循環腫瘤細胞對胰腺癌患者預后評估價值的Meta分析

曹宇勃，許崇安

胰腺癌作為常見的消化系統惡性腫瘤，是全球癌癥死亡的主要原因之一[1-2]。據美國腫瘤學會最新資料顯示，胰腺癌發病率與死亡率幾乎持平，其發病率居惡性腫瘤第10位，5年生存率僅為4%[3-4]。在中國，胰腺癌的發病率已由第20位上升到第8位，死亡率居癌癥第5位[5]。研究發現，胰腺癌的發病率有明顯的地域差異，這可能與生活方式或環境因素有關[6-7]。由于缺乏良好的早期診斷指標，胰腺癌的早期診斷困難，患者預后不佳[8]。外周血循環腫瘤細胞(CTCs)是自發或因診療操作由實體瘤或轉移灶釋放進入外周血循環的腫瘤細胞，幾乎在所有惡性腫瘤患者體內均可檢測到CTCs，其表達水平的高低與腫瘤惡性程度、治療療效及預后關系密切，因而使其成為理想的腫瘤特異性標志物[9-11]。大量研究表明，外周血CTCs表達水平是一種可靠的預后指標，它能有效地預測胰腺癌患者腫瘤進展情況和預后生存期[9，12]，但相關研究尚存爭議[13-14]。本研究通過全面檢索相關臨床研究以期客觀地評價外周血CTCs預測胰腺癌患者臨床預后的價值，這為判斷胰腺癌復發、轉移及指導臨床治療提供有效的科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料檢索 計算機檢索PubMed、EMBase、CBM、萬方、Web of Science、Cochrane Library、CISCOM、CINAHL、谷歌學術、中國知網等中英文數據庫，手工檢索相關參考文獻，檢索范圍從其建庫至2013-08-01，文獻檢索策略采用主題詞和自由詞結合的原則，檢索詞主要包括：循環腫瘤細胞、circulating tumor cells、胰腺癌、pancreatic cancer、pancreatic neoplasm、預后、prognosis、survival等。手工檢索納入文獻的參考文獻以發現潛在符合納入標準的研究。

1.2 文獻納入標準 納入標準：(1)外周血CTCs預測胰腺癌患者臨床預后的研究；(2)所有患者均經病理證實為胰腺癌；(3)納入文獻均提供完整的臨床預后數據資料如總生存期(OS)、無進展生存期(PFS)等；(4)所納入文獻為中文或英文文獻。如果研究不符合上述納入標準則被剔除。同一作者采用相同病例進行了多項研究并發表，則僅納入樣本量最大的研究或者最近發表的研究。

1.3 數據提取 采用統一制定的數據收集表，由兩位研究者分別獨立提取納入文獻數據資料，主要數據信息包括：第一作者、發表時間、國家、語言、種族、研究設計、病例數、CTCs表達檢測方法、治療方法、OS、PFS等。如存在爭議，通過與第三方討論解決分歧。

1.4 納入文獻質量評分 由兩位研究者根據Newcastle-Ottawa Scale(NOS)評分量表分別對納入文獻的質量進行評價[15]。NOS評分量表滿分為 9 分，包括研究對象的選擇、組間可比性、暴露因素等三方面的內容，分數≥7分的納入研究被視為高質量研究。

1.5 統計學方法 采用固定效應模型或隨機效應模型計算HR及其95%CI，并對合并效應值的顯著性進行Z檢驗。各研究間異質性采用CochranQ檢驗進行評價，若P<0.05則提示異質性顯著[16]；此外，采用I2檢驗定量評價異質性大小，I2值介于0～100%[17]，I2值愈大提示異質性愈明顯；如異質性檢驗P<0.05或I2>50%則提示各研究間存在異質性，故采用隨機效應模型(DerSimonian Laird法)分析；若各研究不存在異質性，則采用固定效應模型(Mantel-Haenszel法)分析。根據種族、檢測方法及治療方法進行了亞組分析以探究各組間異質性來源，并逐一刪除納入研究進行敏感性分析以評價單一研究對總體結果的影響。采用Begger漏斗圖和Egger線性回歸分析納入文獻是否存在發表偏移以評價原始分析結果的真實可靠性[18]。Meta分析采用STATA 12.0軟件進行。

2 結果

2.1 納入研究的基線特征 納入研究的文獻發表年限為2002—2013年，最初檢索到相關文獻126篇，根據其題目和關鍵詞剔除77篇，進一步閱讀摘要和全文后剔除40篇，最終9項臨床隊列研究符合納入標準進入本研究[11,13-14,19-24]，文獻納入篩選流程見圖1。本研究共623例胰腺癌患者，其中包括268例CTCs陽性患者和355例CTCs陰性患者。5項納入研究對象來源于歐美人群，其余4項來源于亞洲人群。4項研究采用CellSearch法檢測CTCs表達，另外5項采用定量反轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)法檢測。納入文獻的基線特征和質量評價見表1。CTCs陽性組和CTCs陰性組胰腺癌患者OS與PFS差異比較見表2。

