不同手術方式治療輸尿管結石的效果分析

林 峰，陳 軍，王鴻康

表1 4組患者一般資料比較

注：*為χ2值；ESWL=體外沖擊波碎石術

表2 4組患者術中指標比較

注：與ESWL組比較，*P<0.05；與微創手術組比較，△P<0.05；與開放性手術組比較，▲P<0.05；○為χ2值

輸尿管結石的手術治療方式較多，很多學者提出開放性手術已逐漸被各種微創手術代替,但同時又指出微創手術方式較多、療效不一[1]。本科2008—2012年共收治輸尿管結石患者659例,分別行體外沖擊波碎石術(ESWL)、開放性輸尿管切開取石術(開放性手術)、微創手術和聯合手術治療,本研究對比分析了4種手術的療效,以探討最佳治療方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性的研究方法，調查2008—2012年在普愛醫院泌尿外科就診的診斷為輸尿管結石的患者共659例。659例輸尿管結石患者術前均行泌尿系統B超、泌尿系統平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVP)、泌尿系統CT檢查。依據患者的病情,醫生建議實施對應的手術方式，并與患者的意愿結合共同制定最終手術方案，其中行ESWL 175例(ESWL組)、開放性手術52例(開放性手術組)、微創經皮腎鏡取石術207例(微創手術組)及聯合手術225例(聯合手術組，在手術的過程中分別使用2種及以上的手術方法，諸如在復雜性結石的患者中可以聯合使用ESWL和輸尿管鏡碎石術)。

1.2 方法 仔細核查每例患者的病歷，核實診斷依據，記錄一般資料、手術方式、術中及術后指標。術中指標包括結石一次清除率、手術時間、術中出血量、手術成功率及并發癥發生率；術后指標包括重復治療率、住院天數、住院費用、術后7 d和術后1個月結石清除率、患者滿意率。

1.3 療效判斷標準 療效判斷標準為結石清除率，以KUB結果為標準：術后殘留結石碎塊≤0.4 cm為結石被清除。術后7 d內復查KUB了解結石清除效果,有結石殘留者術后1個月再次查KUB。

2 結果

2.1 一般資料比較 4組患者的性別、年齡、結石直徑及結石停留時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。左側結石380例、右側結石279例；結石的部位主要集中在上段138例、中段170例、下端187例，復雜性結石164例。

2.2 術中指標比較 4組患者結石一次清除率、手術時間、術中出血量、手術成功率及并發癥發生率間差異均有統計學意義(P<0.05)。其中開放性手術組和聯合手術組結石一次清除率高于ESWL組和微創手術組(P<0.05)；開放性手術組手術時間長于微創手術組和聯合手術組，ESWL組手術時間均短于其他3組(P<0.05)；開放性手術組出血量多于微創手術組和聯合手術組，ESWL組出血量均少于其他3組(P<0.05)； 開放性手術和聯合手術的成功率高于 ESWL組和微創手術組(P<0.05)，聯合手術組并發癥發生率低于其他3組(P<0.05，見表2)。

2.3 手術方式及術后指標比較 4組患者重復治療率、住院天數、住院費用、術后7 d和1個月時結石的清除率及患者滿意率間差異均有統計學意義(P<0.05)；其中開放性手術組和聯合手術組結石重復治療率低于ESWL組和微創手術組(P<0.05)，ESWL組和聯合手術組住院天數明顯少于微創手術組和開放性手術組(P<0.05)，開放性手術的住院天數最多且費用最高(P<0.05)，ESWL組費用最少(P<0.05)。聯合手術組和開放性手術組術后7 d和1個月時結石的清除率高于其余兩組(P<0.05)，聯合手術組患者滿意率最高(P<0.05，見表3)。

2.4 各年份4種手術方式使用數量 2008年和2010年行微創手術的患者最多，為43例和46例。2011年和2012年行聯合手術的患者最多，為48例和67例。行聯合手術的患者從2008年的30例上升到2012年的67例，而行體外沖擊手術的患者數量每年基本持平，分別是30、38、39、35、36例；2008—2012年行開放性手術的患者數量均較少，且呈逐年下降趨勢，從2008年的18例降到2012年的6例(見圖1)。

表3 4組患者術后指標比較

注：與ESWL組比較，*P<0.05；與微創手術組比較，△P<0.05；與開放性手術組比較，▲P<0.05

圖1 2008—2012年4種手術方式使用數量變化

Figure1 The changes of four kinds operation number from 2008 to 2012

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科的常見病、多發病，易在輸尿管狹窄處發生嵌頓，阻塞尿液的排泄，引起腎積水；輸尿管結石長時間的嵌頓還會損傷輸尿管黏膜，引發輸尿管息肉，給治療帶來更大的困難[2]。輸尿管結石常伴有明顯的癥狀，如腎絞痛、血尿，輸尿管結石還常造成梗阻和腎積水，以上均需急診治療[3]。由于輸尿管結石所處解剖位置特殊，目前臨床上常用的手術方式有ESWL、開放性手術、微創手術和聯合手術,本研究旨在比較以上幾種手術各自的優缺點，同時尋找最佳的手術方案。

