新醫改背景下看病難與看病貴問題實證分析

潘 登，陳烈平，陳巧釵，徐旭亮，黃 曦

2009年4月，新一輪醫改方案提出“到2011年，明顯提高基本醫療衛生服務可及性，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’問題”的目標[1]。到2011年5月，新醫改啟動已2年，新醫改是否達到了預定的目標？本研究從農村居民衛生服務需求及利用的角度對“看病難、看病貴”的問題進行實證研究。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2011年4—5月對福建省建陽、寧化、永定3個縣的農村居民進行家庭入戶健康調查，調查內容包括家庭一般情況、家庭成員健康情況、兩周傷病情況及年內住院情況。此次調查在歷次國家衛生服務調查的原樣本村進行，每個村采用系統抽樣抽取20戶，調查了15個鄉鎮的30個村，共600戶1 898人。本次調查結果與2008年第四次國家衛生服務調查上述3個縣相關數據進行對比分析。

1.2 統計學方法 調查數據采用ACESS建庫錄入，采用SPSS 18.0統計軟件分析處理，主要進行現狀描述性分析及差異性分析，采用χ2檢驗、t檢驗、方差分析、秩和檢驗等進行假設檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 調查人口基本情況 調查居民中男943人，女955人，男女比為1∶1.01，基本平衡；平均年齡40.5歲，60歲及以上的老年人占18.4%(349/1 898)，老齡化現象明顯；初中及以下文化程度的人群占總體的85.7%(1 627/1 898)，整體文化程度偏低。

2.2 看病難情況

2.2.1 衛生服務需要不滿足情況 根據本次調查結果，兩周患病未就診率為23.4%(72/308)(參考國家第四次衛生服務調查統計標準，由于目前慢性病較多，未去醫療機構就診的例數不包括兩周前已就診延續至兩周內仍在治療的例數)，低于2008年第四次國家衛生服務調查該地區兩周患病未就診率31.4%(231/736)，差異有統計學意義(χ2=6.76，P=0.009)。未就診包括自我醫療和未治療兩種情況，兩周患者中13.6%(42/308)的人采取了自我醫療，只有9.7%(30/308)的人未治療。未就診的主要原因為自感病輕，42名自我醫療的患者中64.3%(27/42)因為自感病輕，30名未治療的患者中60.0%(18/30)因為自感病輕，沒有患者因為無時間或交通不便而未就診。男性未就診率為30.8% (44/143)，高于女性的17.0% (28/165)，差異有統計學意義(χ2=8.14，P=0.004)。各年齡組的未就診率差異有統計學意義(χ2=11.76，P=0.019)，0～14歲組最低，為4.3%(2/46)；15～29歲組最高，達到33.3%(4/12)。

調查地區年內應住院未住院率為7.2%(13/180)，低于2008年該地區年內應住院未住院率14.3%(71/496)，差異有統計學意義(χ2=3.87，P=0.049)。

2.2.2 就醫流向 48.9%的在兩周內就診患者選擇村衛生室為首診機構，在私人診所、村衛生室或鄉鎮街道衛生院等基層醫療衛生機構首診的患者占了77.1%，沒有患者在省級醫療機構首診。與2008年相比，在私人診所首診的比例下降了15.9個百分點，在村衛生室首診的比例上升了17.6個百分點，在鄉鎮衛生院首診的比例略有下降，而縣醫院的首診比例略有上升，首診機構構成差異有統計學意義(χ2=31.27，P=0.000)。大部分年內住院患者選擇在縣及縣以下醫院住院，占了76.4%，與2008年比較，住院醫療機構構成沒有明顯變化，差異無統計學意義(χ2=4.96，P=0.270，見表1)。

表1 調查地區農村居民首診及住院機構構成〔%(n/N)〕

Table1 Composition of the first visit and hospitalization institutions of rural residents in investigation area

首診/住院機構門診2011年 2008年住院2011年 2008年私人診所14 1(26/184)30 0(136/453)村衛生室48 9(90/184)31 3(142/453)鄉鎮街道衛生院14 1(26/184)21 9(99/453)36 8(53/144)37 4(130/348)縣級醫院17 4(32/184)12 8(58/453)39 6(57/144)45 4(158/348)市級醫院4 9(9/184)3 3(15/453)19 4(28/144)15 5(54/348)省級醫院0 0 2(1/453)2 8(4/144)1 4 (5/348)其他0 6(1/184)0 5(2/453)1 4(2/144)0 3 (1/348)

