中西醫結合治療對老年社區獲得性肺炎患者 免疫功能的影響?

何曉蘊,侯一軍,秦 芳, 王書方, 尹 璐, 周云芝

(煤炭總醫院呼吸科中醫科，北京 100028)

社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎，是嚴重影響健康的常見疾病之一[1]。許多國家和地區制定了各自的診斷治療指南，都強調抗生素在肺炎治療中的重要地位，但CAP的病死率并無明顯下降。中醫學雖無“肺炎”病名，但對肺炎很早就有一定的認識，不同學者結合老年人的疾病特點，如器官功能衰減、免疫功能低下、基礎疾病多，對老年肺炎的治療在辨證、立法、選方、用藥上進行了許多研究，表明中醫藥治療老年人肺炎確有療效，有著不可忽視的作用，但對于中醫藥治療肺炎的機制仍不清楚。本研究的目的是：在老年CAP患者早期經驗性使用抗生素同時，結合中醫辨證治療，觀察分析中西醫結合治療對老年CAP患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月至2012年3月在煤炭總醫院呼吸科住院的≥65歲、符合中華醫學會呼吸分會2006年制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]診斷標準。排除標準：有結締組織疾病并長期使用糖皮質激素及免疫抑制劑；器官移植后使用免疫抑制劑者；有原發或繼發免疫缺陷性疾病者；惡性腫瘤正行放化療的社區獲得性肺炎患者81人。按2∶1隨機分成治療和對照2組。排除標準：按住院后72 h內死亡者；住院后72 h內自動出院者；不服從或不配合治療者。表1顯示，治療組54人剔除3人完成51人，對照組27人剔除1人完成26人。

1.2 治療方法

2組患者住院后均統一由主治醫師按《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]制定治療方案，包括經驗性抗生素使用、基礎疾病和并發癥等綜合治療。

表1 老年CAP患者一般情況比較

注：對2組年齡分布用雙樣本同分布Wilcoxon秩和檢驗、雙樣本同分布的Kolmogorov-Smirnov檢驗，在5%顯著水平下2組年齡分布比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性

1.3 中醫辨證施治

對治療組患者在住院24 h內，由指定的中醫主任醫師進行辨證施治。中醫辨證施治參照國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》[2]“咳嗽”、“風溫肺熱病”辨證分類標準進行辨證治療。藥物組成：生石膏30 g，炙麻黃6 g，苦杏仁10 g，炙甘草6 g，羚羊角粉0.6 g，魚腥草20 g，前胡10 g，百部10 g。表證未解加金銀花30 g、連翹10 g、荊芥穗6 g、薄荷6 g；痰熱壅盛加海浮石30 g、天竺黃10 g、膽星10 g、射干10 g、炙桑白皮10 g；痰濕阻肺加半夏10 g、干姜6 g；腹氣不通加焦四仙40 g、 熟大黃6 g、萊菔子10 g、栝樓30 g；正氣虛衰視其虛實之程度、病變之深淺、權衡扶正、祛邪之藥量的多少。陰虛加太子參15 g、地骨皮10 g、北沙參10 g；陽虛加黃芪30 g、半夏10 g、橘紅10 g；熱盛血瘀加赤芍10 g、牡丹皮10 g、紅花10 g，療程5～7 d。

1.4 觀察項目

入院第1天和治療后第7天觀察實驗室資料，如血常規、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)和T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+)。

2 結果

治療組和對照組治療前各臨床指標的數據經兩樣本方差F-檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)，進一步采用方差未知但相等的兩樣本均值t檢驗，差異也無統計學意義(P>0.05)， 表明老年肺炎治療組和對照組的樣本病例選擇合理，2組臨床數據比較差異有統計學意義。

表2顯示，與治療前比較，2組治療后血WBC、N、L比較差異有統計學意義，且2組間治療后N、L比較差異有統計學意義，由此說明中藥干預對老年CAP患者中性粒細胞下降、淋巴細胞升高有調節作用。

表3顯示，與治療前比較，治療組治療后IgA、IgM的升高有統計學意義；對照組治療后IgA有統計學意義,但其數值是下降的。由此可以認為，中藥干預對老年CAP患者有提高機體體液免疫功能的作用。

