低頻超聲治療頸動(dòng)脈斑塊及頸動(dòng)脈狹窄的臨床療效研究

王風(fēng)云，李延輝，楊霞峰，孫義華，馮春青

頸動(dòng)脈(包括頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈)斑塊的出現(xiàn)明顯增加了腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)每增加0.1 mm，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)就增加13%～18%[1-2]。尤其是超聲顯示低回聲的軟斑塊或稱不穩(wěn)定斑塊，更容易脫落導(dǎo)致腦卒中。目前大量臨床篩查發(fā)現(xiàn)，許多患者的頸內(nèi)動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈存有斑塊和狹窄，且通過(guò)口服藥物及靜脈滴注治療效果不佳，患者易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或進(jìn)行性加重[3-4]。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，超聲能使血塊溶解，其作用機(jī)制可能與超聲的機(jī)械作用和空化作用有關(guān)[5]。本研究通過(guò)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈局部低頻超聲治療，并運(yùn)用頸部血管彩色超聲檢查，對(duì)比治療前后斑塊直徑、形態(tài)以及動(dòng)脈狹窄的變化，以期尋找一種新的治療動(dòng)脈斑塊、血管狹窄的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月—2013年4月在聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院治療的頸動(dòng)脈粥樣硬化患者137例，其中男79例，女58例；年齡30～70歲，平均(58.5±10.4)歲；基礎(chǔ)疾病：腦梗死93例，高血壓67例，糖尿病56例，冠心病48例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)彩色超聲檢查提示頸動(dòng)脈斑塊為不穩(wěn)定斑塊(軟斑和潰瘍斑塊)；(2)年齡30～70歲；(3)頸部動(dòng)脈發(fā)育基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重腦梗死或腦出血病史；(2)高血壓控制不良，嚴(yán)重糖尿病血糖控制不佳；(3)存在認(rèn)知或意識(shí)障礙；(4)既往長(zhǎng)時(shí)間服用降脂藥物，頸部動(dòng)脈發(fā)育異常。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組70例和對(duì)照組67例。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值

1.2 治療方法 對(duì)照組給予拜阿司匹林0.1 mg，辛伐他汀20 mg，1次/晚口服，治療5周為1個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用經(jīng)顱超聲溶栓治療儀治療，超聲頻率800 kHz，功率0.75 W/cm2，20 min/d，1周治療5 d，連續(xù)治療5周。

1.3 觀察指標(biāo)[7]患者均進(jìn)行彩色超聲檢查，對(duì)同一位置頸動(dòng)脈斑塊直徑、形態(tài)以及頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行記錄。對(duì)斑塊進(jìn)行Crouse積分，將血管內(nèi)每個(gè)斑塊的最大厚度之和作為此血管的斑塊積分；將雙側(cè)的頸動(dòng)脈積分之和作為患者的斑塊積分。分別于治療前和治療后檢測(cè)患者血脂指標(biāo)〔三酰甘油(TG)、血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕。同時(shí)記錄兩組臨床不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]采用管腔直徑狹窄百分比，狹窄率(%)=(原管腔直徑-最狹窄處管腔直徑)/原管腔直徑×100%。共分為5個(gè)等級(jí)：無(wú)狹窄； 0～49%為輕度狹窄；50%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄；100%為完全閉塞(無(wú)彩色血流及多普勒信號(hào))。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后IMT、斑塊直徑、斑塊積分的比較 治療前兩組患者IMT、斑塊直徑、斑塊積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組IMT、斑塊直徑、斑塊積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后IMT、斑塊直徑、斑塊積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

Table2 Comparison of IMT，diameter plaque,plaque integral before and after treatment between the two groups

組別例數(shù)IMT(mm)治療前 治療后斑塊直徑(mm)治療前 治療后斑塊積分(分)治療前 治療后對(duì)照組671.1±0.21.0±0.1*5.0±2.74.4±1.7*4.4±1.73.7±0.9*觀察組701.1±0.10.9±0.1*4.9±2.33.7±1.5*4.3±1.33.0±0.7*t值0.0005.8510.2342.5580.3885.094P值0.5000.0000.4080.0060.3490.000

注：與治療前比較，*P<0.05；IMT=頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度

2.2 兩組患者治療后動(dòng)脈狹窄程度比較 兩組患者治療后動(dòng)脈狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組動(dòng)脈中度狹窄率和重度狹窄率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者治療后動(dòng)脈狹窄程度比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of the degree of arterial stenosis after treatment between the two groups

組別例數(shù)無(wú)狹窄輕度狹窄中度狹窄重度狹窄完全閉塞對(duì)照組6741(61.2)5(7.5)11(16.4)8(11.9)2(3.0)觀察組7058(82.9)3(4.3)5(7.1)*3(4.3)*1(1.4)Z值-2.837P值0.005

