針刀療法聯合星狀神經節阻滯術治療頸性眩暈 作用機制探討及臨床療效觀察?

田向東, 謝國慶,王慶甫,杜春林,余 軍,時宗庭, 楊驍俠,薛志朋

(1.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029; 2.北京廣濟中醫醫院，北京 100011; 3.北京中醫藥大學 100029)

椎動脈型頸椎病也稱“頸性眩暈”，系因頸椎退行性改變或外傷使病變的髓核壓迫刺激相鄰的椎動脈, 引起頸動脈顱外段即椎-基底動脈供血不足, 出現以眩暈為主要癥狀的臨床綜合征。Ryan和Cope 于1955 年提出了頸源性眩暈這一概念[1]。該病臨床多發，并隨著社會人口老齡化進程，發病率逐年增高，嚴重危害人們的生活質量。筆者采用不同方法治療頸性眩暈, 并進行了療效對比觀察及作用機制的探討, 現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2012年3月至2014年5月門診及住院患者120例，均有X線、CT或MRI、TCD改變，將入選患者按就診先后順序通過查隨機數字表的方法隨機分為治療組：針刀+SGB組30例：男12例，女18例，平均年齡(61±5.6)歲，病程(53.4±12.1)周。對照組：①針刀組30例：男13例，女17例，平均年齡(62±6.3)歲,病程(55.3±11.6)周;②SGB組30例：男16例，女14例，平均年齡(59±4.6)歲；病程(56.1±13.8)周;③保守治療組30例：男11例，女19例，平均年齡(63±6.7)歲，病程(55.8±12.3)周。各組患者性別、年齡、病程、癥狀等方面比較差異無統計學意義(均P>0.05) , 具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[2]及1992年第二屆頸椎病專題座談會制定的標準[3]擬定。①呈發作性，常因體位變化如頭部過度旋轉、屈曲時誘發或加劇，發作時間長短不等，可一瞬間也可達數小時或數天，還可發生卒倒；②旋頸試驗陽性；③X線攝片顯示椎間關節失穩或鉤椎關節骨質增生等；④經顱多普勒(TCD)提示椎基底動脈供血不足；⑤除外眼源性、耳源性眩暈。

1.2.2 納入標準 符合以上診斷標準；年齡在18～75歲之間；研究期間未接受其他治療方案者，如口服中西藥、針灸治療等；無明顯心、肝、腎、肺功能不全者；簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 不符合頸性眩暈診斷標準者；患有脊柱腫瘤、做過頸部手術者或需要行手術治療者；哺乳妊娠或正準備妊娠婦女；過敏體質及對多種藥物過敏者；合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病及精神病患者；拒絕合作者，拒絕簽署知情同意書者。

2 方法

2.1 治療組，SGB+針刀療法

2.1.1 SGB療法 按前側入路法，患者取仰臥位，消毒后在胸鎖關節上方2.5 cm(即2橫指處)，旁開環狀軟骨平行外側(即第6頸椎橫突)1.5 cm，用左手示指和中指在胸鎖乳突肌內側，將胸鎖乳突肌、頸總動脈推向外側與氣管分開，于示指尖下垂直穿刺進針，觸及骨質即達第6頸椎橫突基部后稍退針2～3 mm，回吸試驗無回血后注入0.5%利多卡因+復方倍他米松注射液0.2 mg共10 ml。以出現眼瞼下垂、瞼裂變小、鼻塞、面部發熱發脹、皮膚發紅等Homer綜合征為阻滯成功的標志，每周1次共4周。

2.1.2 針刀療法 患者取坐位，額部墊枕伏案，術者站在患者身后。用手觸摸患者頸肩部，尋找壓痛點，做好標記，消毒鋪巾，用朱氏4號小針刀在疼痛點、肌緊張、黏連點垂直皮膚進針，分層剝離黏連，松解痙攣肌肉，做散點狀、郵票樣切割。感針下松解后出針。每個治療點術后貼輸液貼，觀察30 min無異常即可結束治療。囑患者保持局部清潔干燥，3 d后除去輸液貼,每周1次共4周。

本組患者的治療可在同一時間點進行。先行仰臥位SGB治療，觀察無不適后再取坐位行針刀治療。治療中途患者癥狀改善可停止治療。

2.2 對照組選用3個治療方法

2.2.1 針刀療法(操作同2.1.1)。

2.2.2 SGB療法(操作同2.1.2)。

2.3 保守治療

本組患者采用手法復位、枕頜法牽引、中西藥物應用、中藥離子導入及功能鍛煉。

2.3.1 手法復位 病變在上頸段者采用頸椎單人旋轉復位法,在中頸段者采用角度復位法[4]。首先摸清偏歪棘突的位置和方向，術者的拇指置于該棘突的外側，另一手肘托住患者下頜部，將病人的頭向健側牽拉，提旋至最大功能位時，再回位2°～5°后向斜上方扳動。與此同時，術者拇指向對側推頂偏歪棘突，常可聽到“咔噠”聲，病棘突隨之恢復到正常位置，每周1次共4周。

2.3.2 枕頜法牽引 牽引角度為前傾10～15°。重量以病人適宜為準，每次治療30 min，每日1次，10 次為1個療程。

2.3.3 中藥離子導入 經驗方組成：丹參30 g，紅花20 g，白芷20 g，秦艽20 g，當歸15 g，防風30 g，姜黃25 g，葛根30 g，水煎服每天1劑，每劑煎2次，共100 ml藥液，每次導入20 min，10 d為1個療程。