注：2008年數據均為第四次國家衛生服務調查本地區相應結果

大部分患者選擇醫療機構時首先考慮距離上的方便，其次是技術水平，藥品豐富并沒有成為患者選擇首診機構的考慮因素之一，這與2008年的調查結果相一致，居民選擇首診醫療機構的原因構成兩年間差異無統計學意義(χ2=10.08，P=0.310，見表2)。

表2 調查地區農村居民選擇首診醫療機構的原因構成〔%(n/N)〕

Table2 Composition of the cause for first visit institutions of rural residents in investigation area

選擇首診機構的原因2011年門診2008年門診距離近/方便65 2(120/184)61 8(280/453)技術水平高14 7(27/184)19 4(88/453)設備條件好5 4(10/184)2 4(11/453)有信賴醫生4 9 (9/184)6 6(30/453)有熟人3 8 (7/184)2 0 (9/453)收費合理2 7 (5/184)3 8(17/453)定點單位1 1 (2/184)0 4 (2/453)服務態度好0 5 (1/184)1 1 (5/453)藥品豐富0 0 7 (3/453)其他1 7 (3/184)1 8 (8/453)

注：2008年數據均為第四次國家衛生服務調查本地區相應結果

2.2.3 服務可及性 在此次調查的600戶農村家庭中，85.2%(511/600)的家庭離最近的醫療單位不足2 km，平均用時為7.93 min，92.5%(555/600)的家庭能在15 min內到達。

在兩周患病就診的患者中，64.1%(118/184)的患者覺得去就診路上所花時間很短或較短，23.9%(44/184)的患者感覺一般，12.0%(22/184)的患者覺得路上所花時間較長或很長。在就診單位候診所花時間上，65.2%(120/184)的患者覺得很短或較短，25.0%(46/184)的患者感覺一般，9.8%(18/184)的患者覺得候診時間較長或很長。

年內住院患者(1名患者未完整填寫住院調查問卷)從決定住院到住進醫院，平均等待醫院床位0.43 d，77.6%(111/143)的患者不用等待床位即可入院，18.2%(26/143)的患者等待了1 d，4.2%(6/143)的患者等待了1 d以上。在鄉鎮衛生院、縣級醫院、市級醫院、省級醫院住院的患者不用等待床位即可入院的比例分別是88.7%(47/53)、66.7%(38/57)、85.2%(23/27)、25.0%(1/4)。

2.2.4 服務反應性及患者滿意度

2.2.4.1 醫護人員與患者解釋溝通情況 78.8%(145/184)的門診患者認為醫護人員在診療過程中告知了相關疾病的保健知識，14.1%(26/184)的患者反映醫生沒有告知，7.1%(13/184)的患者表示說不好。在醫生解釋病情的清晰程度和征求治療方案的意見方面，分別有50.5%(93/184)和48.9%(90/184)的門診患者認為做得“好”或“很好”，而對此不滿意的患者(認為“差”或“很差”)分別占了0.5%(1/184)和2.2%(4/184)。在年內住院患者中(缺失1人)，認為醫生在解釋病情的清晰程度方面做得“好”或“很好”的患者占63.6%(91/143)，“差”或“很差”的患者占了3.5%(5/143)；征求治療方案的意見方面做得“好”或“很好”的占55.9%(80/143)，“差”或“很差”的患者占6.3%(9/143)。

2.2.4.2 對醫生的信任程度及對醫療服務的滿意度 84.8%(156/184)的門診患者及77.6%(111/143)的住院患者信任或很信任醫生，13.6%(25/184)的門診患者及18.9%(27/143)的住院患者對醫生的信任程度一般，門診患者、住院患者對醫生不信任或很不信任的分別占1.6%(3/184)、3.5%(5/143)。

35.9%(66/184)的兩周門診就診患者對就診機構表示不滿意，21.2%的兩周就診患者對設備條件差最不滿意，比2008年增加了8個百分點，而不滿意看病手續繁瑣或等候時間長的患者也分別占到了8.2%和6.5%。在年內住院患者中(缺失1人)，37.8%(54/143)的患者對住院機構表示不滿意，其中14.0%的患者認為看病手續繁瑣，在所有不滿意選項中位列第二，認為設備條件差和等候時間長的患者也各占了年內住院患者的9.1%，見表3。

