社區重性抑郁障礙患者自殺相關特征及影響因素研究

廖震華，王文強，丁麗君，洪 旭，紀淑嬌，王玉真，李秀灼，周建清

自殺是全世界重要的社會和公共衛生問題。根據世界衛生組織(WHO)報道，2002年全球有87.7萬人實施自殺[1]。1995—1999年，我國每年有28.7萬人死于自殺，平均自殺率為23/10萬，自殺者中患有精神障礙的占38%，以抑郁癥患者最為常見[2]。自殺是抑郁癥患者最嚴重的問題之一，國內外相關研究表明，抑郁癥患者的自殺率比普通人群高數十倍[3-4]。目前國內有關自殺與精神疾病關系的研究多集中在自殺人群的患病情況[5]和門診或住院抑郁癥患者的自殺意念和自殺未遂的發生情況[6]，而社區重性抑郁障礙患者的自殺相關問題的研究報道較少。本研究通過對社區重性抑郁障礙患者進行調查，探討自殺相關問題的人口學分布特征及臨床癥狀對自殺相關問題的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用多階段分層整群隨機抽樣法，選擇廈門市仙岳醫院2010年5—11月進行的精神障礙流行病學調查部分資料[7]。實際抽樣12 071例，其中10 764例完成調查，完成率為89.17%。最終2 155例需進行診斷檢查，共發現并確診重性抑郁障礙患者145例，其中現患63例，既往發作82例；男56 例，女89例；年齡19～83 歲，平均(46.7±16.9)歲；城鎮人群101例，農村人群44例；正規受教育年限為0～19年，中位數為6年；年家庭人均收入為0～50 000元，中位數為8 000元。

1.2 研究方法

1.2.1 評定工具 (1)一般情況：采用自編的一般人口學資料問卷、自殺行為及相關因素量表進行調查[8]，內容主要包括年齡、性別、居住地、正規受教育年限、目前職業、婚姻狀況、家庭年收入、醫療來源情況、居住方式、自殺意念和自殺行為史。(2)自殺意念的判定：短暫地認為生命無價值和有死亡愿望到有具體的自殺計劃或滿腦子都是自殺念頭；自殺未遂的定義：有明確的死亡意圖或可以推論出其有死亡意圖而采取的非致命性的自我毀滅行為[8]；死亡決心程度的判定：有自殺意念或行為的調查對象當時想死的程度有多大，分值介于0～100分，0分代表根本不想死，100分代表真的想死，分值越大死亡決心程度越高。自殺意念及自殺未遂的調查采用北京回龍觀醫院北京心理危機與干預中心編制的自殺意念、自殺行為發生率及相關因素調查表[8]。(3)診斷工具及標準：以四川大學華西醫院心理衛生研究所翻譯、北京回龍觀醫院臨床流行病學研究室修訂的《DSM-IV-TR軸I障礙定式臨床檢查》(SCID-I/P)病人版為診斷工具，診斷標準為美國精神障礙分類標準(DSM-IV)。

1.2.2 調查方法 先由精神科護士對12 071例調查對象進行自殺意念、自殺未遂問卷的調查。在獲得研究對象書面知情同意后，對“過去任何時候是否想過自殺或故意傷害自己，不論當時是否會真的去做”一項，回答“是”確定其有過自殺意念。繼續詢問自殺意念最強烈的時間、每周出現的次數、每天出現的頻率、持續的時間、具體的自殺計劃及準備、自殺最主要原因和尋求的幫助及既往自殺意念史；對“過去任何時候您是否有喝藥、割腕等自傷或自殺行為”一項，回答“是”確定其有過自殺行為。繼續詢問發生的次數，最近一次的時間，這次自傷前一年內尋求的幫助，最早出現傷害自己的想法到自傷間隔的時間、自傷最主要的方式，所使用的主要工具來自哪里，是否有過具體計劃，自傷之后是否得到醫務人員的治療，自傷的最主要原因以及最主要目的。最后由精神科醫生對有自殺意念或自殺未遂史的調查對象均進行SCID-I/P檢查，確定其有無精神障礙及具體診斷。

