血流儲備分數指導冠狀動脈臨界病變介入治療的作用研究

時學昆，程 璐

目前，冠狀動脈造影(coronary artery angiography，CAG)是臨床上診斷冠心病的金標準。冠狀動脈臨界病變是CAG測定管腔狹窄程度為50%～70%的病變[1]。但CAG只能對斑塊的狹窄程度及特性進行解剖學影像評價，而對病變是否導致心肌缺血無法做出功能學評價。1993年，荷蘭學者Pijls等[2]提出通過測定冠狀動脈內壓力推算冠狀動脈血流的新的功能性指標——血流儲備分數(fractional flow reserve，FFR)。目前，FFR已經成為國內外公認的評估冠狀動脈狹窄嚴重程度的“金標準”[3]。本研究旨在分析FFR在指導冠狀動脈臨界病變介入治療中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1—6月在新疆醫科大學附屬中醫醫院接受CAG評估冠狀動脈管腔直徑狹窄為50%～70%的臨界病變，并接受FFR測量的患者43例，其中男24例，女19例；年齡38～77歲，平均(59.5±8.4)歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)了解檢查及手術內容，并簽署知情同意書；(2)接受CAG檢查及FFR測量。排除標準：(1)有心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術(CABG)、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)史者；(2)1周內急性冠脈綜合征者；(3)有左主干或彌漫性病變、原發性及繼發性心肌肥厚、嚴重腎功能不全、凝血機制障礙、Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導阻滯及哮喘者。

1.3 方法

1.3.1 CAG及FFR測量 CAG采用標準Judkins法。FFR測定：經橈動脈鞘管置入6F無側孔指引導管推送0.014英寸壓力導絲至冠狀動脈口，校正經指引導管測定的壓力與經壓力導絲測定的壓力一致，然后將0.014英寸壓力導絲(壓力感受器距導絲頂端3 cm)送至靶血管遠端(感受器位于病變遠端3～4 cm)，保持壓力導絲頂端在血管腔中間，不接觸血管壁，選擇18G套管針經肘正中靜脈持續泵入三磷腺苷(ATP)〔1 mg/ml，輸注速度(ml/h)=體質量(kg)×8.4〕，1～2 min誘發冠狀動脈靶血管最大充血狀態后停止泵入ATP，儀器自動顯示FFR值。FFR是壓力導絲測得的冠狀動脈狹窄遠端壓力(Pd)與由指引導管同步測定的主動脈壓力(Pa)的比值，即FFR=Pd/Pa。本研究驗證Pd和Pa差值為±5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，說明試驗數據真實可靠。每處病變檢查結束前將壓力導絲感受器回撤至導管口，對于FFR<0.75進一步行PCI患者，置入支架后再次測量FFR，若FFR<0.90，選用球囊后擴張，進一步改善血流[4-5]。

1.3.2 分組 根據FFR值，以0.75為界值分組。FFR≥0.75者為延遲PCI組予以藥物治療；FFR<0.75者采用隨機數字表法分為藥物治療組(阿司匹林、氯吡格雷、他汀類)和PCI+藥物治療組(PCI組)。患者治療后均予以優化藥物治療。

1.4 觀察指標 患者均于治療后6個月時進行隨訪，觀察主要心血管不良事件(MACE)(心源性猝死、非致死性心肌梗死、再次血運重建等)以及再發心絞痛情況。

2 結果

2.1 基本資料 根據FFR值，PCI組12例，藥物治療組11例，延遲PCI組20例。3組患者性別、年齡、吸煙率、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、射血分數、住院期間藥物應用及術后6個月藥物應用比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 CAG參數比較 3組患者病變部位、參考血管直徑、血管狹窄程度、最小管腔直徑比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表1 3組患者基本資料比較

注：-為未進行統計學分析，*為F值；ACEI=血管緊張素轉化酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

表2 3組患者CAG參數比較

注：*為χ2值

2.3 治療6個月后MACE、再發心絞痛情況比較 治療后6個月隨訪時，3組患者均未發生心源性猝死、心肌梗死，PCI組和延遲PCI組均未發生再次血運重建，僅藥物治療組出現2例(18.0%)再次血運重建。3組再發心絞痛率比較，差異無統計學意義(P=0.832，見表3)。

表3 3組患者治療6個月后MACE及再發心絞痛率比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of MACE and recurrent angina six months after among 3 groups

組別例數MACE心源性猝死 心肌梗死 再次血運重建再發心絞痛率PCI組12000 1(8)藥物治療組11002(18)4(36)延遲PCI組20000 1(5)

注：MACE=主要心血管不良事件

3 討論

FFR為狹窄冠狀動脈支配區域心肌最大血流量與理論上同一支冠狀動脈無狹窄時心肌所能獲得的最大血流量的比值[6]。即FFR=Pd/Pa，因此，FFR不受血壓、心率的變化等影響，并且重復性及準確性高，說明FFR在臨床使用可行[7]。