表3 患者對醫療服務最不滿意的方面〔%(n/N)〕

注：2008年數據均為第四次國家衛生服務調查本地正相應結果

2.3 看病貴情況

2.3.1 患者醫療服務費用情況 本次調查地區兩周患病就診患者平均花費醫藥費用178.26元，扣除物價因素后，較2008年上漲了24.1%。除去報銷，平均個人自付醫藥費用152.34元，個人自付比例為85.5%。兩周內，為治療所耗的交通費及其他費用平均26.08元，扣除物價因素后較2008年上漲了51.8%。年內住院患者次均住院醫療費用4 004.46元，扣除物價因素后，較2008年上漲了12.3%。平均個人自付2 341.13元，平均自付比例為58.5%，比2008年的69.0%下降10.5個百分點。除醫藥費用外，平均花費車旅費、營養伙食費、陪護費等其他費用539.83元，見表4。不論是門診還是住院患者，隨著就診醫療機構級別的提高，次均費用、平均個人自付費用和其他費用均隨之增加，差異有統計學意義(門診次均費用F=12.40,P<0.01；門診平均個人自付費用F=11.70，P<0.01；門診其他費用F=3.30，P=0.02；住院次均費用F=14.00，P<0.01；住院平均個人自付費用F=11.72，P<0.01；住院其他費用F=10.45，P<0.01)。

表4 患者醫療費用情況(元)

注：*以2008年為100，福建省農村居民消費價格指數醫療保健和個人用品分類2011年為104.5，2010年為103.0，2009年為100.6

住院患者中，在報銷方式上，62.5%(90/144)的患者先自己支付全部醫療費用，出院時在本住院機構報銷；17.4%(25/144)的患者在住院期間就只需支付自付部分的醫療費用，醫保報銷部分費用直接減免；8.3%(12/144)的患者先自己支付全部醫療費用，出院后到管理機構報銷；還有11.8%(17/144)的患者表示自己支付了全部的醫療費用，不能報銷。與2008年相比較，通過直接減免和出院返還的方式在住院醫療機構報銷的比例分別上升了11.9個百分點和11.6個百分點，出院后在管理機構報銷和完全自費的比例分別下降了9.8個百分點和13.5個百分點。

2.3.2 患者對看病貴的主觀感受情況 在兩周患病未就診的原因構成中，經濟困難或醫院就診太貴(合稱經濟原因)成為除“自感病輕”外的第二大原因，分別占自我醫療原因的11.9%(5/42)和未治療原因的16.7%(5/30)。

本次調查的年內住院患者中，60.4%(87/144)的患者應醫生要求出院，38.2%(55/144)的患者自己要求出院，其中43.4%(23/53)的自己要求出院的患者因為經濟原因(經濟困難或花費太多)而要求出院(2名患者未完整填寫此部分問卷)。

37.8%(54/143)的年內住院患者(缺失1人)對醫保報銷的比例表示滿意，33.6%(48/143)的患者覺得一般，22.4%(32/143)的患者表示不滿意，6.2%(9/143)的患者表示說不好。表示不滿意的患者均認為滿意的報銷比例應在50%以上。

在對醫療服務滿意度的調查中(見表3)，醫療費用高的問題較為突出。23.1%的年內住院患者對醫療費用不滿意，認為醫療費用高或收費不合理，在所有不滿意選項中位列第一，比2008年高出7.9個百分點。而在門診服務上，也有12.0%的兩周就診患者對醫療費用高不滿意，在所有不滿意選項中位列第二。

3 討論

3.1 “看病難”問題有所緩解，衛生服務可及性較好 從兩周患病未就診情況和年內應住院未住院情況可以看出，3個縣農村居民的看病難問題并不突出，沒有患者因為無時間或交通不便而未就診，衛生服務需要得到滿足的程度明顯提高，衛生服務的利用明顯增加。