1.3 統計學方法 使用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。根據二項分布和F分布的相互關系，使用正態近似法計算自殺意念及自殺未遂發生率的95%可信區間(95%CI)；不同人口學特征自殺意念和自殺未遂發生率采用Mantel-Haenszel分層分析；采用χ2檢驗或Fisher確切概率法分析重性抑郁障礙患者臨床癥狀對自殺意念和自殺未遂的影響；采用非條件Logistic逐步回歸法分析自殺意念和自殺未遂的相關影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重性抑郁障礙患者自殺意念的特征 145例重性抑郁障礙患者中，62例(42.8%)有過自殺意念〔95%CI(0.35,0.51)〕；其中女性有過自殺意念41例，發生率為46.1%〔95%CI(0.36,0.56)〕，男性有過自殺意念21例，發生率為37.5%〔95%CI(0.25,0.50)〕，差異無統計學意義〔χ2=1.03，P=0.31，OR=1.42，95%CI(0.72，2.80)，見表1〕。

在報告有自殺意念的62例患者中，近1年內有強烈的自殺意念17例(27.4%)；關于最為強烈的自殺或自傷念頭的出現情況，32例(51.6%)為自殺念頭每周出現1～3 d，18例(29.0%)每天出現自殺念頭， 21例(33.9%)考慮過具體自殺計劃，15例(24.2%)有具體自殺準備；有自殺意念者報告的幾種主要原因為家庭糾紛22例(35.5%)，經濟困難12例(19.4%)，情緒低落9例(14.5%)，軀體疾病8例(12.9%)，其他原因11例(17.7%)。有自殺意念者僅1例(1.6%)求助過心理或精神科醫生，8例(12.9%)求助過親屬、朋友或同事、普通西醫或中醫，53例(85.5%)從未求助過。61例提供死亡決心程度的資料中，當時死亡決心平均程度為(62.3±31.3)分。

2.2 重性抑郁障礙患者自殺未遂的特征 145例重性抑郁障礙患者中，14例患者自殺未遂，發生率為9.6%〔95%CI(0.05，0.15)〕；其中7例女性患者自殺未遂，發生率為7.9%〔95%CI(0.02，0.14)〕，7例男性患者自殺未遂，發生率為12.5%〔95%CI(0.04，0.21)〕，差異無統計學意義〔χ2=0.83，P=0.36，OR=0.60，95%CI(0.20，1.81)〕。

在報告有自殺未遂的14例患者中，近1年內有自殺行為3例(21.4%)；自殺最主要的方式(以下均為最近一次)為服毒藥4例(28.6%)，用工具6例(42.9%)，跳樓1例(7.1%)，其他3例(21.4%)；自殺前有過具體計劃2例(14.3%)；得到醫務人員治療5例(35.7%)；自殺之前均未尋求過心理或精神科醫生的幫助；自殺的最主要原因為家庭糾紛6例(42.9%)，情緒低落3例(21.4%)，戀愛問題2例(14.3%)，其他問題3例(21.4%)。被調查者自我報告的主要目的為解脫痛苦9例(64.3%)，與現實抗爭3例(21.4%)，減輕他人負擔2例(14.3%)。從最早出現傷害自己的想法到自殺，間隔的時間中位數為1 min(四分位數間距為60 min)。被調查者自我報告當時死亡決心平均程度為(76.4±35.7)分。

2.3 不同人口學特征患者自殺意念和自殺未遂發生率比較 正規受教育年限≥7年自殺意念發生率低于0～6年，農村人群自殺意念發生率低于城鎮；外地戶籍人群自殺未遂發生率高于本地戶籍，年家庭人均收入>8 000元人群自殺未遂發生率高于≤8 000元人群，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.4 重性抑郁障礙患者抑郁癥狀對自殺意念和自殺未遂的影響 疲倦或精力缺失和無價值感或自罪感兩項癥狀陽性者自殺意念發生率高于陰性者，而思考或集中注意力障礙癥狀陽性者自殺未遂發生率低于陰性者，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.5 重性抑郁障礙患者自殺意念和自殺未遂影響因素的多因素Logistic回歸分析 分別以是否有自殺意念或自殺未遂(1=有，0=無)為因變量，以上述各種社會人口學特征和抑郁癥狀為自變量進行非條件Logistic 回歸分析，結果顯示正規受教育年限≥7年〔OR=0.39，95%CI(0.16，0.95)〕，居住地在農村〔OR=0.32，95%CI(0.14，0.71)〕為自殺意念的保護因素，而疲倦或精力缺失陽性〔OR=2.91，95%CI(1.04，8.11)〕為自殺意念的獨立危險因素(P<0.05，見表3)。外地戶籍〔OR=4.91，95%CI(1.57，15.31)〕為影響自殺未遂的獨立危險因素(P<0.05)。

