維持性血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)與功能改變及左心室舒張功能減退的相關(guān)影響因素分析

吳禹池，楊 敏，彭 鈺，林啟展

心血管疾病是維持性血液透析(MHD)患者的首要死亡原因(約占50%)[1]。MHD患者普遍存在心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，包括左心室肥厚、左心室擴(kuò)大、收縮和舒張功能障礙等，有研究顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。MHD患者首先出現(xiàn)左心室舒張功能障礙，進(jìn)而影響心臟的收縮功能[4]。有研究顯示，存在明顯心臟舒張功能障礙的MHD患者，其總病死率較舒張功能正常及輕度舒張功能障礙的患者明顯增加[5]。然而，由于早期缺乏典型的臨床癥狀，存在舒張功能障礙的患者往往未能及時(shí)控制可能的危險(xiǎn)因素。本研究監(jiān)測(cè)了廣東省中醫(yī)院行MHD 1年以上且病情穩(wěn)定患者的心臟結(jié)構(gòu)與功能改變，并分析了左心室舒張功能減退的相關(guān)因素，以期盡早發(fā)現(xiàn)并治療舒張功能障礙。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年廣東省中醫(yī)院透析科收治的MHD患者100例，其中男48例、女52例，年齡(57.9±13.2)歲。均行規(guī)律性血液透析治療，每周透析時(shí)間均不低于10 h(3次/周或5次/2周，每次治療4 h)，透析齡(45.4±25.0)個(gè)月。原發(fā)病包括慢性腎炎34例，糖尿病腎病28例，高血壓腎病26例，梗阻性腎病、多囊腎等其他疾病共12例。均使用碳酸鹽透析液，一次性醋酸纖維膜透析器(NIPRO-150 G，透析面積1.5 m2)；均使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血液通路，血流量180～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，根據(jù)患者臨床癥狀(無明顯的外周水腫、肺充血、肺水腫等心力衰竭征象)、透析時(shí)隨超濾發(fā)生低血壓癥狀及近期體質(zhì)量估計(jì)患者的理想干體質(zhì)量，每次超濾以達(dá)到臨床估計(jì)的目標(biāo)干體質(zhì)量為目標(biāo)。納入患者需符合以下條件：(1)維持規(guī)律透析1年以上；(2)1個(gè)月內(nèi)無急性炎癥、感染，無嚴(yán)重肝功能受損，無心腦血管事件，無外科手術(shù)史及腫瘤、創(chuàng)傷、狼瘡活動(dòng)史；(3)既往無慢性阻塞性肺疾病、先天性或風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病史。

1.2 方法

1.2.1 心臟彩色多普勒超聲檢查 納入患者均在2012年7月完成心臟彩超檢查，并統(tǒng)一于透析治療前檢測(cè)。采用Siemens Sonoline G50彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz。所有患者由同一資深超聲科醫(yī)師完成檢查，記錄心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)：主動(dòng)脈內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心房?jī)?nèi)徑、右心室內(nèi)徑、左心室后壁厚度及室間隔厚度；記錄心臟功能指標(biāo):舒張?jiān)缙诤屯砥谧畲笱魉俣缺?E/A)及射血分?jǐn)?shù)。各測(cè)量指標(biāo)取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。根據(jù)Devereux校正公式[6]計(jì)算左心室心肌質(zhì)量指數(shù)和射血分?jǐn)?shù)。以左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(男性)>134 g/m2、(女性)>110 g/m2診斷為左心室肥厚；以射血分?jǐn)?shù)<50%診斷為左心室收縮功能減退；以E/A

1.2.2 臨床資料與血液學(xué)檢測(cè) 收集患者接受心臟彩超檢查1周內(nèi)的臨床資料、透析處方及血液學(xué)檢測(cè)結(jié)果，包括透析前收縮壓、舒張壓、超濾量、干體質(zhì)量、超濾量/體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、透析充分性指標(biāo)(Kt/V)以及透析前血肌酐、尿素氮、血清蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺素、血紅蛋白、血細(xì)胞比容。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 100例MHD患者治療過程中均接受限水、低鈉、低磷、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食等健康指導(dǎo)，并按照NKF-K/DOQI臨床實(shí)踐指南給予降壓、降磷、補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素、活性維生素D等藥物治療。相關(guān)指標(biāo)的控制水平見表1。

表1 MHD患者的臨床資料(n=100)Table 1 The clinical data of MHD patients

注：1 mm Hg=0.133 kPa;Kt/V=透析充分性指標(biāo)

2.2 心臟結(jié)構(gòu)和功能改變情況 心臟結(jié)構(gòu)：84%(84例)的患者存在左心房?jī)?nèi)徑增大，82%(82例)的患者存在左心室心肌肥厚。心臟功能：8%(8例)的患者存在左心室收縮功能減退，69%(69例)的患者E/A<1(見表2)。

表2 MHD患者心臟結(jié)構(gòu)與功能改變情況(n=100)Table 2 Changes of cardiac structure and function in MHD patients

注：E/A=舒張?jiān)缙诤屯砥谧畲笱魉俣缺?/p>

2.3 MHD患者左心室舒張功能減退的相關(guān)影響因素分析 按照E/A將納入患者分為左心室舒張功能減退組(E/A<1，n=69)和左心室舒張功能正常組(E/A≥1，n=31)。左心室舒張功能減退組和左心室舒張功能正常組患者的年齡、超濾量、超濾量/體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、右心室內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組其余指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

多元逐步回歸分析顯示，右心室內(nèi)徑和超濾量/體質(zhì)量是左心室舒張功能的影響因素(P<0.05，見表4)。

表4 MHD患者左心室舒張功能減退影響因素的多元逐步回歸分析

Table4 Multivariate stepwise regression analysis on influencing factors for MHD patients with left ventricular diastolic dysfunction

