老年耳鳴的診治策略

唐琦 楊華

楊華教授

自古以來耳鳴在醫學書籍即有記載，是耳科、神經內科以及心理精神科領域常見疾病之一。《黃帝內經》《靈樞·海論》中描述:“髓海不足，則腦轉耳鳴”;《靈樞·口問》中描述:“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴……”。在公元前4～5世紀古希臘，希波克拉底對耳鳴的治療已有記錄。傳統醫學認為耳鳴與耳聾密切相關，并可因多種疾病引起，所以有“聾為鳴之漸，鳴為聾之始”之說法，并有“腎虛”和“肝膽火旺”引起“耳鳴如蟬”和“耳鳴如潮”之分，這與現代醫學的諸多發現不謀而合。

耳鳴患者眾多，在各年齡段皆可出現。我國尚無具體統計數據，但保守估計＞10%人群患有耳鳴。根據WHO對老年的定義，發展中國家為≥60歲、發達國家為≥65歲，目前人口老齡化已經成為中國和世界面臨的現實問題。老年患者因衰老以及伴隨基礎疾病較多，耳鳴更為常見。明代《景岳全書》中即記載:“故人于中年之后，每多耳鳴……”。耳鳴輕者尚可忍受，重者精神痛苦，嚴重影響患者身心健康和生活質量，有些患者甚至出現重度抑郁和自殺傾向。所以，耳鳴應及時就診和治療。中老年耳鳴患者可能伴隨其他嚴重疾病，更應重視。

1 耳鳴的定義

耳鳴，簡單的定義即“耳內聽到異常聲音”。除了“震鈴響聲”，還可能表現為“嘯叫聲、嗡嗡聲、吹哨聲”或者“嘶嘶聲”，可以表現為單一音調或復合音調，甚至不同音調切換。有時候患者感覺異常響聲部位并不在耳部，而在頭部，表現為“顱鳴或腦鳴”。

耳鳴分為客觀性耳鳴和主觀性耳鳴。客觀性耳鳴為患者自己以及他人均可聽見的聲響，如血管搏動聲或肌肉異常痙攣發出的聲響。客觀性耳鳴很少見，大多為主觀性耳鳴，即不伴有可聽到的聲源而患者聽到異常聲響，屬于“聽幻覺”。一般情況下所說的耳鳴是指主觀性耳鳴。

2 老年耳鳴的主要原因

導致老年耳鳴的原因眾多，主要包括以下原因。(1)耳部炎性疾病:中耳炎癥、鼓膜和聽骨鏈病變等均可能引起耳鳴，鼻竇炎和胃食管反流有時亦可引起耳鳴。(2)藥物:有些藥物具有耳毒性，包括氨基糖苷類藥物、化療藥物、利尿藥物以及非甾體類抗炎藥物等，可引起長期或短期的耳鳴。據不完全統計，≥200種藥物可能引起耳鳴。(3)噪聲性損傷:各種原因的噪聲暴露損害可導致職業性或非職業性聽覺損傷和耳鳴。(4)心血管疾病及內分泌疾病:血壓、血糖和血脂的異常以及心血管系統的異常均可能導致耳鳴，伴或不伴有聽力下降。內分泌激素如甲狀腺激素以及婦科內分泌水平的變化也可能導致耳鳴。(5)腦部或耳部腫瘤:顱內腫瘤尤其是內聽道和橋腦小腦區域的腫瘤(如聽神經瘤)以及耳顳部和側顱底腫瘤(如鼓室體瘤和頸靜脈球瘤等)可導致耳鳴，鼓室體瘤和頸靜脈球瘤等常表現為搏動性耳鳴。(6)睡眠、情緒與心理精神狀態:勞累、情緒波動與精神壓力等因素可引起漸進性甚至突發性耳鳴。睡眠、失眠、焦慮的患者容易出現耳鳴，而耳鳴又容易惡化患者的睡眠與心理精神狀態，如此反復，形成惡性循環。特別的情緒變化如突發的悲傷、恐懼、“著急上火”等變化也容易誘發耳鳴。(7)衰老:衰老與耳鳴密切相關。(8)外傷:頭部或耳部的外傷較易引起耳鳴。(9)肝腎和血液系統疾病:肝病、腎病以及血液系統疾病如貧血等均可能引起耳鳴。(10)內耳病變:如耳硬化癥、梅尼埃病等。(11)其他因素:外耳道病變如異物、耵聹嵌塞和真菌性外耳道炎也可能引起耳鳴。自身免疫性疾病與耳鳴也有相關性，可能與疾病本身機制有關，也可能與服用的藥物有關。頸椎病患者也可能出現耳鳴。