從到達醫療機構的距離及門診候診時間、住院等候床位天數來看，3個縣農村居民的衛生服務可及性在距離上和時間上都較好，而就診距離和方便性也是居民在選擇醫療機構時考慮的首要因素。在門診首診流向上，大部分門診患者在私人診所、村衛生室或鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構首診，村衛生室首診比例有明顯提高，這可能與新醫改啟動后加大了對基層的投入力度、加強了村衛生室的標準化建設有關，也可能與村醫開展公共衛生服務后與居民關系更加融洽有關。但無論是門診還是住院，鄉鎮衛生院的份額明顯不足，均低于縣級醫院，比2008年略有下降。鄉鎮衛生院相對于縣醫院在交通便利上的優勢不夠明顯，且技術薄弱成為其不受患者青睞的劣勢，患者對縣級醫院的技術水平和醫療設備的先進齊全程度更為認同，雖然地市級或省級醫院技術水平更高，但縣級醫院在距離和交通等便利性方面以及醫藥費用方面占據明顯優勢。因此患者經權衡之后，更愿意選擇技術水平相對較高、交通相對較方便、價格相對較便宜的縣級醫院接受住院服務[2]。而隨著醫療機構級別的提高，患者感知的就診路上所花時間和在就診單位候診時間也相應延長，而在醫患溝通及對醫生的信任程度上差別不是很大。這說明“絕對性”的看病難(由于醫療資源絕對不足造成的“看病難”或因“缺醫少藥”而無法滿足基本醫療衛生服務需求的“看病難”)已經基本解決，但“相對性”的看病難(由于優質醫療資源相對于居民需求的不足，患者去大醫院看專家“難”的問題)依然存在[3]。

3.2 “看病貴”問題仍較突出，經濟原因依然是阻礙居民利用醫療服務的重要原因 隨著新醫改的推進，醫療保險的覆蓋取得了令人矚目的成績，年內住院患者的住院報銷比例有所提高，報銷方式明顯改進，但平均自付比例依然超過了50%，實際補償水平不理想，仍有一部分農村居民因為經濟原因而不得不放棄治療(經濟原因是兩周患病未就診的第二大原因，將近一半的自己要求出院的患者因為經濟原因而要求出院)，患者對醫療費用高的問題不滿意程度也較為嚴重，醫保報銷比例遠低于居民的心理期望。

4 建議

4.1 建立醫保談判機制，推進支付方式改革，減輕患者負擔 由于醫患雙方存在著天然的信息不對稱，所以就需要通過第三方代表患者與醫療服務提供方進行費用談判。而隨著全民醫保時代的來臨，醫保管理經辦機構應義不容辭地承擔起這一角色。但目前大部分醫保管理經辦機構習慣了以往行政管理的方式，缺乏相應的激勵和監督機制促使其積極開展談判來為參保人爭取最大利益，購買到質優價廉的醫療服務。同時目前醫保對公立醫院按項目付費的支付方式也使得雖然管住了藥品和醫療服務的價格，但卻沒管住醫療服務費用，對公立醫院的約束力偏弱。因此，政府就必須激勵醫保管理經辦機構轉換角色(由管理者轉變為購買者)，轉變管理理念(從單方面自上而下的命令強制轉變為平等的協商談判)[4]，讓醫保不僅在后臺買單，而要更多地前臺登場，更主動地參與費用控制。一方面與醫院談判，推進支付方式改革；另一方面與藥品和耗材供應商談判，進一步降低藥品和耗材的價格，降低醫療成本。這樣才能有效控制醫療費用的不合理增長，使患者得到質優價廉的適宜醫療服務，讓醫院獲得更多的合理利潤，醫保基金也更安全有效地運行，構建和諧的醫療、保險和患者三者關系，保障醫藥衛生體系有效規范運轉[5]。

4.2 完善以鄉鎮衛生院為重點的農村三級醫療衛生服務網絡，引導居民合理就醫 從就醫流向上看，患者的選擇出現趨高的勢頭，而隨著醫療機構級別的提高，衛生服務的可及性也隨之下降，醫療費用隨之上升，“相對性”的“看病難、看病貴”將更加嚴重。因此，應在新醫改“保基本、強基層、建機制”的原則指導下，進一步明確縣級醫療機構、鄉鎮衛生院、村衛生室各自的職責和定位，加強以鄉鎮衛生院為重點的農村三級醫療衛生服務網絡建設。有條件的地方可積極探索建立“醫聯體”，但應改變目前三級醫院繼續建設同等規模分院的擴張方式，在理順醫聯體內部的利益分配機制之后，引導醫聯體內部不同層級醫療機構之間形成優勢互補、資源整合的雙向轉診機制，完善信息系統的共享，形成合理的就醫格局，降低醫療成本，讓有限的衛生資源(包括硬件設施和人力資源)得到合理的分配和有效的利用，提升基層醫療衛生機構的服務能力，實現醫患雙贏，切實緩解看病難、看病貴問題[6-8]。同時要進行醫患溝通技巧培訓，重視患者的非醫療需求，增進醫患互信，提高患者滿意度。