回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2值P值OR值(95%CI)右心室內(nèi)徑0 1990 086 5 357 0 0211 220(1 031，1 444)超濾量/體質(zhì)量0 7830 21513 2700 0002 188(1 436，3 334)

3 討論

心血管疾病是導(dǎo)致終末期腎病患者死亡的首位原因，其中以心力衰竭為主[1]。研究發(fā)現(xiàn)，左心室舒張功能衰竭患者的病死率是左心室收縮功能衰竭患者的1.7倍，且左心室舒張功能障礙的發(fā)生往往早于收縮功能障礙[6]，故及早發(fā)現(xiàn)心臟功能異常，重視左心室舒張功能減退，探索相關(guān)影響因素，對(duì)早期有效干預(yù)、改善預(yù)后有重要意義。本研究采用多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)了MHD患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能，并分析了左心室舒張功能的影響因素。

3.1 MHD患者的心臟狀況 本研究顯示，透析1年以上的MHD患者中大部分存在心臟結(jié)構(gòu)改變和/或心臟功能減退，其中69%發(fā)生左心室舒張功能減退，82%發(fā)生左心室心肌肥厚，與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道基本相符[4]。慢性腎臟病患者透析前其心臟結(jié)構(gòu)和功能可能已經(jīng)發(fā)生改變。有研究通過測(cè)量右房室瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)觀察了慢性腎臟病3期患者的心臟收縮-舒張功能，發(fā)現(xiàn)43% 出現(xiàn)TAPSE縮短，24%出現(xiàn)右心室擴(kuò)張，36% 存在左心室肥厚，而左心室收縮功能均正常[7]，提示慢性腎臟病3期患者已出現(xiàn)右心室順應(yīng)性和收縮功能的減退。這一現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)引起腎臟病醫(yī)師的重視，在慢性腎臟病診治過程中，應(yīng)定期檢查和評(píng)估患者心臟狀況，注意保護(hù)心臟功能。

3.2 影響因素分析 多種因素可能影響MHD患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能，如高血壓、糖尿病、容量超負(fù)荷狀態(tài)、血管鈣化、貧血以及透析治療等，且往往錯(cuò)綜疊加[8-13]。據(jù)最新文獻(xiàn)報(bào)道，與健康人群比較，未合并糖尿病和/或高血壓的血液透析患者的舒張功能仍然較健康人群明顯減退〔E/A(0.78±0.26)和(1.19±0.28)，P<0.001〕[14]。故應(yīng)積極探討血液透析患者舒張功能減退的影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)，左心室舒張功能減退組和左心室舒張功能正常組患者的年齡、超濾量/體質(zhì)量、右心室內(nèi)徑、左心室內(nèi)徑間有明顯差異；多元逐步回歸分析顯示右心室內(nèi)徑和超濾量/體質(zhì)量是左心室舒張功能的影響因素。左心室舒張功能減退組患者右心室內(nèi)徑減小，是結(jié)構(gòu)與功能相符的表現(xiàn)，其超濾量也較左心室舒張功能正常組小，這與其他相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不一致[9]。一般認(rèn)為，MHD患者每次的透析超濾量應(yīng)控制在體質(zhì)量的3%～5%；超濾量的確定主要依據(jù)臨床評(píng)估，理論上是透析前實(shí)際體質(zhì)量與目標(biāo)干體質(zhì)量的差值，其能間接反映患者的心臟容量負(fù)荷。單純從超濾量分析，高超濾量提示患者存在液體容量超負(fù)荷，低超濾量提示患者液體容量控制在適當(dāng)范圍，但也不排除存在超濾不充分的可能。基于當(dāng)前數(shù)據(jù)，尚無法明確有效保護(hù)左心室舒張功能的適宜超濾量，但超濾量盡可能達(dá)到干體質(zhì)量的目標(biāo)被認(rèn)為是合理的。

表3 MHD患者左心室舒張功能減退影響因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis on influencing factors for MHD patients with left ventricular diastolic dysfunction

注：*為χ2值

本研究中MHD患者伴隨的貧血、鈣磷代謝紊亂、高血壓等并發(fā)癥以及透析充分性、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、容量狀態(tài)等均嚴(yán)格按照臨床實(shí)踐指南的目標(biāo)要求進(jìn)行管理和治療，除外血磷和甲狀旁腺激素水平控制不理想外，其余指標(biāo)均能達(dá)到或接近目標(biāo)要求，兩組間無明顯差異，這與患者的心臟舒張功能是否有潛在的聯(lián)系，可能還需要通過長(zhǎng)期的隨訪才能發(fā)現(xiàn)。

從病理生理機(jī)制上看，舒張功能減退與心肌肥厚關(guān)系密切。舒張功能減退與正常壓力下左心室不能充分充盈有關(guān)，主要是因?yàn)樾募〉闹鲃?dòng)松弛和后續(xù)的充盈不能正常完成，提示心肌活動(dòng)時(shí)的僵硬度增加。心肌肥厚可延緩左心室主動(dòng)松弛；肥厚的左心室壁僵硬度增加使左心室順應(yīng)性下降，從而使左心室充盈減少和充盈壓升高，進(jìn)而影響舒張功能。從臨床上看，MHD患者舒張功能減退與心肌肥厚的發(fā)生率均很高，二者可能有著某些共同的危險(xiǎn)因素，如容量超負(fù)荷、貧血等。

3.3 小結(jié) 透析超濾量與MHD患者心臟舒張功能減退有一定相關(guān)性，MHD患者的液體管理對(duì)保護(hù)其心臟功能有重要意義。但本研究還存在一定的局限性，不能排除某些未知的混雜因素，因此尚需要更多的高質(zhì)量研究來提升證據(jù)水平。

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