風濕病診療信息規范化管理系統的研究與實踐＊

吳 斌，翁代云，蔡紅梅，李延萍

（1.重慶市中醫院風濕病科 400021；2.重慶市中醫藥特色診療工程技術研究中心 400021；3.重慶城市管理職業學院 400055；4.重慶市沙坪壩區詹家溪社區衛生服務中心 400032）

風濕病是臨床常見病和多發病，且發病率逐年升高。然而診療規范化的滯后是目前風濕病臨床面臨的共同挑戰［1－2］。作者以風濕病的臨床診療思路為線索，開發了風濕病診療信息規范化管理系統，以促進風濕病的早期診斷和規范化治療。

1 現 狀

國際上把風濕性疾病作為一門獨立的學科研究已有百年歷史，在我國內科學中，風濕病學是最年輕的一門臨床學科，1985年成立了中華風濕病學會，經過二三十年的努力，我國的風濕病診治水平逐漸趕上世界先進水平。然而風濕病的知識在國內尚未得到廣泛普及，專科醫生嚴重不足，加上許多風濕病起病隱匿，早期癥狀輕微，臨床表現復雜，誤診誤治仍然非常普遍［3－4］。臨床體征對風濕病的早期診斷具有重要的意義，然而即便是風濕專科醫生有時也會遺漏，在診斷過程中若有系統軟件進行提示則可提高診斷的效率，因此有必要對診斷過程進行規范化管理。

目前風濕病雖不能根治，但經過規范治療，能改變疾病的預后，降低致殘率、病死率，減輕患者的經濟負擔和精神痛苦［5－6］。然而目前風濕性疾病患者能夠得到及時規范治療的比例極低［7］，除了由于誤診誤治的原因外，還有的患者屬于診斷明確，治療得當，但抗風濕藥屬于慢作用藥物，一般需要2～3個月才能完全生效，而在治療過程中醫生還需根據患者的病情調整劑量，因此一個合理的治療方案需要3～6個月，有的患者缺少耐心，結果臨床療效并不滿意；還有的患者臨床治療起效后，不按醫生的要求定期復診，而是自己減量或停止治療，結果導致病情的復發或關節的持續破壞，因此在治療過程中需要規范化的管理系統來監測患者的療效和藥物的不良反應，進行各項指標統計、發現失診患者、并定期提醒患者復診等。

2 風濕病診療信息規范化管理系統的實現

隨著計算機網絡技術的飛躍發展，使用電子病歷已成為現實，實施電子病歷是對傳統病歷管理的一次大變革，是現代病歷管理發展的必然趨勢［8］。目前國內已有少量的臨床專病診療軟件，如ICU患者病情評價系統，危重癥患者評估系統軟件，兒科哮喘病案軟件等［9－11］。作者采用.NET架構開發平臺，使用SQL Server做后臺數據庫，建立風濕病診療信息規范化管理系統。

2.1 訪問快捷方便 系統采用B／S結構，通過瀏覽器直接訪問系統，無需安裝軟件，訪問快捷方便。見圖1。

圖1 網頁瀏覽器登錄系統

2.2 診療信息采集系統全面 信息采集包括醫生、患者基本信息和患者診療信息3部分。診療信息以風濕病的臨床診療過程為主干，系統收集各類風濕病特征性臨床表現、中醫四診、專科體格檢查數據、專病實驗室數據、診斷與鑒別診斷、中醫辨證、病情評估、治療方案、療效評價、病情隨訪、查詢等內容。見圖2。

圖2 數據采集頁面

2.3 有利于規范診療過程管理 系統實現對風濕病患者診療的規范管理，這是該系統的重要特征，如在建立病歷時，可對復診的同一患者自動產生新病歷，并在同一病案號下按時間排列，也可按病歷號或姓名將某一患者的某病歷刪除，在需要時又可將其恢復。在瀏覽功能中，可瀏覽每個患者的每份病歷（按時間先后），也可進行修改和建立新病歷。見圖3。

2.4 指標設置靈活 該系統的另一特征就是靈活性，軟件系統中的詞條是可編輯的，即可隨意增加或刪除項目，以適應風濕病診療技術進展的需要，如當有新的診療指南出臺時，軟件可輕易地將新技術、新方法嵌入系統中。見圖4。

2.5 輔助提示功能強大 系統具有強大的臨床提示功能，如將診斷依據、鑒別診斷嵌入系統中，通過可選項對疾病診斷進行提示；有的藥物使用有禁忌，如塞來昔布不能用于磺胺過敏的患者，在藥物使用時系統均設計了提示。見圖5。

圖3 病歷管理頁面

圖4 詞條編輯頁面

圖5 診斷標準、鑒別診斷頁面

2.6 病例查詢、統計、分析功能突出 隨訪對于監測風濕病的病情具有重要的意義，系統可以自定義復診的時限（如1個月、3個月等），計算出失診人數，并將病歷號列于屏幕，系統還可通過Email發郵件提醒患者按時就診；同時可以自定義患者的隨訪指標與跟蹤分析，見圖6；并以圖形化數據顯示直觀清晰，見圖7。

圖6 隨訪指標頁面

圖7 圖形化分析頁面

3 風濕病規范化診治的意義

診療的規范化對醫院、患者、醫生都有重要的意義和價值，是醫院現代化管理的必然趨勢［12］。因此開發一套以臨床診療活動為主線，兼顧變異信息分析功能的風濕病管理系統具有重要意義。本系統是由專科醫師設計，熟悉本專業的診療常規，程序設計針對性強，內容實用，具有多方面的優點與意義。首先運用該軟件減輕了醫師工作量，加快醫療信息傳遞共享，能夠輔助醫生做出判斷，提高了風濕病門診的工作質量和效率。其次應用本程序能及時查詢，不僅直觀動態地觀察疾病發展過程中患者病情的變化，而且有利于定期對患者病情和健康狀況進行評估；觀察藥物的耐受情況和不良反應，最終選擇一個合理的長期治療方案。再則系統可實時監控臨床實際的診療行為，從而真正實現醫療質量的過程管理，并可根據醫療流程的核心質量關鍵點設置相應的預警提示及防控、關鍵日程提醒、用藥提醒等，有效降低臨床工作中的非主觀性醫療差錯。此外當患者未在規定時間內復診時能及時發現并主動關心詢問，增加了患者的信任感，提高用藥順從性，降低失訪率。最后系統有利于科學而客觀地開展臨床科研，比如可將臨床試驗CRF表嵌入系統中，對于合理利用和節省有限的醫療資源可發揮積極而重要的作用。

總之，系統實現了對風濕病全程診療過程進行監控，完成各項診療活動的科學化、標準化、規范化管理，提高醫療服務的能力、質量和效率，進而減少診療過程中的隨意性和差錯。

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［12］陳凌平，陳海嘯，曹坤.臨床路徑系統軟件開發與應用［J］.醫院院長論壇，2011（4）：27-28.