以PDCA為導向降低新生兒紅臀發生率的效果分析

王桂蘭，彭 紅，張銘鷹

新生兒紅臀又稱為新生兒尿布皮炎，是由于潮濕的尿布長時間刺激局部皮膚所致的接觸性皮炎[1]，也是臨床護理中棘手的問題[2]。新生兒紅臀的危害大，嚴重危害患兒的健康，降低了患兒的舒適度[3]。新生兒紅臀的發病率高，國內外報道發病率為16%～35%[4-5]。既往調查顯示，自貢市第一人民醫院新生兒科新生兒紅臀發生率為36.9%，可見改變管理模式，提高基礎護理質量勢在必行。因此，本研究結合等級醫院的評審，將計劃-實施-檢查-處理(Plan-Do-Check-Action,PDCA)循環管理模式引入患兒基礎護理質量管理中，降低紅臀發生率及程度，增進患兒舒適度，收到了滿意效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準：新入住新生兒室，無腹瀉，臀部皮膚完好無損，色澤正常，無尿布皮炎者。排除標準：嚴重腹瀉，大便次數≥10次/d者；入住時確診為尿布皮炎者；入住時患有除尿布皮炎以外的臀部皮膚病(如紅、腫、破潰甚至感染等)者。本研究以患兒家屬知情同意自愿為原則，并經自貢市第一人民醫院倫理委員會同意。

1.2 一般資料 2013年1—6月自貢市第一人民醫院新生兒科收治患兒671例，排除83例(院外帶入紅臀81例，腹瀉1例，皮膚病1例)，將符合納入標準者588例作為對照組,其中男329例，女259例；平均體質量(2.8±1.0)kg。另選擇2013年7—12月入住本院新生兒科的患兒713例，排除92例(院外帶入紅臀87例，腹瀉2例，皮膚病3例)，621例作為試驗組，其中男356例，女265例 ；平均體質量(2.8±0.7)kg。兩組的性別構成和體質量比較，差異無統計學意義(χ2=0.232，P=0.630；t=1.285，P=0.199)。

1.3 紅臀分度標準[6]輕度為僅局限于皮膚潮紅；重度根據皮損程度分為3度，Ⅰ度為局部潮紅，伴有皮疹；Ⅱ度為皮疹潰破脫皮；Ⅲ度為局部有較大片糜爛或表皮脫落，有時可繼發感染。

1.4 方法

1.4.1 管理模式 對照組應用常規管理模式：即由護士長作日常管理，對護理人員進行培訓、考核，并通過護士長每日5查、隨機抽查、責任護士主動報告等發現問題，針對典型患兒進行分析整改等。試驗組應用PDCA循環管理模式，具體步驟如下。

1.4.2 計劃(Plan) 收集患兒資料，分析現狀，查找紅臀發生原因，制定合理的工作計劃和目標。

1.4.2.1 查找紅臀發生原因 采用頭腦風暴及魚骨圖(見圖1)分析法分析新生兒紅臀發生原因，采用柏拉圖(見圖2)分析法分析新生兒紅臀發生的主要原因。

圖1 新生兒紅臀發生原因魚骨圖

圖2 新生兒紅臀發生主要原因柏拉圖

1.4.2.2 制定工作計劃與工作目標 本院2013年7月成立“降低新生兒紅臀發生率”專項護理質量改進小組：由正、副護士長及各專業組長組成。采取層級管理，全程控制模式共同履行管理和監控職責。工作計劃主要包括：建立健全有效的管理制度及工作指引；完善培訓和考核機制；加強基礎護理監管及執行力。工作目標包括：全體護理人員目標明確，形成共識，人人參與紅臀管理，將院內紅臀發生率降至10%～15%，提高患兒家屬滿意度。

1.4.3 實施計劃(Do)

1.4.3.1 健全制度，規范管理 (1)建立新生兒基礎護理(特別是臀部護理)質量管理、新生兒醫院感染管理(特別是手衛生)、抗生素合理使用管理等制度及相關培訓、考核制度；設計和建立新生兒病區各項基礎護理質量考核評分標準：如《新生兒臀部護理質量評分標準》、《新生兒更換尿布質量評分標準》、《新生兒紅臀護理質量評分標準》等。(2)制定正確的工作指引：如臀部護理操作規程、規范及紅臀護理常規等。(3)按責任制整體護理，修訂、完善各層級人員職責及各班崗位職責，加強崗位管理的力度，以增強其責任心。(4)優化流程，改進護理用品，如提供更為有效的皮膚保護劑；更換質量好、不易導致新生兒皮膚過敏的尿褲；規范護理用品的放置，提供便利的護理車等，為提高基礎護理質量提供有效的保障。(5)修改完善新生兒病區紅臀登記表，采用量表收集數據。在既往登記紅臀發生時間、級別的基礎上，新增對影響紅臀發生的相關因素如喂養方式、奶粉種類、有無藍光治療、大便次數和性質、尿褲品牌等進行詳細觀察和記錄，便于分析主要原因。

