脾動脈瘤誤診為嗜鉻細胞瘤同時合并間位結(jié)腸一例分析

吳水清，劉洋洋，萬 奇，唐文明，朱 煊，趙曉昆,徐 冉

嗜鉻細胞瘤多表現(xiàn)為高血壓，而脾動脈瘤很少有臨床癥狀。當脾動脈瘤患者合并頭暈、胸悶、心悸等臨床表現(xiàn)時易與嗜鉻細胞瘤混淆。本文報道1例誤診為嗜鉻細胞瘤的脾動脈瘤合并間位結(jié)腸的患者，現(xiàn)將診治過程分析如下。

1 病例簡介

患者，女，50歲。主因體檢發(fā)現(xiàn)左腎上腺區(qū)腫塊10 d余，于2013-06-15入住我院。既往有高血壓病史10余年，最高血壓達210/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，伴陣發(fā)性頭暈、胸悶、心悸不適感。平時口服施慧達2.5 mg，1次/d，纈沙坦 80 mg，1次/d控制血壓，但未規(guī)律監(jiān)測血壓。入院時CT檢查示“1左腎上腺區(qū)腫塊伴鈣化：嗜鉻細胞瘤？2間位結(jié)腸”(見圖1)，腹部X線檢查示間位結(jié)腸(見圖2)。入院后按嗜鉻細胞瘤處理并完善相關(guān)檢查、監(jiān)測血糖，停用施慧達及纈沙坦，改酚芐明 1片，2次/d控制血壓，血壓仍波動在170～190 mm Hg/100～110 mm Hg；后改酚芐明1.5片，2次/d控制血壓，血壓仍控制欠佳，且患者陣發(fā)性心前區(qū)不適、頭暈發(fā)作頻率增加。實驗室檢查：立臥位腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(±)，尿香草扁桃酸(-)，立臥位醛固酮(-)，促腎上腺皮質(zhì)激素節(jié)律(-)，皮質(zhì)醇節(jié)律(-)，尿電解質(zhì)(±)，甲狀腺功能(-)，入院后監(jiān)測的空腹+三餐后血糖均在參考范圍內(nèi)。聯(lián)系全院大會診并完善動脈血管造影(CTA)檢查示：脾動脈中段可見局部瘤樣擴張，直徑約2 cm(見圖3)。停用酚芐明，改絡(luò)活喜5 mg，1次/d，加雅施達4 mg，1次/d控制血壓，血壓波動在130～140 mm Hg/70～80 mm Hg，并進一步行介入栓塞治療。

注：A CT平掃示左側(cè)腎上腺區(qū)一直徑約2 cm的腫塊，伴鈣化；B CT增強示腫塊明顯強化

圖1 腹部CT檢查

Figure1 Image of abdominal CT

注：A CT檢查示肝臟與橫膈間有透光區(qū)，可見結(jié)腸結(jié)構(gòu)；B X線檢查示膈下氣體透光區(qū)

圖2 腹部CT和X線檢查

Figure2 Image of abdominal CT and X-ray

圖3 CTA示脾動脈中段局部瘤樣擴張，直徑約2 cm

Figure3 CTA showed an aneurysm with a diameter of about 2 cm in the middle part of the splenic artery

2 討論

嗜鉻細胞瘤占高血壓患者的0.1%～0.6%，可發(fā)生于任何年齡，多見于40～50歲。高血壓為嗜鉻細胞瘤最常見的臨床表現(xiàn)[1]，發(fā)生率可達80%～90%，表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓、發(fā)作性高血壓，也可以表現(xiàn)為直立性低血壓；且常伴有頭痛、心悸、多汗，40%伴有血糖升高。本例患者有發(fā)作性高血壓病史，血壓升高時有頭痛、心悸等癥狀，臨床表現(xiàn)與嗜鉻細胞瘤有相似之處，尤其是CT檢查示左腎上腺區(qū)有一直徑約2 cm的類圓形腫塊伴鈣化，但仔細閱讀患者CT片后發(fā)現(xiàn)該腫塊動脈期增強明顯，幾乎與主動脈同時強化，且患者腎上腺全套檢查皆為陰性，故完善CTA示該腹膜后腫塊其實為脾動脈中段的局部瘤樣擴張，遂診斷為脾動脈瘤，進一步行脾動脈栓塞治療后，患者康復(fù)出院。

