兒童急性魚膽中毒的臨床特征及治療

毛曉燕，周太光

魚膽中毒是一種嚴重的臨床急癥，其起病急，進展快，病死率高。血液灌流(HP)用于搶救成人急性魚膽中毒的報道較多，但關于兒童報道較少。本研究旨在回顧性分析兒童急性魚膽中毒的臨床特征、采用HP治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013—2014年瀘州醫學院附屬醫院兒科收治的急性魚膽中毒患兒3例，其中男2例，女1例；年齡9～12歲。患兒系共同進食草魚，各吞服2枚魚膽中毒，草魚質量2 kg，進食后約4 h出現中毒癥狀。

1.2 方法 回顧性分析患兒臨床表現、治療方法、治療效果及預后。

2 結果

2.1 臨床表現 患兒均表現為持續劇烈腹痛，以劍突下疼痛為主；伴嘔吐，非噴射狀，為胃內容物，無咖啡色樣或膽汁樣物質；頭暈，頭痛，無抽搐，暈厥；無明顯皮膚鞏膜黃染、瘀斑、瘀點；無肝大、出血；無少尿、無尿、水腫。

2.2 實驗室檢查 患兒入院時進行實驗室檢查，ALT：3 060～3 882 U/L(參考范圍：9～50 U/L)，AST：3 335～5 549 U/L(參考范圍：15～40 U/L)，總膽紅素(TBiL)：38.0～68.3 μmol/L(參考范圍：5.0～22.0 μmol/L)，尿素氮(BUN)：6～11 mmol/L(參考范圍：3～8 mmol/L)，血肌酐(Scr)：39.8～97.4 μmol/L(參考范圍：59.0～104.0 μmol/L)，凝血酶原時間(PT)：15～16 s(參考范圍：11～14 s)，活化部分凝血酶原時間(APTT)：34.6～36.8 s(參考范圍：28.0～44.0 s)，纖維蛋白原(FIB)：2.80～3.86 g/L(參考范圍：2.00～4.00 g/L)，肌鈣蛋白UI(TnI-UI)：1 ng/L(參考范圍：0～60 ng/L)。

2.3 治療方法 患兒入院后均立即給予洗胃、補液、利尿、多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂保護肝臟、磷酸肌酸營養心肌，同時行HP的綜合治療。患兒出現中毒癥狀至接受HP治療時間均為26 h。選擇德國金寶公司生產的8F或11F雙腔導管行股靜脈穿刺留置導管，采用廊坊市愛爾血液凈化器材廠生產的YTS-160/YTS-100血液灌流器，肝素生理鹽水沖洗管路及灌流器。根據患兒情況選擇血流3～5 ml·kg-1·min-1進行單泵體外循環。首劑肝素1 mg/kg抗凝，視情況可每30 min追加肝素1.5～3.0 mg/kg，灌流結束前0.5 h停止追加肝素，灌流時間為120 min，采用空氣回血法把血液回輸至患兒體內。患兒均行4次HP治療，第1次和第2次間隔12 h，后每24 h行1次。

2.4 治療結果及預后 患兒經HP治療后，ALT、AST、BUN、PT出院時均恢復正常(見圖1～4)。隨訪未發現肝腎功能異常及深靜脈血栓形成等后遺癥。

3 討論

魚膽性寒、味苦，毒性強[1]。魚膽的主要毒性成分為膽酸、組胺、氫氰酸[2]和鯉醇硫酸酯鈉[3]，可以破壞細胞膜及溶酶體膜，對人體細胞造成直接損害；組胺的致敏作用可導致毛細血管通透性增強，組織器官的水腫、出血、壞死；氫氰酸抑制細胞色素氧化酶的活性，阻斷細胞生物氧化過程中的電子傳遞，抑制細胞內氧的利用，細胞中氧自由基增加，產生過度氧化應激反應，使還原型谷胱甘肽消耗，造成細胞自身氧化損傷[4]。魚膽的毒性成分穩定，耐熱。

魚膽中毒起病急，可在食用后1～3 h發病，潛伏期0.5～12.0 h。食用魚膽后首先對胃腸道黏膜造成損傷，表現為劇烈的惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；毒素經吸收入肝臟后可引起肝細胞變性、壞死，肝臟腫大、轉氨酶升高、黃疸、肝區疼痛等；毒素經腎臟排泄，導致近曲小管上皮細胞壞死，腎間質水腫，集合管堵塞，可引起血尿、蛋白尿、少尿、無尿，甚至急性腎衰竭。魚膽中毒還可引起心臟、神經系統等多器官功能障礙，甚至多器官功能衰竭，尤以肝腎功能損害為主。

