肘靜脈壓和中心靜脈壓在經尿道前列腺電切術中的相關性及應用價值研究

張同軍，王忠義，孫學飛，靳紅緒，魏蘭雙，王福朝

經尿道前列腺電切術(TURP)是迄今為止治療前列腺增生最常用的方法，然而術中灌洗液的吸收可高達200 ml/min[1]，常導致循環超負荷、低血鈉、低滲性水中毒，即經尿道前列腺電切綜合征(TURS)。TURS是TURP最危險的并發癥之一，處理關鍵是早發現、早處理。術中實施中心靜脈壓(CVP)監測可預防TURS的發生[2-3]，但中心靜脈穿刺測壓是一種風險大且昂貴的操作，較少用于TURP患者。肘靜脈壓(EVP)的測量方法非常簡單，有研究顯示EVP和CVP相關性良好，可以替代CVP監測，但未見其在TURP中應用。本研究旨在評估EVP和CVP在TURP中的相關性及應用價值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2013年2月在我院行擇期TURP患者34例，前列腺增生≥Ⅲ度，美國麻醉醫生協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。年齡為68～76歲；體質指數(BMI)為20～30 kg/m2。均排除有嚴重心律失常、急性心力衰竭發作6個月內、有椎管內麻醉禁忌證和頸部感染或有皮膚缺損者。

1.2 方法 患者術前肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液5 mg，進入手術室后吸氧，常規監測生命體征。所有患者首先將一根單腔中心靜脈導管經右頸內靜脈置入并固定，置入深度12～15 cm，對胸部進行X線檢查，確認患者中心靜脈導管的放置位置正確(尖端位于上腔靜脈與右心房交界處)，隨后將靜脈留置針置入同側肘正中靜脈，此臂外展并平腋中線。確認成功后將這兩根導管由延長管、三通同一個壓力傳感器連接，零點固定在平腋中線第四肋間水平。傳感器校零后分別監測EVP和CVP。患者均采用椎管內麻醉，麻醉平面控制在胸椎T10左右。術中灌洗液均為5%甘露醇，均不用鎮靜藥。如果患者術中EVP升高超過3 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，告知外科醫生盡快結束手術并調整灌洗液懸掛高度，并給予患者靜脈注射呋塞米注射液20 mg并靜脈滴注3%高滲氯化鈉200 ml[3]，行血氣電解質分析并根據分析結果決定下一步治療方案。

記錄患者麻醉前后、截石位前后、術前、術中(隨機采集3組數據)、術畢和放下截石位時EVP和CVP；如果患者出現典型臨床表現(如胸悶、惡心、煩躁、寒戰等)以及血生化改變(血漿鈉離子濃度<120 mmol/L) 即可做出TURS的診斷；比較患者手術前后血鈉變化情況并記錄患者TURS發生情況。

2 結果

2.1 本組患者平均手術時間為(127±22)min，平均輸液量為(376±52)ml，平均灌洗液量為(20 400±1 090)ml；肘靜脈穿刺置管全部成功，中心靜脈2例因反復穿刺未成功后在超聲引導下完成，1例穿刺中心靜脈時穿刺到頸動脈，余均未發現與穿刺置管相關并發癥發生。

2.2 共收集到340對壓力數據(見表1)，CVP平均為(6.9±1.4)mm Hg，EVP平均為(7.9±1.4)mm Hg。手術各時間點采集的CVP和EVP走形一致(見圖1、圖2)。直線相關分析顯示，EVP與CVP呈正相關(r=0.933，R2=0.873，P<0.01)；直線回歸方程為CVP=0.934 1×EVP+0.034 2。

表1 TURP患者手術各時間點CVP和

注：CVP=中心靜脈壓，EVP=肘靜脈壓

圖1 TURP患者手術各時間點的CVP和EVP

Figure 1 The CVP and EVP of patients undergoing TURP at different time point of operation

圖2 TURP患者CVP和EVP的回歸直線

2.3 患者手術前后血鈉水平分別為(140.1±3.6)mmol/L和(133.8±5.6)mmol/L，差異有統計學意義(t=6.13，P<0.01)，但均在參考范圍；EVP升高超過3 mm Hg者7例，經處理后均未出現煩躁、胸悶、寒戰等TURS癥狀，均未發生TURS。