脾動脈瘤很少有臨床癥狀。絕大多數(shù)患者在體檢時或出現(xiàn)上腹部癥狀就診時才被發(fā)現(xiàn)[2]。脾動脈瘤雖然少見，但風險極大，由于癥狀隱匿，如果動脈瘤破裂可引起致死性失血性休克，病死率為10%～25%。臨床上對于直徑較小的動脈瘤，超聲及CT檢查時往往難以發(fā)現(xiàn)，普通CT檢查時還需與少見的腹膜后血管瘤相鑒別[3-4]，故通常需行CTA才能確診[5]。對脾動脈瘤的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)治療能明顯提高患者的生存率，故早期診斷非常重要。

間位結(jié)腸在普通人群中的發(fā)病率為0.03%～0.28%，多見于老年患者[6]。常無癥狀，部分患者可表現(xiàn)為腹脹、便秘，當嵌入的結(jié)腸發(fā)生梗阻時可有上腹部疼痛不適、惡心、嘔吐及呼吸費力等臨床表現(xiàn)，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)日后癥狀才能消失，而且大多于活動后驟然緩解[7]。胸部X線檢查時需與消化道穿孔鑒別。治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，輕者不必處理，當梗阻癥狀較重時可考慮手術(shù)治療，且預(yù)后較好[8]。本例患者腹部癥狀不明顯，故對間位結(jié)腸采取了保守治療。

本例診治過程提示臨床對嗜鉻細胞瘤等腹膜后腫塊的診斷需慎重。腹膜后嗜鉻細胞瘤的診斷需要注意與腹膜后血管瘤[9]、腹膜后節(jié)細胞神經(jīng)瘤[10]等腹膜后罕見的疾病相鑒別。診斷嗜鉻細胞瘤時除了依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及腎上腺全套檢查外，術(shù)前還需仔細閱讀CT片，如增強CT提示腫塊強化與相同掃描層面的動脈強化相似時，可考慮行CTA以排除脾動脈瘤及其他罕見的腹膜后血管瘤，否則容易誤診為嗜鉻細胞瘤而采取左腎上腺區(qū)腫塊切除術(shù)導(dǎo)致嚴重后果。

1 潘東亮，李漢忠，羅愛倫，等.嗜鉻細胞瘤診治50年回顧總結(jié)[J].中華泌尿外科雜志，2005，26(11):725-727.

2 倪紹忠，時開網(wǎng)，將俊豪.5例脾動脈瘤的診治體會[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，27(8)：877-878.

3 桂定文，張青漢，毛俊彪，等.腹膜后血管瘤1例報告并文獻復(fù)習[J].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2013，5(3):145-147.

4 湯曉靜，李海軍，史東惠，等.CT對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期診斷潛能的探討[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21(12)：91.

5 劉志敏，張健，廈茜，等.脾動脈瘤的手術(shù)及微創(chuàng)治療[J].中華普通外科雜志，2012，27(2)：134-136.

6 Sanyal K，Sabanathan K.Air below the right diaphragm:chilaiditi sign[J].Emergency Medicine Journal,2008,25(5):300.

7 Sheikh Z，Khan A，Khan S.Chilaiditi′s syndrome:colonic interposition in a young patient with abdominal pain[J].Postgraduate Medical Journal,2011,87(1025):239.

8 王冬冬，王毓利，喬海泉.間位結(jié)腸綜合征一例[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(5)：447.

9 Tseng TK,Lee RC,Chou YH，et al.Retroperitoneal venous hemangioma[J].Journal of the Formosan Medical Association,2005,104(9):681-683.

10 楊文增,魏紅建,古德強，等.“蠟滴狀”腎上腺節(jié)細胞神經(jīng)瘤的診斷與治療[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(4):1378-1379.