原發性下肢慢性靜脈功能不全患者術后遠期生活質量及其影響因素研究

代雪娜，周 濤

原發性下肢慢性靜脈功能不全(primary chronic venous insufficiency，PCVI)是血管外科的常見病、多發病，臨床常表現為下肢淺靜脈曲張、血栓性淺靜脈炎、皮膚色素沉著、游積性皮炎或皮膚潰瘍。目前國內治療本病的方法較多，如傳統手術、激光射頻、Trivex刨吸技術等。我科對本病采取的治療措施是術前常規行經腘靜脈穿刺、下肢選擇性靜脈造影，對瓣膜功能進行測定，然后根據測定結果分別采取相應的手術措施。本研究通過對PCVI患者術后下肢疼痛、體能活動、社會活動及精神心理進行回訪評估，探討PCVI患者術后遠期生活質量及其相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除標準 納入標準：(1)PCVI的診斷標準參照美國血管外科學會(SVS)/美國靜脈論壇(AVF)制訂的《下肢靜脈曲張及慢性靜脈疾病臨床實踐指南》；(2)通過行經皮腘靜脈插管、下肢選擇性靜脈造影進行瓣膜功能測定，明確診斷為PCVI。排除標準：(1)各種原因導致的繼發性下肢慢性靜脈功能不全；(2)嚴重心、肝、腎功能不全者；(3)妊娠、哺乳期及精神病患者。

1.2 一般資料 選取2006年1月—2008年1月本科收治的符合上述病例納入及排除標準的PCVI患者，然后采用分層整群抽樣的方式，以手術方式(術式)作為分層標準，共產生A、B、C、D 4組隨機序列數字：A組為大隱靜脈高位結扎剝脫術組，B組為股淺靜脈瓣膜環縮加大隱靜脈高位結扎剝脫術組，C組為股腘靜脈瓣膜環縮加大隱靜脈高位結扎剝脫術組，D組為腘靜脈瓣膜環縮加大隱靜脈高位結扎剝脫術組。然后分別從A、B、C、D組選取前40個隨機號作為入組病例。4組患者術前臨床癥狀分級標準參照臨床-病因-解剖-病理生理(CEAP)分級中C分級：C1，體表可見毛細血管擴張；C2，淺靜脈明顯曲張；C3，在淺靜脈曲張基礎上伴水腫；C4，伴皮膚色素沉著、皮炎、靜脈炎、脂質硬化癥；C5，皮膚潰瘍靜止期；C6，活動性皮膚潰瘍。4組患者的性別、年齡、病變部位、體質指數(BMI)、病程、術后時間、婚姻狀況、CEAP分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 收集基本信息 依據下肢慢性靜脈功能不全生活質量調查問卷(CVIQ)，對其術后下肢疼痛、社會活動、體能活動及精神心理進行回訪，旨在評估PCVI患者術后遠期生活質量并分析其相關影響因素。主要內容包括：年齡、性別、BMI、病程、職業、發病部位、伴發疾病數、術式、術后時間、術后復發及并發癥發生情況。

1.3.2 經皮腘靜脈穿刺、下肢選擇性靜脈造影 患者術前常規行經腘靜脈穿刺、下肢選擇性靜脈造影，對瓣膜功能進行測定，具體方法如下：常規消毒，鋪巾，局麻下采用Seldinger法經一側腘靜脈穿刺，在導絲引導下插入4F Cobra導管成功后，轉動機臺，采用數字減影造影技術，使患者處于60°頭高足低位；然后將導管依次置于對側股淺靜脈下段瓣膜的上方、髂靜脈及同側下肢髂靜脈和股淺靜脈每對瓣膜的下方，分別注入造影劑；同時囑患者做Valsalva試驗并攝取X線片。

