持續引流20 000 ml以上胸水的放療后胸膜炎1例

申瀟竹

1 病例

患者，男性，80歲，2011年10月確診食管下段鱗癌，行常規放療，總劑量為64 Gy/32次(7周)。1年后因“胸悶、氣喘”就診我科，CT示“右下肺不張，大量胸腔積液;左肺及心包少量胸腔積液，左下肺炎”。彩超示“右肺胸腔積液，最深值為11.3 cm”，查體:雙肺可聞及細濕啰音。遂行右側胸腔穿刺2次，共抽出胸水1350 ml，胸水化驗結果顯示:淡黃色微渾，鏡檢紅細胞2+/HP，李凡他定性試驗陽性，單葉核50%，多葉核50%;有核細胞計數6000×106，胸水生化均在正常范圍，胸水CA125:328.9 Y/ml，非小細胞肺癌抗原23.8 ng/ml，患者對癥治療好轉后出院。半月后因同樣主訴再次入院，穿刺引流胸水4次，共3200 ml。2月后，第3次入院，行右胸膜腔中心靜脈導管留置引流，胸水仍為淡黃色微渾，日引流量≥1000 ml共6 d;750～800 ml共9 d;200～300 ml共11 d。引流末期，彩超示“右側包裹性積液”，引流不暢，重新置管2次并多次使用導絲通管，可引流出血性胸水，再次復查彩超示“右側胸腔積液明顯減少(3.7 cm×2.1 cm，液體黏稠)”，遂拔管。3次住院總胸水共引流量達20 350 ml，病程中，初期患者有輕微咳嗽、咳痰癥狀，無畏寒發熱，抗生素使用2周后停用，后期僅予利尿、改善肺循環、營養支持等對癥支持治療。胸水多次送檢，均呈滲出液，未見腫瘤細胞，胸水培養見“銅綠假單胞菌少量生長”2次，血培養見“頭狀葡萄球菌頭部亞種少量生長”1次，復查時均轉陰。血漿白蛋白波動在22.2～36.0 g/L，血紅蛋白波動在93～132 g/L。拔管10 d后，復查胸部CT示:“右下肺節段性膨脹不全，少量心包積液”。患者無特殊不適，遂出院。隨訪半年，病情平穩，“胸悶、氣喘”癥狀未再發作。

2 討論

放射性胸腔積液(pleural effusion of radiotherapy)是在胸部惡性腫瘤(如肺癌、乳腺癌、食管癌等)接受一定劑量的電離輻射后所致的急性炎性滲出性反應，目前對該病的基礎及臨床研究不多，缺乏嚴格的診斷標準，治療多數為對癥處理、長期大劑量皮質激素治療等［1-3］。放療引起的胸腔積液確切發生率尚不清楚。Bachman等［4］對200例乳腺癌患者研究發現，在4～5周內接受40～60 Gy劑量的放射線治療，放療后6月內，有11例患者(5.5%)發生胸腔積液，又不能用其他原因解釋，故稱之為放療并發癥。

本例患者行放射性治療的總劑量為64 Gy/32次(7周)，超過Bachman等［4］報道的劑量，出現放療性胸水是有可能的。肺炎和胸膜的損傷可能與放療劑量和照射范圍有關，這也是近年來食管癌放療逐漸采用PICC置管放療、三維適形放療等新方法取締傳統常規方法的原因。

Whitcomb等［5］觀察了3例僅限于縱膈放療的患者，約1年后發生胸腔積液，最初懷疑惡性病復發，但經2例尸檢和1例開胸探查排除了腫瘤復發，證實為放療引起的胸腔積液。本例患者胸水化驗提示為滲出液，胸水中未找到腫瘤細胞，胸水及血清腫瘤標記物基本正常;血清結核抗體陰性，胸水找抗酸桿菌陰性。雖然引流后期出現了血性胸水，但考慮與置管胸膜損傷有關，暫缺乏腫瘤復發及結核性胸水證據，綜合分析，該患者放射性胸腔積液的可能性大，如能行胸膜活檢，病理學排除惡性胸水可信度更大。

