不同劑量咪達唑侖對硬膜外麻醉的老年患者術中鎮靜遺忘作用的觀察

丁翠霞 陳冬梅 范玲玲

椎管內麻醉具有麻醉效果確切，易于管理等優點，是臨床使用的主要麻醉方法之一，但患者在術中處于清醒狀態，患者的緊張和焦慮會使機體產生強烈的應激反應，甚至造成遠期的精神傷害［1］，而且術中知曉也加重患者的心理負擔和恐懼感，給患者留下痛苦的回憶，造成身心的傷害［2］，尤其是對老年患者。因此要達到滿意的麻醉效果常需加用輔助用藥，咪達唑侖具有順行性遺忘作用，有報道成人椎管內麻醉復合咪達唑侖0.04 mg/kg及半劑氟芬合劑即可達到滿意的鎮靜遺忘作用［3］。為達到滿意的鎮靜及遺忘作用，本研究中咪達唑侖的劑量從成人的半量(0.02 mg/kg)開始，探討咪達唑侖作為輔助用藥用于老年患者的安全劑量，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料參照美國麻醉醫師協會(ASA)病情分級標準，選擇Ⅰ～Ⅱ級硬膜外麻醉下行膽囊切除術的老年患者150例，男49例，女101例，年齡66～79歲，平均(71±6)歲，體質量43～87 kg，平均(67±11)kg，手術時間34～69 min。患者均無明顯的心血管及呼吸系統疾病，無神經精神系統疾病史，無聽力、記憶力障礙及長期服用苯二氮類藥物等病史，隨機分為3組，每組50例。A組平均年齡(72±5)歲，平均體質量(66±10)kg，男17例，女33例。B組平均年齡(72±4)歲，平均體質量(65±11)kg，男16例，女34例。C組平均年齡(73±6)歲，平均體質量(67±10)kg，男16例，女34例。3組患者年齡、性別、體質量差異均無統計學意義。

1.2 麻醉方法所有患者均無術前用藥，入室后常規監測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，開放靜脈通路，選T9-10進行硬膜外穿刺置管，補充林格氏液量300 ml后硬膜外給予2%利多卡因3～5 ml試驗量，有平面后靜注咪達唑侖，A組劑量為0.02 mg/kg，B組為0.03 mg/kg，C組為0.04 mg/kg。3組患者硬膜外給予1.5%利多卡因維持量均為12 ml，術中面罩吸氧，流量為3 L/min。當平均動脈壓(MAP)下降超過基礎值的30%時給予小劑量麻黃堿3 mg，同時加快輸液速度補充血容量。

1.3 觀察指標觀察SpO2、BP、HR，有無呼吸抑制及患者意識狀態，術后24 h調查患者的遺忘情況。根據OAA/S評分標準評估手術開始時、手術開始10 min、手術結束時的鎮靜評分［4］，術后24 h隨訪，評估3組病人對手術操作的記憶和遺忘情況。

1.3.1 OAA/S評分標準:對正常語調的呼名反應快，語音及面部表情正常為5分(清醒);對正常語調的呼名反應慢，語音及面部表情緩慢和冷淡為4分(淺睡);對大聲或反復呼名有反應，語音含糊及面部表情冷淡為3分(嗜睡);僅對輕度的推動和搖頭有反應，吐字不清為2分(深睡);對推動無反應為1分(意識消失)。OAA/S評分介于2～4分皆有鎮靜作用。

1.3.2 遺忘評估標準［5］:對操作過程能正確回憶為無遺忘;經提示能部分回憶為不全遺忘;經提示也不能回憶為完全遺忘。

1.4 統計分析采用SPSS 21.0統計軟件，劑量資料以均數±標準差(ˉx±s)表示，組間比較采用t檢驗，組間計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間比較A、B、C 3組患者手術時間分別為(42±15)min、(43±13)min及(43±15)min，組間差異無統計學意義。