1.3.3 手術方法 根據下肢選擇性靜脈造影結果采用不同的術式。

1.3.3.1 A組術式 下肢深靜脈倒流為Kistener Ⅰ～Ⅱ級，行單純大隱靜脈高位結扎剝脫術：麻醉起效后，患者取仰臥位，常規消毒，鋪無菌巾，下肢膝關節略屈曲外旋，于腹股溝韌帶下方股動脈搏動內側1 cm平行腹股溝取斜切口長約2 cm，依次切開皮膚、皮下組織，游離并顯露大隱靜脈主干及其各主要分支，將其各分支進行離斷并結扎。取2號靜脈抽剝器將大腿段大隱靜脈主干剝脫，于足內踝前1 cm沿皮膚皺褶取點式小切口，游離顯露切口下大隱靜脈主干，縫扎遠端后，取小號靜脈抽剝器將小腿段大隱靜脈完整剝脫。按術前皮膚標記，將小腿內外側的曲張血管分別取點式切口予以分段抽剝，一部分擴張的皮內靜脈用動脈套管針直接穿刺并電凝，采用小針刀療法對皮膚色素或皮炎、潰瘍區病變交通支進行離斷，并對皮下硬結進行松解。

表1 4組PCVI患者的基線資料比較

注：BMI=體質指數，CEAP=臨床-病因-解剖-病理生理；*為χ2值，△為Ridit分析后的χ2值

1.3.3.2 B組術式 下肢深靜脈倒流為Kistener Ⅲ級，行股淺靜脈瓣膜環縮術加大隱靜脈高位結扎剝脫術：于腹股溝韌帶下方股動脈搏動內側1 cm沿股血管走向取縱切口長約4 cm，依次切開皮膚、皮下組織，打開深筋膜及股血管鞘，小心游離出股總、股淺、股深靜脈，確認病變瓣膜位置，截取剝脫的大隱靜脈約4 cm，縱向剖開并修剪后環繞于瓣竇附著緣下方，用5-0 Prolene線間斷對端縫合4針，使其直徑縮窄約1/3，上下緣與靜脈壁縫合固定1針以防滑脫。大隱靜脈高位結扎剝脫術同A組。

1.3.3.3 C組術式 下肢深靜脈倒流超過脛骨中段、Kistener分級為Ⅳ級，行股腘靜脈瓣膜環縮術加大隱靜脈高位結扎剝脫術：股腘靜脈瓣膜環縮術分別同B、D組，大隱靜脈高位結扎剝脫術同A組。

1.3.3.4 D組術式 股靜脈瓣功能良好、腘靜脈瓣功能不全，倒流超過膝關節平臺，行腘靜脈瓣膜環縮術加大隱靜脈高位結扎剝脫術：下肢膝關節略屈曲外旋，取自股骨內踝向上與縫匠肌平行切口長約5 cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，保護股神經前皮支，打開血管鞘，確認隱神經，于股動脈后側小心游離出腘靜脈瓣膜，確認病變瓣膜位置，截取剝脫的大隱靜脈約4 cm，環繞于瓣竇附著緣下方，5-0 Prolene線間斷對端縫合4針，使其直徑縮窄約1/3，上下緣與靜脈壁縫合固定1針以防滑脫。大隱靜脈高位結扎剝脫術同A組。

1.4 觀察指標 觀察患者術后遠期生活質量、復發情況及并發癥發生情況。依據CVIQ將生活質量分成4個維度，主要內容包括下肢疼痛(4個問題)、體能活動(4個問題)、社會活動(3個問題)和精神心理(9個問題)。每個問題答案由輕至最嚴重分成5個等級，分別記為5、4、3、2、1分，每個維度得分分別≥16分、≥16分、≥12分、≥36分為滿意，總分≥80分表示生活質量滿意，否則即為不滿意。隨訪時間為術后5年或以上。