2.3.4 中、西藥物應用 天麻素注射液200 mg/次，靜點，7～14 d為1個療程，用于改善椎基底動脈供血不足而緩解眩暈癥狀。西比林10 mg每晚睡前口服1次。配合應用舒筋通絡、活血止痛、改善微循環的中藥。

3 療效觀察

3.1 療效標準

按照《頸性眩暈癥狀與功能評分法》[5],對患者治療前后的癥狀,以眩暈、頸肩部、頭痛、日常生活及工作、心理及社會適應作為參數進行評定,包括眩暈(16分)、頸肩痛(4分)、頭痛(2分)、日常生活及工作(4分)、心理及社會適應(4分),滿分共30分, 得分越高說明病情越輕。

3.1.1 評定標準 根據《中醫病證診斷療效標準》中椎動脈型頸椎病療效評定標準, 并參照《頸椎病治療成績評分表》[6]對頸椎病的療效進行評定,并分別統計治療前后各項積分。療效指數=[(治療后積分-治療前積分)÷(30-治療前積分)]×100%。臨床治愈:癥狀體征消失或基本消失, 療效指數≥90%；好轉:癥狀體征明顯改善,療效指數≥30%且<90%；無效:癥狀體征無明顯改善,療效指數<30%。

3.2 結果(治療后4周)

表1 各組頸性眩暈患者臨床療效比較

表1顯示，經秩和檢驗，χ2=46.03，P<0.01，差異有統計學意義，表明4組臨床效果存在差異，治療組療效優于其他3組。

表2 各組頸性眩暈患者治療前后癥狀與功能評分比較

表2顯示，各組頸性眩暈患者治療后眩暈癥狀與功能評分較治療前均有明顯提高(P<0.01)，治療組優于其他各組。

表3 各組頸性眩暈患者治療前后兩側椎動脈 平均血流速度比較

表4 各組頸性眩暈患者治療前后兩側基底動脈 平均血流速度比較

表3、4顯示，治療后各組頸性眩暈患者TCD檢測的兩側椎動脈及兩側基底動脈的平均血流速度均較治療前明顯改善(均P<0.01)，治療組針刀+SGB療法優于其他各組。

4 討論

關于眩暈的有關論述主要散見于“眩暈”、“痹癥”、“頸肩痛”等條目之下，認為本病屬于本虛標實之證?！氨尽睘闅庋澨摶蚋文I虧虛致髓海失養。正如《醫學從眾錄·眩暈》曰:“蓋風者非外來之風，指厥陰風木而言，與少陽相火同居……交之腎為肝母，腎主藏精……其言虛者，言其病根；其言實者，言其病象，理本一貫”強調內風，指出內風致病的關鍵在于肝腎不足，雖有虛實之別，但虛為本，實為標?！鹅`樞·海論》:“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒。”指出“髓海不足”是病機的關鍵。“標”為風寒濕邪侵襲或頸部勞損或遭受外力，導致筋脈失和、筋骨失和，從而清竅受擾，眩暈發作。

針刀能改善局部微循環, 消除肌緊張、肌痙攣, 改善局部代謝, 促進炎癥致痛物質的消除, 達到解痙止痛作用。針刀還可松解病變的軟組織, 改變和解除黏連、攣縮堵塞等病理變化, 解除對神經、血管的刺激或壓迫, 恢復頸部動態平衡[7]，從而改善筋骨失和而達到治病目的。有不少研究證明，小針刀治療頸椎病有獨特療效[8]。張錦芝[9]報道小針刀治療頸椎病患者后其全血黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、纖維蛋白原有不同程度下降，紅細胞變形指數增高，小針刀治療對改善血液流變學指標有較好作用。

現代醫學對頸性眩暈的認識有很多，但具體發病機理仍不明確。機械壓迫學說認為，椎動脈周圍骨性以及非骨性因素都可以壓迫椎動脈引起癥狀。王平[10]總結48例頸性眩暈CT資料認為，當骨贅占據橫突孔內徑超過1/3時，即出現明顯的臨床癥狀[11]。武興杰[12]通過對成人尸體頸椎解剖證實，椎動脈周圍纖維黏連帶的存在，造成對椎動脈的機械性牽拉或壓迫。郭京聚等[13]通過保守治療治愈本病90例，認為椎動脈受壓主要原因是肌肉，而非骨關節方面的因素。頸椎失穩學說：孫樹椿[14]統計一組病例發現，鉤椎關節骨贅增生性率并不高，而患椎椎體的移位陽性率較高。神經刺激及神經-體液致病學說認為，交感神經是伴隨椎動脈神經組成的重要成分，頸交感神經的分布范圍極為廣泛。椎動脈周圍的交感神經不僅在椎動脈外膜形成神經叢，并隨椎動脈進入顱內隨迷路動脈分布到內耳[15-16]。

星狀神經節阻滯有中樞和周圍作用，可維持自主神經、內分泌、免疫功能正常，阻滯交感神經，使其支配區域的血管運動、肌肉緊張受抑制[17]，解除面部血管及神經的痙攣，使頭面部血管擴張，改善局部血流量，增加面部營養供應[18]。金文哲等[19]觀察了星狀神經節阻滯后眼底動脈血流的改變，發現阻滯后同側血管擴張，眼底動脈血流明顯增加，眼壓降低。狳陽平等[20]觀察到，星狀神經節阻滯術后椎動脈血流速度明顯改善。

通過臨床觀察，傳統方法治療頸性眩暈療效欠滿意，如何才能取得良好的療效是目前研究的熱點問題。本研究證明，綜合中醫及西醫經典的治療方法，采用微創外科技術，可明顯提高療效,值得推廣普及。

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