放射性胸腔積液的產生往往不是孤立的［6］，本例中也有放射性肺炎及心包積液的證據，肺炎在病程初期即伴隨出現，CT和肺部啰音可以證實，而病程中后期，主要表現為大量胸腔積液。放射性胸腔積液產生的原因一般認為有2種，一是放療引起的胸膜炎，大量滲出反應;二是放量引起縱隔纖維化，體循環靜脈壓升高或淋巴回流受阻［7］。本例患者更傾向于第一種情況。患者胸腔積液從滲出期過渡到纖維素期，大量纖維素滲出形成網狀分隔，積液引流愈來愈困難。最終過渡到機化期，纖維蛋白在臟、壁兩層胸膜形成纖維膜，胸腔隨之形成單個或多個包裹腔;同時在多種生長因子的作用下形成無彈性的疤痕組織樣胸膜板，影響相應肺段的膨脹功能。上述理論很好的解釋了本例患者胸腔積液演變的過程。雖然嚴重的胸膜纖維化多需手術治療，但對本病例來說，這種自限性的改變使患者取得了不錯的預后。

糖皮質激素類藥物治療可以有效緩解急性滲出，減輕病變部位的炎性反應及間質水腫，使胸腔積液加快吸收［8-9］。本例患者為80歲老人，考慮到使用糖皮質激素可能帶來真菌感染、血壓及血糖波動、譫妄、失眠等不良反應，未予使用。主要采取對癥保守治療及積極的引流，中心靜脈導管置管對于該例需長期、大量引流胸腔積液的患者無疑是不錯的選擇，較傳統單次穿刺引流明顯減輕了患者痛苦，但同時也帶來新的問題，該例患者曾2次胸水培養銅綠假單胞菌陽性，1次血培養頭狀葡萄球菌陽性，銅綠假單胞菌是老年醫學科常見院內感染菌種，頭狀葡萄球菌存在于皮膚，可能通過空氣、陪護人員接觸留置管等方式污染引流通道，使患者胸水受到污染，甚至細菌入血產生菌血癥或敗血癥;該例患者無相應發熱、血沉加快，血象升高等癥狀，故考慮胸水培養結果與胸水污染有關。

［1］張敦華.實用胸膜疾病學［M］.上海:上海醫科大學出版社，1997:292.

［2］姚波，鄭明民，許衛東，等.老年食管癌放射性肺炎與臨床和劑量學相關因素分析［J］.中華放射腫瘤學雜志，2010，19(4):319-320.

［3］潘建基，陳文娟，王捷忠，等.食管癌三維適形放射治療劑量學與放射性肺炎發生相互關系的研究［J］.中華腫瘤防治雜志，2007，14(19):1483-1486.

［4］Bachman AL，Macken K.Pleural effusions following supervoltage radiation for breast carcinoma［J］.Radiology，1959，72(5):699-709.

［5］Whitcomb ME，Schwarz MI.Pleural effusion complicating intensive mediastinal radiation therapy［J］.Am Rev Respir Dis，1971，103(1):100-107.

［6］Murthy SC，Rozas MS，Adelstein DJ，et al.Induction chemoradiotherapy increases pleural and pericardial complications after esophagectomy for cancer［J］.J Thorac Oncol，2009，4(3):395-403.

［7］張永，于甬華，劉希軍，等.放射性肺炎臨床相關因素的研究進展［J］.中華放射腫瘤學雜志，2008，17(4):325-328.

［8］Jenkins P，Watts J.An improved model for predicting radiation pneumonitis incorporating clinical and dosimetric variables［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2011，80(4):1023-1029.

［9］Amin NP，Miften M，Kavanagh B，et al.Impact of induction chemotherapy on estimated risk of radiation pneumonitis in small cell lung cancer［J］.J Thorac Oncol，2011，6(9):1553-1562.