4.3 創新機制，鼓勵醫學畢業生到基層就業 人力資源的匱乏是長期制約基層醫療衛生機構發展的瓶頸，2009年起福建省政府實施了“招聘臨床醫學專業本專科畢業生為鄉鎮衛生院培養臨床醫師”的項目，但因政策優惠對畢業生吸引力不大，報名人數較少，未能完成招聘計劃。因此，衛生、教育、財政、人事等相關部門應聯合完善配套措施，可借鑒鄉鎮政府“選調生”、“大學生村官”等相對較成熟的人才選拔機制，落實服務期內的補助、培訓和編制，并創造合理暢通的職業發展通道，在考研、上級醫療機構選拔考試、職稱考試和評聘等方面給予政策傾斜，讓服務基層的醫學畢業生感受到自身工作的

價值，使之不至于感覺“前途渺茫”。但不管采取何種方式，目前整個衛生系統的醫務人員還是缺口較大，每千人口衛技人員數較少，因此要想根本解決看病難問題，滿足居民日益增長的衛生服務需求，就要制定長期的醫師培養規劃，加大醫學生尤其是全科醫師的培養力度，從而為基層醫療衛生隊伍輸送“用得上、留得住”的人才。同時，要對現有的基層醫療衛生機構績效工資政策做適當調整，以真正體現多勞多得，充分調動衛技人員的工作積極性。

4.4 提高村醫待遇，穩定村醫隊伍 本次調查地區近一半的兩周患病就診患者選擇村衛生室為首診機構，因此筑牢網底、進一步發揮鄉村醫生這一居民健康守門人的作用就顯得尤為重要。然而，部分偏遠鄉鎮空白村(沒有村衛生室或鄉村醫生)普遍存在、鄉村醫生待遇差、年齡結構老化、整體素質偏低、公共衛生服務經費未能及時到位等問題使得農村居民的健康能否得到持續、有效的維護顯得十分堪憂。因此，要提高村醫待遇，積極探索村醫的養老保障機制，解決鄉村醫生的后顧之憂，加強基本公共衛生服務及基本藥物零差率銷售補助發放的監管，縮短結算周期，減少發放的中間環節，確保款項及時撥付到村醫手中。同時，制定鄉村醫生培養規劃，幫助鄉村醫生樹立終身學習觀念，做好繼續教育工作，提升其基本醫療及公共衛生服務能力[9-10]，還可選送有意愿的村醫子女到醫學院校進行定向培養，以穩定和優化村醫隊伍。

志謝：本課題的數據分析得到福建省疾病預防控制中心闕少聰老師的大力支持，在此表示衷心感謝！

1 國務院．國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[Z].2009.

2 衛生部統計信息中心.中國基層衛生服務研究[M].北京:中國協和醫科大學出版社，2009：263-306.

3 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.衛生部部長陳竺回應“看病難、看病貴”6大問題[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/chenz/pldhd/201102/50709.shtml.

4 王宗凡.醫保談判機制的制約因素及政策建議——醫療保險談判機制探析之四[J].中國社會保障，2011，18(7)：72-74.

5 鄭杰.談判機制在北京市醫療保險改革應用研究[J].中華醫院管理雜志，2011，27(11)：878-880.

6 王天鵝.上海近7成市民不贊成醫聯體 解決醫聯體內利益分配是關鍵[J].中國社區醫師,2011,27(27):23.

7 邱慧娟.上海市徐匯區居民衛生服務需要、需求和利用研究[D].上海:復旦大學,2012.

8 彭迎春,王曉燕,彭煒,等.新醫改背景下的農村基層醫療機構功能定位探討[J].中國醫學倫理學,2012,25(1):57-59.

9 單紅娟，王壯.以高等醫學院校為依托探索鄉村衛生人才繼續教育途徑[J].繼續教育研究，2012，29(4)：21-22.

10 張靜如，李曉偉，蔡力民，等.實現鄉村醫生執業資格目標的對策[J].河北醫藥，2011，33(13)：2041.