表4顯示，與治療前比較，2組治療后CD3+、CD4+差異有統計學意義；治療組治療后CD8+升高、CD4+/CD8+變化不明顯，而對照組治療后CD8+降低，CD4+/CD8+升高，說明中藥干預對老年CAP患者機體細胞免疫功能有調節作用。

表2 2組病例治療前后WBC、N、L比較

注1：*P<0.01，表示治療前后均值t檢驗；#P<0.01，表示2組治療后均值t檢驗

注2:WBC：白細胞計數；N：嗜中性粒細胞；L：淋巴細胞；PLT：血小板計數

表3 2組病例治療前后血清免疫球蛋白比較

注1：*P<0.01，表示治療前后均值t檢驗

注2： IgG：免疫球蛋白G； IgA：免疫球蛋白A； IgM：免疫球蛋白M

表4 2組病例治療前后T細胞亞群比較

注：*P<0.01，表示治療前后均值t檢驗

3 討論

呼吸系統是人體與體外環境接觸最頻繁的系統之一，空氣中混雜的微生物、粉塵、有害因子等侵襲呼吸道可誘發肺部感染。為防止肺部感染，機體則會啟動各種特異性和非特異性防御機制，包括免疫性與非免疫性防御機制[3]。隨著年齡的增長，組織器官老化及功能減退，特別是呼吸防御機能和免疫(包括細胞免疫和體液免疫)防御機能下降，肺炎發生率將逐年增高。

中醫學尚無“肺炎”病名，但多數醫家認為肺炎屬于中醫“風溫肺熱”、“風溫”等范疇，其病機首先是正氣不足,加以感受風熱之邪或風寒之邪入里化熱、煉津為痰,痰熱壅肺而成。老年肺炎是由于年齡增大、肺功能減退、氣血不足、機體免疫力低下、自我調節恢復能力不足,外邪侵犯于肺,使肺氣閉阻、郁生痰熱、壅塞氣道而致[4-5]。

免疫是機體非常重要的抗感染防御機制,對感染的發生、發展、恢復及預后都有顯著的影響。我們對住院的老年CAP患者盡早經驗性給予適當抗生素及綜合治療的同時聯合中醫辨證治療的研究發現，治療7 d后2組比較血嗜中性粒細胞降低有統計學意義。眾所周知，在機體抗感染免疫中，中性粒細胞具有強大的非特異性吞噬殺菌能力。少量微生物進入肺泡，被肺泡巨噬細胞吞噬并不產生炎癥反應，但大量細菌侵入肺臟會導致明顯炎癥反應。中性粒細胞強烈的炎癥反應對殺菌非常重要，然而也存在肺損傷的危險，但中性粒細胞所引起的炎癥反應常常與侵入的病原體一起消散，如發生過度、失控的炎癥反應則導致肺組織損傷[3]。本研究結果顯示，早期中藥干預使老年CAP患者中性粒細胞降低優于對照組，說明中醫藥治療中藥可能對機體非特異性免疫功能有增效作用，促進中性粒細胞等吞噬細胞的吞噬和清除病原體的能力，同時減緩過度的炎癥反應，調節機體致炎反應與抗炎反應平衡。研究表明[6],中藥對增強非特異性免疫功能抑或特異性體液或細胞免疫功能均有廣泛的激活作用,因而既能有效地提高機體的抗感染免疫能力,又能明顯提高抑制其變態反應的能力。

呼吸系統局部的非特異性免疫防御機制和特異性免疫反應對維持呼吸系統的正常免疫功能非常重要。當病原微生物侵入人體后，IgG、IgA、IgM與相應的抗原特異性結合發揮免疫效應，以清除病原微生物或導致免疫病理損傷。IgG是抗感染的主要抗體，大多數抗細菌抗體、抗病毒抗體和抗毒素抗體屬于IgG類抗體。IgA分血清型和分泌型2種，分泌型IgA在局部抗感染中發揮著重要的作用，是參與黏膜局部免疫的主要抗體，其與相應的病原微生物(細菌、病毒等)結合，阻止病原體黏附到細胞表面。而IgM在早期免疫防御中具有重要作用，是在抗原刺激誘導的體液免疫應答中最先產生的抗體，IgM是血管內抗感染的主要抗體[7]。本研究中，治療組的老年CAP患者較對照組治療后IgA、IgM升高明顯，顯示對CAP患者經驗性恰當抗生素抗感染同時結合中醫辨證治療可能較早地促進機體體液免疫功能。IgG變化不明顯，可能與我們研究觀察的時間相對較早(治療7 d左右)有關。