2.2 麻醉效果比較3組病人麻醉效果滿意，血壓下降時心率稍增快，3組術中血流動力學維持基本穩定，與麻醉前比較，麻醉后SpO2、BP、HR均無統計學差異。C組手術開始時SpO2與A、B組之間差異有顯著性。C組有16例病人術中出現呼吸抑制及呼吸暫停，經托下頜輔助呼吸SpO2逐漸回升至100%，術后隨訪3組患者均無呼吸抑制。見表1。

2.3 鎮靜遺忘效果B組有47例為2～3分，處于淺睡眠狀態，呼之能醒，優于A、C 2組;B、C組完全遺忘作用優于A組(P＜0.05)。見表2。

表1 各組不同時點HR、MAP、SpO2的比較(±s，n=50)

表1 各組不同時點HR、MAP、SpO2的比較(±s，n=50)

注:與基礎值比較，*P＜0.05;與C組比較，△P＜0.05

手術結束HR(次/min)A組指標組別基礎值手術開始手術開始后10 min 97.8±1.399.5±0.4 71±772±670±570±7 B組70±673±469±770±5 C組71±675±470±669±6 MAP(mmHg)A組95±790±1091±1191±8 B組94±689±890±791±5 C組95±687±989±1090±8 SpO2(%)A組95.2±1.299.3±0.3△99.4±0.499.5±0.3 B組95.6±1.198.9±0.8△99.1±0.599.6±0.3 C組96.1±1.089.1±1.9*

表2 3組患者鎮靜遺忘效果(n，%，n=50)

3 討論

清醒狀態下手術患者常有緊張、焦慮、內臟牽拉等不適感，對病人的身體、身心均有一定的傷害，且這種傷害持續到手術后相當長的時間［6］。因此對于硬膜外麻醉患者給予適量的鎮靜遺忘作用的藥物，對保護病人的身心健康是很有必要的。

咪達唑侖具有良好的順行性遺忘作用、較強的鎮靜催眠作用及較好的抗焦慮作用，它主要通過苯二氮受體干擾有抑制作用的神經介質γ-氨基丁酸(GABA)的再吸收，導致GABA蓄積，產生鎮靜和遺忘效應［7］。咪達唑侖克服了以往苯二氮類藥物存在的固有缺點，擴大了麻醉的應用［8］，藥物作用期間保持清醒狀態仍有遺忘作用。但咪達唑侖有與劑量有關的心肌抑制和外周血管擴張作用，對正常的血流動力學影響輕微，表現為心率輕度增快，外周血管阻力和平均動脈壓輕度下降，左室充盈壓和每搏輸出量輕度下降［9］。臨床研究表明，注射咪達唑侖2～4 min后即可進入良好的睡眠狀態，其呼吸頻率及血氣值維持穩定［10］。

本組觀察顯示:患者手術開始前進入良好的睡眠狀態及術中鎮靜遺忘作用B、C組均優于A組，但C組出現SpO2不同程度下降，尤其是呼吸抑制顯著。說明咪達唑侖對呼吸循環系統有抑制作用，而且與給藥劑量也呈正比，而B組患者的鎮靜遺忘作用與C組無差異，但B組未出現呼吸抑制，因此老年患者靜脈注射0.03 mg/kg咪達唑侖有良好的鎮靜遺忘作用，能消除病人對麻醉手術操作等不良記憶，即使一部分患者并未入睡，但也能保持安靜狀態，對周圍事物反應淡漠，術后隨訪患者沒有術中記憶，同時能維持呼吸道通暢及循環系統穩定，達到消除不良記憶和緩解緊張情緒的目的［11］。

綜上所述，對老年患者應用小劑量咪達唑侖具有良好的鎮靜作用，既不抑制患者呼吸中樞，又能保持呼吸肌的張力，確保鎮靜實施過程中呼吸功能的相對穩定，而且咪達唑侖在較淺的鎮靜深度就具有順行性遺忘作用［9］，因此靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg能給老年手術患者帶來持續安全舒適的鎮靜效果及術中遺忘作用。

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