3.1 4種手術方式特點分析 本研究顯示，ESWL的優點在于手術中基本不出血，患者術后并發癥發生率低且住院天數和費用均較少，臨床上很多患者將其作為首選，但其具有清除率低、重復治療率高等缺點，與郭郁[4]報道的結果一致。ESWL尤其適用于<1 cm的輸尿管結石,任何部位的輸尿管結石均可首選ESWL[5-6]。伴腎功能不全的高危患者,如結石<1 cm且在輸尿管停留時間<8周,在嚴密監測下仍可選用ESWL。因停留時間<8周,結石周圍包裹不嚴重,碎石后容易排出。但本研究亦顯示，ESWL的成功率為72.6%，需要多次重復治療并且碎石后7 d和1個月時結石清除率較低，因此患者的滿意度不是很高。有報道顯示，重復行3次碎石治療時療效較差且可能加重病情[7]，此時需考慮除結石位置外(尤其是下段結石采用ESWL治療效果較差者)是否存在輸尿管病變的可能，從而改變治療方式[8]。值得注意的是，ESWL對人體存在損傷，治療總次數不應超過3次，且2次間隔時間應多于10 d[9],因此在本研究中所用本術式者一般治療2次，對于治療效果不明顯者，醫生一般建議其選擇聯合手術方式，以盡可能清除患者的結石。

本研究顯示，開放性手術存在傷口創傷大、出血量多、手術時間長、住院天數和費用均較高等不足，但其手術成功率較高，術后7 d和1個月時結石清除率較高。目前國內仍采用此術式治療較大結石(>1.8 cm)、腎功能不全的急診處理及有并發癥者,如適用于輸尿管鏡難以處理的狹窄、炎性息肉等的治療[10]。本研究有5例患者是由于微創手術導致輸尿管的粘連和結石復發，最終選擇行開放性手術，故開放性手術也是其他手術方式的必要補充，這與平玉杰等[11]的報道一致。

微創手術已成為現代腎結石的主要治療方法之一，也是巨大結石和復雜性腎結石治療的金標準，甚至必要時同時行雙側微創經皮腎鏡也是安全、有效的，還能在一定程度上減少患者接受二次手術的痛苦，減少治療費用[12-13]。本研究發現，微創手術具有術中出血量少、手術時間短、患者滿意度高的特點，但手術并發癥發生率較高，術后7 d和1個月時結石清除率為87.5%，與其他手術方式無明顯差異，這與李旭明等[1]的報道一致，但低于朱文[14]報道的結石清除率為96.67%和并發癥發生率為13.33%的結果；同時，也與陳興發[15]報道的微創經皮腎鏡創傷性較大的結果不一致。目前微創手術已經廣泛應用，其可以彌補開放性手術創口大、費用高、住院天數多的缺點，還可以治療ESWL治療無效的患者，尤其是對于鹿角形腎結石的療效較好，且對腎功能沒有影響[16]。由于此術式對泌尿系實質組織破壞較少，術中出血少，泌尿系統功能得到較好保存，患者術后恢復快[17]。很多研究報道了其優點，但是微創手術包括輸尿管鏡、微創經皮腎鏡、后腹腔腔鏡等多種方式，每一種微創手術均具有各自的優缺點，并不是所有的患者都適用任何一種，如在復雜性輸尿管上段結石伴有輸尿管腔外疾病時，使用單一的經皮腎鏡[18]取結石不受輸尿管扭曲等方面影響,但對輸尿管腔外疾病沒有好的療效，而使用后腹腔腔鏡[19]可以完成對輸尿管腔外疾病的診治。因此，很多結石的治療要求幾種微創手術的聯合才能使效果達到最佳，這也是提出聯合手術的核心思想。

聯合手術是將2種及以上的手術方法相結合來治療結石，能避免或減少出現行單一手術時引起的并發癥。本研究顯示，聯合手術的結石一次清除率和患者滿意程度均較高、術中出血較少，術后并發癥發生率低。聯合手術中可以使用體外沖擊術+微創手術中的輸尿管鏡鈥激光術，提高了結石的清除率，減少了術中創傷，目前基本取代了開放手術[20]。很多研究者推薦使用聯合手術來彌補單個微創手術的不足，提出經 ESWL治療無效者應及時改用輸尿管鏡碎石等腔內取石術，以防腎功能進一步損害；而輸尿管鏡碎石后結石返腎時可行 ESWL，ESWL 也是微創經皮腎鏡取石術后殘余結石的重要輔助治療方法；ESWL或輸尿管鏡碎石治療失敗的復雜輸尿管上段結石可改行微創經皮腎鏡取石術。

3.2 本院4種手術方式的使用情況比較 近年來國內總結石平均發病率為2%～3%，尿路結石發病率也有增加趨勢[21]。本研究發現，2008年和2010年時行微創手術的患者最多，2011—2012年時行聯合手術患者的例數上升至第1位，可能與其具有創傷小、手術成功率高和結石清除率高等特點有關。開放性手術的數量逐年下降，但目前仍在使用，說明雖然開放性手術有創傷較大、出血量較多、手術時間長、住院天數多和費用高等缺點，但其仍常用于急診手術。而微創手術近幾年的發展呈持平趨勢，說明臨床醫師對其的認識比較穩定和明確。

綜上所述，對于輸尿管結石的治療，聯合手術安全、有效，并發癥少、結石清除率高，可在取石的同時盡可能地減少對患者的身心傷害。同時，也應強調具體手術方式一定要根據醫療條件和患者病情作不同的選擇[22]。

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