細胞免疫對消除下呼吸道細胞內感染是必需的，對細胞外病原體感染也有一定防御作用。T淋巴細胞不僅僅是細胞免疫的效應細胞，還是重要的免疫調節細胞。T細胞亞群保持一定的比例對維持機體正常免疫功能十分重要。T細胞活化釋放各種淋巴因子，可刺激B淋巴細胞產生抗體，擴大吞噬細胞的殺菌途徑。CD3分子與T細胞受體(TCR)組成TCR/CD3復合物分布于T細胞表面，在T細胞活化過程中起關鍵作用。CD4+T細胞(也稱輔助性T細胞，Th， CD4+Th) 是機體抵抗感染的重要細胞，其功能是輔助巨噬細胞的活化，促進CD8+T細胞(殺傷性T細胞，Tc)的增殖、分化和成熟以及合成細胞因子白介素-10，能抵抗肺部的病原體，如結核桿菌、軍團菌、肺炎衣原體、隱球菌、卡氏肺孢子蟲等。CD8+T細胞(又稱細胞毒性T淋巴細胞，CTL)對細菌、分枝桿菌和真菌等具有廣譜的殺菌活性，其活化后釋放細胞毒性介質破壞感染的靶細胞，從而干擾病原微生物的生長。但CD8+T細胞在殺傷宿主細胞的同時自身的破壞不明顯[7]。本研究還發現，聯合中藥治療后老年CAP患者外周血淋巴細胞及T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+增高尤為明顯，但對CD8+水平影響不明顯。顯示中醫藥可能有促進淋巴細胞生成的作用，而且以CD4+T細胞明顯，對CD8+T細胞可能有促進其成熟的作用。有報道在COPD急性加重期加用清開靈也能提高患者細胞免疫功能，治療后T細胞亞群CD3+、CD4+水平明顯升高[8]。本研究對治療組病人的中醫辨證治療中主要用藥是清熱藥。藥理研究證實，清熱藥不僅有增強機體抗感染的免疫能力，有些清熱藥還具有雙向免疫調節作用，既能促進機體清除病原體，又能抑制免疫反應引起的過度炎癥反應，從而避免組織細胞的損傷。如穿心蓮、赤芍不僅促進單核巨噬細胞和白細胞的吞噬能力，還具有抑制免疫的作用，抑制T細胞的超敏反應[9]，揭示大多數清熱藥在體內雖不能達到抑菌濃度卻能有效控制感染。

對于老年CAP患者，在經驗性使用抗生素及綜合治療的同時，應盡早結合中醫辨證治療，可能會調節患者的免疫防御功能，減輕炎癥反應及其對肺臟的損傷，有助于促進中性粒細胞吞噬殺菌，殺滅病原體緩解病情。但能否提高治愈率、降低病死率尚有待進一步的深入研究。

[1] 中華醫學會呼吸病學分會. 社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J]. 中華結核和呼吸雜志，2006，29(10): 651-655.

[2] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：1-2.

[3] 呼吸系統感染[M]. 2版.北京：人民衛生出版社，2005，3-75.

[4] 周耀端,黃益蘭.瀉白散加味治療老年肺炎58例臨床觀察[J].湖南中醫雜志,1996(5):14 -15.

[5] 紀有福,魏鈺.中醫治療老年性肺炎臨床體會[J].光明中醫,1998(3):16 -17.

[6] 姚魁武，程龍，李建生，等.中醫藥治療老年人肺炎臨床研究現狀[J].河南中醫,2000,20(5): 72-79.

[7] 陳慰峰.醫學免疫學[M].北京：人民衛生出版社，2000：28-96.

[8] 曾玉蘭，楊榮時，王玲，等.清開靈注射劑對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者免疫功能的影響[J].中藥導報，2009，28(1)：65-68.

[9] 段涇云.清熱藥的免疫藥理研究[J].陜西中醫，1994，15(3)：135-136．