3 討論

TURP被稱為治療前列腺增生的“金指標”，其最危險的并發癥之一是TURS，患者多為高齡，常合并心、肺等重要臟器疾病。TURS一旦發生可危及患者生命[4]，故TURP受到了挑戰[5]。隨著等離子電切鏡的應用及術中應用5%甘露醇為灌洗液，客觀上減少了這種危害[6]。但由于技術和設備的限制，TURS在基層醫院時有發生。術中CVP變化趨勢可反映患者右心功能和血容量變化，醫生可據此采取相應治療措施以預防TURS的發生[2-3]。但中心靜脈穿刺需要一定的技術、時間及特殊器材，且穿刺風險較高。肘部正中靜脈是上肢最粗大的外周靜脈，肘靜脈穿刺置管因其操作簡單、創傷小、成功率高而成為臨床中靜脈輸液、抽取血標本的主要途徑之一，因此EVP測定也相對簡單。國外研究顯示，EVP與CVP有很好的相關性，可以替代CVP來指導右心功能評估和液體治療[7-8]。唐梅宗等[9]比較了193例次CVP和EVP測定結果，發現EVP與CVP呈直線正相關(r=0.641 2)，回歸方程為CVP=0.463×EVP+3.132。韓梅等[10]研究了右EVP與CVP在腹腔鏡手術中的相關性，認為無論是在氣腹前后，還是在氣腹中右EVP與CVP的相關性始終良好。目前EVP已代替CVP大量應用于心力衰竭患者和休克患者的監測，可以評估患者的心臟功能、血容量變化，對于指導容量治療、利尿劑應用等均有臨床意義。

本研究結果顯示，在椎管內麻醉下接受TURP的患者EVP與CVP呈高度正相關，自主呼吸和截石位也未影響二者的相關性。從EVP和CVP的平均值來看，二者差值很小，遠低于預期。可能是由于監護儀數據單位為1 mm Hg，不能更精確顯示壓力差值之故。EVP監測理論上與CVP一樣可以用于TURP術中監測，預防TURS發生；一旦發現TURS的風險，可以提示術者盡快結束手術，早期采取呋塞米、高滲氯化鈉治療等措施[11]。本組患者術畢血鈉水平均在參考范圍且無TURS發生，而依據典型癥狀評估患者TURS發生風險，一旦患者出現癥狀，往往此時其血鈉水平已經極低，心臟負荷已經很重，已置患者于危險境地。

EVP參考值為0.29～1.42 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)。然而在臨床工作中，簡單的CVP測量有時無法準確反映所有患者的右心前負荷，因為右心壓力受到許多其他因素的影響，包括心室功能、血管張力和神經內分泌活動等；且影響EVP的因素更多，如靜脈管徑的大小、上腔靜脈通暢程度、麻醉因素及患者是否罹患糖尿病等均影響外周靜脈壓[9]。我們認為，EVP與CVP雖然相關性良好，但不能將壓力變化與容量負荷變化進行絕對量化對比，要注重靜脈壓變化趨勢。靜脈壓升高超出參考范圍時，血鈉已經很低，而此時患者還無自覺癥狀[3]，所以要在靜脈壓有增高趨勢時即做出處理。基于此，本研究將靜脈壓變化超過3 mm Hg[12]作為治療時機，而不是在靜脈壓升高超出參考范圍時才采取治療措施。

綜上所述，TURP患者EVP與CVP的相關性好，故EVP也可以指導TURP術中優化治療，預防TURS發生，是一種簡單、經濟、有效的監測手段。

1 張同軍，王志斌，達朝玲，等.頸外靜脈留置針測壓預防經尿道前列腺電切綜合征的效果觀察[J].中國全科醫學，2012，15(8)：2821-2825.

2 Gravenstein D.Transurethral resection of the prostate(TURP) syndrome：a review of the pathophysiology and management[J]. Anesth Analg，1997，84(2)：438-446.

3 柴玫，熊君宇.中心靜脈壓監測在高齡高危患者經尿道前列腺電切術中對水中毒的預防作用[J].大連醫科大學學報，2006，28(1)：31-33.

4 周紅社，鈔小平，郭晶.經尿道前列腺汽化電切綜合征發生原因和治療體會[J].中國醫藥，2011，6(8)：1006.

5 黃建華，王濤，姬平，等.綠激光選擇性前列腺汽化術與經尿道前列腺電切術的近期療效比較[J].實用醫學雜志，2009，25(22)：3819-3821.

6 白進良，張向波.經尿道部分汽化電切治療老年高危重度前列腺增生患者148例療效觀察[J].中國醫藥，2009，4(10)：783-784.

7 Kim SH，Park SY，Cui J，et al.Peripheral venous pressure as an alternative to central venous pressure in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery[J]. British Journal of Anaesthesia，2011，106(3)：305-311.

8 Amoozgar H，Ajami GH，Borzuoee M，et al.Peripheral venous pressure as a predictor of central venous pressure in continuous monitoring in children[J]. Iranian Red Crescent Medical Journal，2011，13(5)：342-345.

9 唐梅宗，毛德蓮，吳國友.肘靜脈壓與中心靜脈壓的相關性分析[J].微創醫學，2013，8(2)：237-238.

10 韓梅，于環，熊君宇.右肘靜脈壓與頸內靜脈壓在腹腔鏡手術中的相關性[J].國際麻醉與復蘇雜志，2013，34(5)：395-398.

11 郭一閻，王忱.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液用于經尿道前列腺電切術的藥理學基礎[J].中國醫藥，2010，5(5)：483-484.

12 Grocott MPW，Mythen MG，Gan TJ.Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults[J]. Anesth Analg，2005，100(4)：1093-1106.