FAME研究比較了在多支血管病變的冠狀動脈疾病患者中采用FFR指導PCI和CAG指導PCI的效果，共入選1 005例冠狀動脈多支血管病變擬行PCI患者，隨機分為CAG指導組和FFR指導組，CAG指導組中對有指征者行PCI，FFR指導組中僅對FFR≤0.8者行PCI。1年隨訪結果顯示，FFR指導組主要不良心臟事件發生率、支架置入數、手術耗材費用、造影劑使用量均低于CAG指導組[8]；2年隨訪結果顯示，FFR指導組死亡和心肌梗死發生率均低于CAG指導組，在延遲PCI干預的513例患者中，只有1例發生晚期心肌梗死，10例明確需要重復血運重建，說明FFR>0.8延遲干預是非常安全的[9]。FAME研究進一步發現CAG顯示50%～70%的狹窄病變者，有1/3的缺血患者被忽略；CAG顯示>70%的狹窄病變者，有20%沒有缺血的患者被過度治療。

FAME Ⅱ試驗比較了FFR指導PCI和最佳藥物治療(optimal medical therapy，OMT)穩定型冠心病患者的臨床療效，研究對象為CAG證實1支、2支或多支血管病變計劃置入藥物洗脫支架的穩定冠心病患者，其均測量FFR，FFR>0.8者歸入登記組，使用OMT治療；FFR<0.8者歸入隨機對照試驗組，分為PCI+OMT組和OMT組。隨訪2年結果顯示，FFR指導的PCI+OMT組因血運重建入院的風險降低了7倍多[10]。與COURAGE試驗[11]相比，FAME Ⅱ試驗可提供關于使用FFR指導的PCI治療優越性的新見解；COURAGE試驗并未要求使用FFR測量技術，也未能證明PCI+OMT與單獨OMT在臨床結果方面存在差異。

本研究結果顯示，通過測量FFR值指導患者是否進行PCI治療，3組患者均未出現明顯MACE，再發心絞痛率比較無差異。提示，FFR對于冠狀動脈臨界病變介入治療有指導作用。

需注意的是，FFR在某些特定情況下，如嚴重的左室肥厚患者，因其對藥物的充血反應欠佳，FFR被高估；ST段抬高型心肌梗死患者5 d內不適合行FFR檢查等。因此，對于治療決策的選擇，更應全面評估患者的臨床情況，結合相關實驗室檢查。同時，也期待更多高質量的臨床研究，為更好地應用FFR提供更多證據。

FFR目前為國際公認的評價冠狀動脈狹窄的功能性指標，而且其特異性、準確性及重復性高。本研究中，以所測FFR值為金標準分組，肯定了FFR在處理冠狀動脈臨界病變中的指導作用。但本研究樣本量較少，隨訪時間較短，未做進一步研究。國內有關研究亦較少，因此關于FFR在PCI治療中的應用價值有待進一步研究。

1 Stone GW，Ellis SG，Cox DA，et al.One-year clinical results with the slow-release，polymer-based，paclitaxel-eluting TAXUS stent：the TAXUS-Ⅳ trial[J].Circulation，2004，109(16)：1942-1947.

2 Pijls NH，van Son JA，Kirkeeide RL，et al.Experimental basis of determining maximum coronary，myocardial，and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after precutaneous transluminal coronary angioplasty[J].Circulation，1993，87(4)：1354-1367.

3 Kern MJ，Samady H.Current concepts of integrated coronary physiology in the catheterization laboratory[J].J Am Coll Cardiol，2010，55(3)：173-185.

4 張宗河，易忠，王斌.腺苷負荷與ATP負荷下血流儲備分數評價冠狀動脈疾病的比較[J].中國臨床醫師雜志：電子版，2012，6(12)：3226-3229.

5 羅亞瑋，張宇晨，張曉玲，等.冠狀動脈內血流儲備測定介入操作臨床經驗分析[J].臨床放射學雜志，2011，30(12)：1811-1815.

6 Pijls NH，De Bruyne B，Peels K，et al.Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses[J].N Engl J Med，1996，334(26)：1703-1708.

7 Melikian N，Cuisset T，Hamilos M，et al.Fractional flow reserve-the influence of the collateral circulation[J].Int J Cardiol，2009，132(3)：e109-110.

8 Tonino PA，De Bruyne B，Pijls NH，et al.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention[J].N Engl J Med，2009，360(3)：213-224.

9 Pijls NH，Fearon WF，Tonino PA，et al.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease：2-year follow-up of the FAME(Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation)study[J].J Am Coll Cardiol， 2010，56(3)：177-184.

10 De Bruyne B，Pijls NH，Kalesan B，et al.Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease[J].N Engl J Med，2012，367(11)：991-1001.

11 Boden WE，O′Rourke RA，Teo KK，et al.Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease[J].N Engl J Med，2007，356(15)：1503-1516.