3 老年耳鳴的發病特點

耳鳴好發于中老年人群。根據文獻報道，≥50歲人群耳鳴發生率為20.1%～41.1%［1-4］，但因統計年代和統計平臺有差異，其結果可靠性可能有差異。Nondahl等［5］于2010年報道，針對2922名48～92歲的美國中老年人進行了為期10年的系統觀察，新出現耳鳴的發生率為12.7%。據此推算，如果不考慮既往已有耳鳴而后步入中老年行列的人數，單純在中老年期新出現耳鳴的患者人數也已非常可觀。同時Nondahl的研究還列出了老年人與耳鳴相關的危險因素，包括關節炎、頭部外傷史、聽力下降、吸煙史、飲酒和肥胖等，表明耳鳴與健康狀況和生活方式具有相關性，并且存在一定性別差異［5］。在女性，如出現聽力下降，則比男性更容易出現耳鳴。吸煙者戒煙時間越長，其發生耳鳴的風險越低［5］，表明戒煙對耳鳴具有益處。Dawes等［6］于2014年報道了針對英國人群的一個較大樣本的研究，40～69歲人群總體耳鳴發生率為16.9%;并且隨著年齡增長，耳鳴發生率隨之增長，65～69歲人群的發生率約為40～44歲人群的2倍，提示耳鳴與年齡和衰老有密切關系。

在Nondahl等［5］的研究中有一個有趣的發現:適量飲酒對耳鳴似乎有一定保護作用，這與其他作者的觀點不一致，有些作者認為飲酒會導致耳鳴。Nondahl推測每日適量飲酒的保護作用可能與提高胰島素敏感性和高密度脂蛋白的含量、保護心血管和保持耳蝸微血管健康狀態有關［7］，這與中醫關于適量飲酒具有活血化瘀功效的理論似乎有相似之處。不過中醫和西醫均強調飲酒是一把雙刃劍，適度是關鍵，而這個度對每個人是有個體差異的。所以中老年人飲酒應謹慎。

研究顯示，很多耳鳴患者聽覺功能受損，但也有一部分耳鳴患者主觀聽覺可以表現正常，而客觀聽覺檢查可能發現聽覺已出現某些異常，如DPOAE的波幅下降［8］。另外，耳鳴并非單純耳蝸功能的改變，聽覺中樞和皮層功能改變也參與其中，即耳鳴是一種中樞神經活動，是一種特殊的記憶［9-10］。雖然耳鳴的產生與聽覺通路病變有關，但隨后產生的中樞神經功能改變并不局限于聽覺通路，而與大腦邊緣系統功能也密切相關。邊緣系統與記憶以及情緒調控功能有關［9-12］。其中，海馬旁回在耳鳴的維持、抵抗海馬回耳鳴記憶信息修改和清除方面發揮作用，海馬旁回的作用增加了耳鳴習服的難度［11-12］。另外，耳鳴和聽覺過敏常常伴隨［13-14］。但耳鳴產生和維持的確切機制仍不清楚，有待進一步研究。

4 耳鳴的常規診斷與治療方法

耳鳴是主觀癥狀，通過病史可以明確。但根據不同情況，耳鳴患者一般需要進行相關檢查，主要檢查包括:

(1)體格檢查:包括全身體格檢查和耳科專科檢查。

(2)聽力學檢查:包括常規聽力學檢查和耳鳴音調和響度匹配。目前比較先進的聽力學檢測方法已經可以實現1 Hz遞增的頻率檢測和匹配。

(3)影像學檢查:包括CT、MRI等，必要時可以行功能磁共振(fMRI)［15］、正電子發射斷層成像(PET-CT)、單光子發射計算機體層顯像(SPECT)和腦磁圖等。

耳鳴的治療包括原發疾病和基礎疾病的治療以及耳鳴本身的治療。

(1)原發疾病和基礎疾病的治療，如高血壓、糖尿病等基礎疾病的治療。

(2)耳鳴本身的治療:助聽器治療［16］、習服、掩蔽。急性耳鳴的治療方法類似于突聾治療方案，慢性耳鳴的治療方法主要包括:掩蔽、習服、磁刺激療法、電刺激療法、行為療法(生物反饋、瑜伽、氣功等)。其中，掩蔽和習服是比較公認的治療方法。通過耳鳴掩蔽實驗，一部分耳鳴患者會感覺到耳鳴消失。這是耳鳴特殊的病理現象，但同時也是一種有效的治療方法。耳鳴掩蔽聽力圖可以分為匯聚型、分離型、重疊型、抗拒型、分散型、彌散型等，分型對于判斷掩蔽效果有一定意義。習服治療的核心是要讓患者了解耳鳴不是簡單的一種疾病、而是一種癥狀，是大腦功能和記憶的一種形式，需要了解、理解并接受耳鳴，從而逐漸改善自己的精神狀態和生活方式，使耳鳴對患者身心的影響降到最低。

(3)心理治療。失代償的重度耳鳴患者可能伴有抑郁和自殺傾向等心理和精神障礙，需要及時發現并請心理和精神科醫生幫助治療。

5 老年耳鳴的診治注意事項

老年患者因為年齡因素，容易伴發多種疾病，原發疾病如果未能有效控制，耳鳴可能會加重。所以在進行耳鳴常規診治時，需要重視以下方面:是否伴有全身基礎性疾病:如高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、動脈粥樣硬化等心血管和內分泌疾病;是否患有頸椎病;是否伴有肝腎功能的損害、血液系統疾病以及自身免疫性疾病等。劉志等［17］觀察了197例老年耳鳴患者，其中80.2%伴有全身性疾病，最常見的疾病是高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂、動脈硬化、椎基底動脈供血不足、貧血等，其中高血壓居首位，占46.7%。所以老年患者一定要重視全身基礎疾病的及時診治。

需要排除“危險性耳鳴”，如聽神經瘤、鼻咽癌、顱內腫瘤等，目前影像技術和內鏡技術已經比較普及，可以滿足臨床檢查需要。

老年人因為相對用藥較多，用藥前需要仔細閱讀說明書或咨詢醫生，需要特別注意藥物的耳毒性不良反應。

需要特別強調:耳鳴不是簡單的聽力問題，涉及中樞功能，是一種記憶活動，不應只通過藥物簡單治療，需要藥物、生理和心理綜合治療。

突然出現耳鳴或原有耳鳴突然加重，需要引起特別重視，并及時就診檢查。有些情況下，突發耳鳴可能是突聾的伴隨表現或者先兆，突聾有“耳中風”之稱;有些情況下甚至是腦血管病變的伴隨或先兆癥狀，需要引起足夠重視。

半數以上老年耳鳴患者存在厭煩、猜疑、抑郁、憂慮、坐立不安和高度緊張等負面情緒，日常生活抱怨增多，治愈疾病信心喪失。所以心理和精神上的疏導、治療以及家人的理解和支持非常重要，以幫助鼓勵老年患者積極面對耳鳴，主動配合治療。

綜上所述，耳鳴對于老年患者是常見的身心疾病，同時可能伴有多種基礎疾病，耳鳴嚴重者疾病癥狀軀體化以及心理和精神障礙明顯加重，所以老年耳鳴需要系統化診斷和綜合化治療，以盡可能幫助老年人緩解耳鳴帶來的焦慮、抑郁和恐懼等負面情緒，將耳鳴對老年人生活和心理的影響降至最低。

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