2 結果

2.1 術后遠期生活質量 平均隨訪PCVI患者(69.2±7.2)個月，術后下肢疼痛、體能活動、社會活動(除C組外)、精神心理及綜合評分均達到滿意標準。4組不同術式的患者遠期生活質量、復發率及并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 影響PCVI患者術后遠期生活質量的因素 以CVIQ的4個維度及綜合評分作為因變量，年齡、性別、BMI、病程、職業、發病部位、伴發疾病數、術式、術后時間、復發及并發癥作為自變量并加以賦值(見表3)，結果顯示，伴發疾病數(除了與下肢疼痛評分無回歸關系外)、復發和術后并發癥與生活質量的4個維度評分及綜合評分均存在回歸關系(P<0.05)；職業與下肢疼痛評分、綜合評分，年齡、BMI與體能活動評分及社會活動評分，性別與精神心理評分均存在回歸關系(P<0.05，見表4)。

3 討論

3.1 不同術式對PCVI患者遠期療效的影響 隨著科學技術發展，PCVI的治療手段也日新月異。近年來，內鏡下穿通支離斷術[1]、Trivex[2]、激光[3]、硬化[4]等微創手段被越來越廣泛地應用到PCVI的治療中。在傳統術式方面，有單純大隱靜脈結扎剝脫[5]，或在此基礎上行瓣膜修復[6-7]或肌袢代瓣術，或上述某幾種術式的綜合治療。微創手術與傳統手術相比，具有創傷小、出血少、恢復快的優點，近期療效與手術相當，但缺乏長期隨訪數據。在傳統手術方面，對PCVI尤其是反流程度為Kistener Ⅲ～Ⅳ級的在術式選擇上，國內學者仍存在爭議。

近20余年來我科在臨床實踐中通過不斷總結經驗、汲取教訓，對PCVI的診斷和治療方案逐步完善并優化，目前已形成了一套較為規范的診療方案：術前常規行經腘靜脈插管、下肢選擇性靜脈造影，對瓣膜功能進行測定并準確定位病變瓣膜位置，同時排除繼發性原因所致的下肢靜脈功能不全，然后根據造影結果采取相應的手術措施。(1)對于下肢深靜脈反流為Kistener Ⅰ～Ⅱ級者，行單純大隱靜脈高位結扎剝脫術。(2)重度反流為Kistener Ⅲ～Ⅳ級者，根據病變瓣膜位置，在前者基礎上行瓣膜修復術。(3)對于小腿段大隱靜脈主干的抽剝，考慮到自膝關節尤其是小腿2/3以遠處，隱神經常以180°～360°纏繞在大隱靜脈上，為降低隱神經損傷的發生率，我科常采取內翻式進行抽剝。對于小腿段病變淺靜脈，根據術前標記行點式切口，應用神經拉鉤進行抽剝；對于合并小腿段交通支靜脈功能不全者或足靴區出現淤積性皮炎、脂質硬化癥者，應用小針刀技術對交通支進行離斷并松解皮下炎性粘連組織；對于無法抽剝的毛細血管，采用電凝術，在很大程度上降低了皮神經損傷的發生率；對于合并潰瘍者，在傷面周圍應用7號絲線及膠皮管行經皮間斷縫扎術，以減輕局部淤血，促進傷面愈合。本研究結果顯示，對術后(69.2±7.2)個月的患者進行隨訪，發現不同術式均能有效改善患者的遠期生活質量及臨床癥狀嚴重度，且各術式的效果間無差異，術后復發率及并發癥發生率亦無差異，且術后復發率低于國內同類研究[8]，但本研究的隨訪時間明顯長于后者。

表2 4組患者術后遠期生活質量、復發率及并發癥發生率比較

注：*為χ2值

表3 PCVI患者術后遠期生活質量影響因素的二元Logistic回歸分析的變量賦值

Table 3 Variable assignment of factors influencing the patients′ postoperative long-term life quality of binary Logistic regression

