至截肢、死亡等嚴(yán)重的地步。

亟需足病教育管理專(zhuān)業(yè)人員

提高患者的自我保護(hù)意識(shí)離不開(kāi)糖尿病足病教育和管理，然而我國(guó)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員卻極度缺乏。前面提到，全球有18個(gè)國(guó)家都有糖尿病足病師，配有足病的專(zhuān)業(yè)人員，但我國(guó)非常缺乏這方面的專(zhuān)業(yè)人士。在我國(guó)，幫助修腳的人員并不是專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，他們主要是在澡堂、洗浴這些地方工作的修腳師，他們只是一般的從業(yè)人員，通常培訓(xùn)兩個(gè)禮拜就能拿到資格證。而糖尿病患者腳的處理是比較專(zhuān)業(yè)的。目前，這種情況正在得到改善，例如：付小兵院士牽頭為全國(guó)各地培訓(xùn)糖尿病護(hù)士，使其能夠進(jìn)行基本的足病處理；糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病足與周?chē)懿W(xué)組也在各地不斷舉辦培訓(xùn)班，培訓(xùn)糖尿病足病處治的專(zhuān)業(yè)人員。

但是，這種改善的速度顯然并不能滿足需求。目前在北京、上海、廣州、成等大城市、大醫(yī)院里，足病教育和管理的情況有了明顯好轉(zhuǎn)，但在地市級(jí)、縣級(jí)或更基層的地方，專(zhuān)業(yè)人員仍嚴(yán)重缺乏。因此，我們?nèi)载叫韪笠?guī)模地培訓(xùn)足病教育和管理的專(zhuān)業(yè)人員，而這還需要政府層面的干預(yù)。

強(qiáng)調(diào)糖尿病足病的綜合管理

無(wú)論患者還是醫(yī)生都需要認(rèn)識(shí)到，糖尿病足病盡管看上去是腳的問(wèn)題，但實(shí)際上是糖尿病并發(fā)癥的一個(gè)局部反應(yīng)，它反映的是一個(gè)綜合問(wèn)題，這其中包括了血糖、血壓、血脂的全面控制，營(yíng)養(yǎng)支持，靶器官功能等。由于糖尿病足病患者通常會(huì)合并多種并發(fā)癥，因此我們不僅需要對(duì)糖尿病足進(jìn)行局部處理，如局部改善供血、抗感染、創(chuàng)面換藥、減壓、敷料的選擇等，還需要積極治療其他并發(fā)癥。這些工作絕不是一個(gè)糖尿病醫(yī)生就能完成的，它離不開(kāi)創(chuàng)面學(xué)科、骨科、血管外科、感染科等多科室的協(xié)作。

對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，許樟榮教授指出，在現(xiàn)在的醫(yī)療體制下開(kāi)展協(xié)作比較困難，一方面是醫(yī)院分科過(guò)細(xì)，學(xué)科之間合作得不夠緊密，另一方面則涉及醫(yī)院的利益問(wèn)題——當(dāng)患者入院時(shí)，醫(yī)院都認(rèn)為能治，等到不能治需要轉(zhuǎn)院的時(shí)候，往往病情可能比較重了。因此，對(duì)糖尿病足病多學(xué)科協(xié)作管理理念的宣傳教育并不能只針對(duì)患者，還應(yīng)該針對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員，這項(xiàng)工作現(xiàn)在看來(lái)任重而道遠(yuǎn)。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.07.001