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)比較 治療前兩組患者血脂指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者TC、LDL-C水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后TC、LDL-C水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05;TG=三酰甘油，TC=血清總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療前出現(xiàn)1例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，且為一過(guò)性；1例出現(xiàn)消化不良等消化系統(tǒng)反應(yīng)；兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

上世紀(jì)70年代之前，研究者認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化所形成的斑塊無(wú)法逆轉(zhuǎn)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大量臨床試驗(yàn)證實(shí)對(duì)已經(jīng)形成斑塊的動(dòng)脈粥樣硬化患者給予降脂、抗血小板聚集治療后斑塊可以顯著消退。有研究發(fā)現(xiàn)，改善患者生活方式、并給予他汀類藥物治療，動(dòng)脈硬化斑塊的進(jìn)展得以減輕或消失[9-10]。

近年來(lái)有研究報(bào)道，超聲能使斑塊溶解，血管內(nèi)超聲能消融冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊和血栓栓塞[11]。張強(qiáng)等[12]用20 kHz，0.15～1.20 W/cm2時(shí)的連續(xù)性超聲照射體外血凝塊，同時(shí)與不加任何治療措施以及超聲聯(lián)用rt-PA治療做對(duì)照，發(fā)現(xiàn)單用超聲也能顯著縮小血凝塊的體積。冷靜等[13]進(jìn)行外周血管的超聲血管成形術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行一次超聲照射治療后即可平均減少管腔狹窄(94±10)%～(55±23)%，再輔以球囊治療還可以平均降低狹窄(12±8)%。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，超聲物理作用所產(chǎn)生的某些特殊生物學(xué)效應(yīng)也可能在消融血栓、斑塊上有潛在作用。Hirano等[14]用探頭為2 MHz的彩色經(jīng)顱多普勒超聲連續(xù)照射一組發(fā)病6 h內(nèi)，未給予溶栓藥物治療的急性大腦中動(dòng)脈閉塞的患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，在所有接受照射的患者中早期出現(xiàn)血管部分再通的比例占83%，比以往統(tǒng)計(jì)的未接受任何治療的患者中出現(xiàn)血管部分再通的比例高，筆者認(rèn)為可能與超聲促進(jìn)了內(nèi)源性纖溶活性有關(guān)。大量研究均顯示，低強(qiáng)度超聲能直接抑制體外培養(yǎng)的血管平滑肌細(xì)胞的增殖，提示超聲可能有潛在的治療與平滑肌細(xì)胞增殖密切相關(guān)的血管病變，如支架置入術(shù)后再狹窄和動(dòng)脈粥樣硬化[15-17]。

為了尋找一種新的治療動(dòng)脈斑塊形成、血管狹窄的方法，本研究采用低頻超聲聯(lián)合常規(guī)藥物治療頸動(dòng)脈粥樣硬化，結(jié)果顯示觀察組IMT、斑塊直徑、斑塊積分低于對(duì)照組；動(dòng)脈中度狹窄率和重度狹窄率也低于對(duì)照組。說(shuō)明低頻超聲可以降低IMT，有助于溶解斑塊，還能使軟斑塊轉(zhuǎn)化為硬斑塊，從而抑制斑塊發(fā)生脫落，改善動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。推測(cè)其作用機(jī)制可能與機(jī)械效應(yīng)、空化作用和纖溶作用有關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊質(zhì)地較硬，容易被超聲粉碎；超聲波所產(chǎn)生的機(jī)械震蕩作用還能引起細(xì)胞原漿微流，增加細(xì)胞膜的通透性，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)的生物活性物質(zhì)和高分子化合物轉(zhuǎn)移，從而清除粥樣硬化斑塊內(nèi)的脂質(zhì)物質(zhì)。另外本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組TC、LDL-C水平低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)超聲與藥物具有協(xié)同治療作用，通過(guò)超聲的空化、透入作用可以提高藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)，增強(qiáng)纖溶活性或增強(qiáng)纖溶藥物效應(yīng)。

本研究中，觀察組未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。這是因?yàn)槌Ｒ?guī)劑量超聲波的空化作用可以使組織中的微小氣泡在聲波中產(chǎn)生振蕩、擴(kuò)大、收縮至內(nèi)爆等一系列動(dòng)力學(xué)過(guò)程，在局部產(chǎn)生較強(qiáng)的能量，可以使血栓變成小碎片，這些小碎片幾乎均小于10 μm，與傳統(tǒng)溶栓藥物作用后產(chǎn)生的小碎片類似，因而不至于造成遠(yuǎn)端血管栓塞。

綜上所述，低頻超聲可以有效治療頸動(dòng)脈粥樣斑塊及頸動(dòng)脈狹窄，為頸部動(dòng)脈粥樣斑塊的治療開(kāi)創(chuàng)了一種新的治療方法，具有廣泛的應(yīng)用前景，值得臨床推廣。但是本研究樣本量較少，且隨訪時(shí)間較短，因此今后還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪以驗(yàn)證結(jié)果。

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