1.4.3.2 系統培訓，提高護士綜合素質 (1)崗前培訓：對新入科及支援、輪轉、進修的護士由教學老師進行相關理論、操作、質量標準的培訓和崗位責任心的教育，考核合格后在責任護士的指導下工作。(2)專科培訓及綜合培訓：針對新生兒的病理、生理特點進行專科和綜合能力的培訓考核，提高護理人員的病情觀察及認知能力和對護理問題的評估、處置能力及應對能力。(3)重點培訓：對個別理論、技能及責任心較差的人員給予個別指導，并實行導師制進行一對一的幫扶、指導和監管。

1.4.4 跟進檢查，促進計劃落實(Check) (1)責任護士自查：每班責任護士對自己分管的患兒進行自查，班班交接，并填寫新生兒病區紅臀登記表。(2)周重點檢查：周安排中將周一作為“紅臀管理日”，由質控組長及小組成員對病區紅臀發生情況進行全面檢查、登記、分析。(3)護士長檢查：護士長堅持每日五查及隨機抽查，發現問題及時分析、及時指導，并在周二進行質量點評。(4)定期考評，每月召開護理質控會：分析新生兒紅臀的發生原因，并用柏拉圖找出主要原因；分析紅臀管理效果及處理情況；對存在的問題進行評價并提出改進措施。

1.4.5 處理(Action) 利用反饋結果及時合理調整：根據檢查結果，對需要改進的制度、流程、指引，考核不良的護士，反饋問題較多的環節等，由管理小組在每月質控會上進行討論分析，制定改進措施，并作為下一個循環的監控點，以保證整個PDCA循環在質量管理過程中的良性運行。

1.5 觀察指標 觀察新生兒紅臀發生率和嚴重程度(輕度、重Ⅰ度、重Ⅱ度、重Ⅲ度)。

1.6 統計學方法 應用SPSS 11.0統計軟件包對數據進行處理，計數資料的分析采用χ2檢驗；等級資料的分析采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒紅臀發生率比較 試驗組紅臀發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組新生兒紅臀發生率比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of the incidence of neonatal diaper dermatitis between the two groups

組別例數紅臀非紅臀對照組588217(36 9)371(63 1)試驗組621 92(14 8) 529(85 2)χ2值77 461P值<0 001

2.2 兩組新生兒紅臀嚴重程度的比較 試驗組紅臀嚴重程度輕于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組新生兒紅臀嚴重程度比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of the severity of neonatal diaper dermatitis between the two groups

組別例數輕度重Ⅰ度重Ⅱ度重Ⅲ度對照組58876(12 9)118(20 1)21(3 6)2(0 3)試驗組62162(10 0)28(4 5)2(0 3)0Z值-4 653P值<0 001

3 討論

3.1 PDCA循環是全面質量管理所應遵循的科學程序 PDCA循環也稱戴明環，是由美國著名質量管理專家戴明首先提出的,其管理模式廣泛應用于持續改進質量和安全的過程中，如今也被廣大的醫務工作者所關注并廣泛應用，如基礎護理管理[7]、護士崗位培訓[8]、靜脈藥物配置中心管理[9]、醫務人員手衛生管理[10-11]、專科護理[12]等。但國內外關于PDCA循環管理模式應用于降低新生兒紅臀發生率的研究報道較少。本研究發現，試驗組紅臀發生率低于對照組，紅臀嚴重程度輕于對照組，提示應用PDCA循環管理模式在降低新生兒紅臀發生率及嚴重程度方面有較好的效果。

3.2 實施PDCA循環模式能降低新生兒紅臀發生率 調查結果顯示，本院病區紅臀發生率高，護理難度大，基礎護理質量有待提高。本研究通過運用全面質量管理的魚骨圖工具，從患兒、護士、材料、管理、環境、治療因素等方面綜合分析了新生兒紅臀發生的諸多原因，并用柏拉圖找出主要原因，發現臨床上影響新生兒紅臀發生的因素很多，如便紙品種質量、尿褲品質、護膚品品種和質量、喂養方式 、藍光治療等。本研究試驗組在分析原因，確定主要原因的基礎上運用PDCA循環模式制定計劃、執行計劃、檢查結果并進行持續處理，使紅臀發生率明顯降低，同時也說明在臨床工作中遇到每個具體問題均可通過全面質量管理的思想和方法來進行分析、總結與持續改進。

3.3 實施PDCA循環能減輕新生兒紅臀嚴重程度 根據PDCA循環模式的完整性、連續性、大環套小環、小環保大環等特點，每次循環均制定新的目標，提出重點問題，解決問題，然后又制定新的計劃，在提高管理水平、降低紅臀發生率的同時，促進了護士業務能力的提升和主動學習的自覺性，促進了護理人員職業責任感和慎獨精神的建立，進而提高了護理人員的評估、認知能力和處置、應對能力，使護理人員在預防新生兒紅臀的發生及發生后有針對性的在早期干預方面形成較強的意識和較好的技能，因此在新生兒紅臀發生率明顯降低的同時紅臀發生嚴重程度明顯降低。

綜上所述，應用PDCA循環管理模式，可有效降低新生兒紅臀發生率及新生兒紅臀嚴重程度，改善患兒舒適度，持續提高基礎護理質量。因自貢市第一人民醫院只有一個新生兒科，所以本研究采用歷史對照，未進行隨機對照試驗，今后還應擴大樣本量進行深入研究。

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