變量賦值因變量 下肢疼痛評分(分)≥16=1,<16=0 體能活動評分(分)≥16=1,<16=0 社會活動評分(分)≥12=1,<12=0 精神心理評分(分)≥36=1,<36=0 綜合評分(分)≥80=1,<80=0自變量 年齡(歲)≤30=1,>30～40=2,>40～50=3,>50～60=4,>60～70=5 性別男=0,女=1 BMI(kg/m2)偏瘦=1,正常=2,超重=3,肥胖=4 病程(年)≤10=1,>10～20=2,>20～30=3,>30=4 職業工人=1,農民=2,廚師=3,教師=4,個體戶=5,干部=6,醫護人員=7 發病部位左下肢=1,右下肢=2,雙下肢=3 伴發疾病數0=1,1=2,2=3,3=4 術式A術式=1,B術式=2,C術式=3,D術式=4 術后時間(月)≤60=1,>60～70=2,>70～80=3,>80～90=4 復發否=0,是=1 并發癥否=0,是=1

3.2 PCVI患者術后遠期生活質量的影響因素 由Launois于1995年提出的CVIQ主要是用來反映PCVI對患者生活質量影響的程度，各組成成分通過析因分析得到證明，整個調查表的內容、結構、可靠性、有效性及反應性均通過統計學驗證。隨著生物心理-社會醫學模式概念的深入，人們更注重的是遠期療效及生活質量的提高。較之微創治療，傳統手術雖然有一定創傷，但多數學者認為其仍是治療PCVI的經典術式。本研究通過采用二元Logistic回歸分析法對PCVI患者術后遠期生活質量的相關影響因素進行篩選，結果發現術式并未被引入回歸模型中，即不同的術式并未對遠期生活質量產生影響。然而，伴發疾病數、病情復發與術后并發癥的發生對生活質量各個維度及綜合評分影響較大，因此如何進一步治療伴發疾病及降低病情復發和術后并發癥的發生率，是提高PCVI患者術后遠期生活質量的關鍵。此外，職業、BMI、年齡、性別、術后時間等因素對生活質量亦產生不同程度的影響。

表4 PCVI患者術后遠期生活質量影響因素的二元Logistic回歸分析

Table 4 Binary Logistic regression analysis on influencing factors for the patients′ postoperative long-term life quality

維度βSEWaldχ2值P值OR值下肢疼痛 職業 工人0.8710.240114.3210.0022.389 農民0.6020.01753.6760.0001.826 廚師0.3540.02441.0670.0011.419 教師0.4530.13062.6750.0041.138 個體戶0.9080.23041.3450.0001.256 干部-0.9940.45655.7890.0100.371 醫護人員0.7890.01945.6570.0002.201 復發-0.8790.67461.2450.0001.839 并發癥-0.8020.53942.6480.0031.916體能活動 年齡-1.2030.43040.5680.0041.515 BMI-0.9820.42967.1480.0001.736 伴發疾病數-1.1560.41621.1480.0001.562 復發-0.3590.23014.5310.0002.359 并發癥-0.6540.54046.5490.0002.059社會活動 年齡-1.1720.34689.5980.0021.546 BMI-1.3860.76824.6230.0021.471 伴發疾病數-1.2150.14643.5780.0011.503 復發-1.0160.53468.6780.0001.612 并發癥-1.0240.54740.1250.0001.509精神心理 性別0.1060.45256.2340.0021.112 伴發疾病數-1.5630.67923.5670.0001.155 術后時間0.3360.45067.5980.0001.399 復發-0.0560.56834.1480.0002.662 并發癥-0.3120.78412.0980.0052.406綜合評分 職業-1.0240.14626.4120.0001.154 伴發疾病數-1.4320.67937.9070.0011.286 復發-0.4950.53456.2670.0022.223 并發癥-0.5210.76842.5630.0002.197

綜上所述，術后復發及并發癥的發生對PCVI患者術后遠期生活質量的影響具有舉足輕重的作用，因此如何采取有效措施降低術后復發及并發癥至關重要。

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