既往急性魚膽中毒常以腎功能損害為主[5]，多采用血液透析加內科綜合療法[5]。本研究3例患兒表現為急性肝功能損害，伴腎功能輕度異常，遂經HP治療。HP通過血液與固相吸附劑(樹脂或活性炭)接觸，吸附清除外源性藥物或毒物。分子量為113～40 000 D的水溶性、脂溶性物質及與蛋白結合的物質均可被吸附清除，是急性藥物或毒物中毒時首選的血液凈化方式。HP治療能較好地吸附魚膽毒性物質，其吸附膽紅素作用明顯，改善肝功能及重度黃疸效果好。本研究3例患兒以肝功能損害為主要表現，經過連續4次HP及內科綜合治療，均搶救成功。兒童血容量較成人少，治療前應準確記錄患兒體質量，采用肝素生理鹽水或同型血液預充管路。治療過程中監測心率、血壓、血氧飽和度，低血壓時可從灌流器前側管輸入0.9%氯化鈉溶液100～150 ml，50%葡萄糖20～40 ml，對有過敏反應者可給予地塞米松5～10 mg治療。但是，HP對糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂、內環境紊亂的效果差。血液透析利用彌散和對流的原理，能清除水溶性、不與蛋白或血漿其他成分結合的小分子毒物和代謝產物，迅速糾正水電解質及酸堿失衡，維持內環境穩定。持續靜脈-靜脈血液透析濾過能持續且緩慢地清除溶質及液

圖1 患兒治療前后ALT變化

圖2 患兒治療前后AST變化

注：BUN=尿素氮

圖3 患兒治療前后BUN變化

Figure3 Change of BUN before and after treatment

注：PT=凝血酶原時間

圖4 患兒治療前后PT變化

Figure4 Change of PT before and after treatment

體，即持續濾過和吸附對組織器官直接損害的毒性物質[6]。因此，如果合并有腎衰竭或內環境紊亂的患兒應采用HP聯合血液透析或持續靜脈-靜脈血液透析濾過的凈化方式，全面清除魚膽中的毒物、致病因子，調節水、電解質及酸堿平衡，維持內環境的平衡[7]。同時，血液凈化治療不能糾正毒物已經引起的組織器官病理生理改變，內科綜合治療也是必要的[8]。

綜上所述，魚膽中毒起病急，病情重，無特效解毒藥，可以導致嚴重的肝臟、腎臟、心臟、神經系統損害。應加強家長的認識，避免兒童誤服魚膽中毒，造成身體傷害，發生中毒后應盡早救治。既往魚膽中毒以腎功能損害為主要表現，通過HP聯合血液透析或持續靜脈-靜脈血液濾過的凈化方式，結合內科綜合治療，可以減輕臟器損害，減少住院時間，提高搶救成功率，改善預后[9]。但是，目前國內基層醫院兒童血液透析或持續靜脈-靜脈血液濾過開展尚少。對于急性魚膽中毒所致的重癥肝功能損害，HP聯合內科綜合治療的方式也能達到有效的救治，搶救成功。HP開展所需的設備簡單，操作安全，可在基層醫院兒科開展，能就近及時對患兒實施救治，也能為進一步轉診至兒科專科醫院創造時間及條件，值得推廣。

1 吳紅華，馬大慶，杜紅衛.魚膽中毒56例臨床分析[J].重慶醫學，2004，33(2)：263-264.

2 Yen HY,Deng FH,Jou FD,et al.Toxicology of bile salts in animals[J].Toxin Review,2008,27(1):1-26.

3 馬西臣，楊亦彬.魚膽汁致大鼠腎損害的試驗研究[J].中國實用內科學雜志，2008，28(12)：3-5.

4 朱子楊，龔兆慶，汪國良.中毒急救手冊[M].3版.上海：上海科學技術出版社，2007：283.

5 劉洪，胡寶金，傅睿，等.兒童急性魚膽中毒的臨床與治療分析[J].實用臨床醫學，2006，7(9)：142，150.

6 呂希峰，董曉輝.連續性腎臟替代并血液灌流治療重癥急性中毒的效果[J].齊魯醫學雜志，2009，24(4)：360.

7 鞏建華，徐倩，袁海，等.連續性血液凈化串聯血液灌流治療重度魚膽中毒的療效觀察[J].河北醫科大學學報，2011，32(3)：321-323.

8 徐妍.血液透析聯合血液灌流治療急性魚膽中毒療效分析[J].吉林醫學，2011，32(8)：1479-1480.

9 李英，黃漢紅.血液透析濾過聯合血液灌流治療重度魚膽中毒15例分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20(6)：1063-1064.