2.2 Meta分析結果 各研究間不存在顯著異質性(P=0.087，I2=39.3%)，故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果表明：CTCs陽性組患者PFS差于CTCs陰性組患者〔HR=0.52，95%CI(0.27，0.77)，P<0.001〕。此外，CTCs陽性組患者OS也短于CTCs陰性組患者〔HR=0.73，95%CI(0.54，0.93)，P<0.001〕(見圖2)。根據種族不同進行亞組分析發現，亞洲人群和歐美人群CTCs表達陽性患者OS均短于CTCs表達陰性患者(P<0.05)(見圖 3)。根據不同檢測方法和治療方法不同進行亞組分析結果表明，各亞組中CTCs陽性患者OS也短于CTCs陰性患者(P<0.05)(見圖4、5)。

2.3 敏感性分析與發表偏移 本研究逐一刪除納入研究進行敏感性分析以評價單一研究對總體結果的影響，結果表明無單一研究可顯著影響原始分析和亞組分析的結果(見圖6)。Begger漏斗圖提示圖形對稱無明確發表偏移(見圖7)，Egger線性回歸分析進一步證實納入文獻無發表偏移(P>0.05)。

注：CTCs=循環腫瘤細胞

圖1 文獻篩選流程圖

注：RT-PCR=定量反轉錄-聚合酶鏈反應，OS=總生存期，PFS=無進展生存期;-表示無該項內容

表2 Meta分析結果Table 2 Results of the Meta analysis

圖2 CTCs陽性與陰性患者OS與PFS的比較

圖3 亞洲和歐美人群CTCs陽性與陰性患者OS比較

Figure3 Comparison of OS between CTCs positive and negative of Asian and Occident

圖4 不同檢測方法CTCs陽性與陰性患者OS比較

Figure4 Comparison of OS between CTCs positive and negative by different testing methods

圖6 敏感性分析結果

Figure5 Comparison of OS between CTCs positive and negative by different treatment methods

圖7 Begger倒漏斗圖評價發表偏移

3 討論

CTCs是指自發或因診療操作由實體瘤或轉移灶釋放進入外周血循環的腫瘤細胞[14]。研究表明，CTCs在外周血中的表達水平與惡性腫瘤的轉移、治療和預后有密切的關系。大部分腫瘤細胞進入循環系統后被免疫系統識別并清除，但是少量腫瘤細胞會獲得新的特征而在血液中存活，這些細胞即是CTCs。體內未被免疫清除的CTCs通過遷移、黏附、相互聚集形成微小癌栓，并在一定條件下發展為轉移灶[25-27]。近有研究顯示，外周血CTCs檢測對胰腺癌的早期診斷具有重要的臨床價值。胰腺癌作為消化道惡性腫瘤之一，具有起病隱匿、進展快、惡性程度高、易早期發生轉移和預后差等特點[28-30]。胰腺癌確診時大多數患者已出現腫瘤遠端轉移，從而錯失手術時機。因此，尋找方便、快速、準確地反映胰腺癌轉移、預后及指導臨床治療的指標成為臨床研究熱點。研究表明，早期準確地檢測CTCs表達水平對合理地進行胰腺癌綜合治療至關重要，并可作為胰腺癌療效評估指標及加強輔助化療的選擇性指標，有助于建立個體化治療方案，從而降低胰腺癌復發率，延長患者生存期，使腫瘤的綜合治療更加及時、完善、有效[31]。

本研究結果表明，CTCs陽性表達的胰腺癌患者OS與PFS均顯著低于陰性表達患者。為探究異質性來源，本研究根據種族差異進一步進行亞組分析顯示，無論是歐美人群還是亞洲人群CTCs陽性表達患者的OS低于陰性表達患者。該結果與既往研究結果基本一致，提示CTCs可作為胰腺癌患者預后的生物標志物。雖然胰腺癌的具體發病機制尚不明確，但已有研究表明外周循環血中CTCs的檢測及評估可以指導腫瘤治療，為推斷預后提供可靠參考，提供指示腫瘤治療效果，監測腫瘤的轉移或復發，是一種具有高度可行性的、信息含量高的新型診斷手段[32]。研究發現，外周血中CTCs含量與胰腺癌患者OS與PFS顯著相關[19]。本研究的亞組分析結果表明，無論亞洲人群還是歐美人群，CTCs陽性表達患者預后差于CTCs陰性表達患者。

然而本研究也存在一定的局限性：首先，納入文獻過少可能影響本研究結果的統計效能，故期望能擴大樣本量進一步深入研究。其次，作為一種回顧性研究，Meta分析可能存在回顧或選擇偏移，從而影響研究結果的可信度。再次，由于無法獲取納入研究的原始數據，因而限制了本研究針對CTCs檢測對胰腺癌的預后評估價值進行深入探討。盡管所有研究均有明確的納入標準，但仍存在未考慮到的潛在因素影響分析結果。因此，需進一步擴大樣本量研究來探討CTCs對胰腺癌預后價值。

現有證據表明：CTCs陽性表達患者PFS和OS均短于CTCs陰性表達患者，故外周血CTCs可能是胰腺癌早期診斷和預后判定的重要分子標志物。因此，檢測外周血CTCs對判斷胰腺癌的轉移復發、指導臨床治療及預后均具有重要意義。

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