表3 重性抑郁障礙患者自殺意念影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for suicidal ideation in patients with major depressive disorder

變量標準化偏回歸系數標準誤χ2值P值OR(95%CI)正規受教育年限△-0 930 454 290 040 39(0 16，0 95)居住地▲-1 140 417 780 010 32(0 14，0 71)疲倦或精力缺失○1 070 524 150 042 91(1 04，8 11)

注：△以0～6年為對照，▲以居住地在城鎮為對照，○以陰性為對照

3 討論

本研究結果顯示，重性抑郁障礙患者自殺意念的發生率為42.8%，自殺未遂的發生率為9.6%。本研究結果與遼寧省社區重性抑郁障礙患者的自殺意念發生率接近(43.5%)[3]，但高于桂立輝等[9]對農村社區重性抑郁障礙患者的結果(分別為25.6%、7.3%)，也高于梁燁等[10]報道的綜合醫院門診患者自殺相關結果(分別為6.1%、1.2%)，高于廈門市[11-12]、上海市和北京市[13]普通人群的自殺相關結果〔分別為2.5%、0.6%、3.1%(自殺意念)〕，低于陳進等[14]報道的住院重性抑郁障礙患者自殺意念發生率(76.4%)。其產生差異的原因可能在于本研究對象來自社區，而部分研究對象來自醫院住院或門診患者，由于來源于醫院的患者病情相對較重，可能存在入院率偏倚；而相同人群出現自殺意念和自殺未遂發生率的差異可能與調查時間、評估工具以及文化差異有關，但也不可否認不同人群特征可能是產生差異的原因。

抑郁癥患者的社會人口學特征、臨床癥狀等對自殺意念和行為有一定影響，本研究結果顯示，自我報告有無自殺意念和有無自殺未遂在許多方面仍然存在統計學差異。本研究對自殺意念和自殺未遂影響因素分別進行了單因素和多因素Logistic回歸分析，但分析的因素有明顯不同，受教育程度低，城鎮人群自殺意念發生率較高，而外地戶籍、家庭人均年收入低人群自殺未遂發生率較高。國內外相關研究也顯示受教育程度，居住地與自殺意念有關，而戶籍、經濟狀況與自殺未遂有關[10,15-16]。本研究提示，城鎮人群容易出現自殺意念，可能與當今城市居民的社會壓力有關，認知能力較低可能是導致抑郁癥患者自殺意念的主要危險因素，而面臨的生活及競爭壓力和缺乏社會支持可能是自殺未遂的主要危險因素。外地戶籍人群自殺未遂發生率高于本地戶籍，其原因可能在于外地戶籍由于缺乏社會支持，非戶籍居民的工作、生活環境可能處于不穩定狀態，且非戶籍居民的生活應激事件較多，壓力大，容易產生自殺想法甚至有自殺行為；非戶籍居民可利用的社會支持及其他資源相對較少，此外，兩類人群的構成不同，受教育程度與經濟狀況也不相同，可能會導致其自殺水平也不同。家庭經濟收入較高者自殺未遂發生率高于收入低者，提示經濟狀況較高者可能為自殺未遂的危險因素，與國內學者孫秀麗等[16]對相關報道相同，但與一些研究不同[3,9-10]。本研究結果顯示，自殺意念和自殺未遂的發生與性別、婚姻狀況均無關。總之，自殺意念、自殺未遂在不同人群中的相互關系有所不同，因此在自殺高危人群中建立預防自殺措施之前應研究出二者之間的相互關系。

雖然有無自殺意念的抑郁患者除受教育程度和居住地有明顯差異外其他資料相似，但其臨床癥狀卻有不同的特征，“疲倦或精力缺失”和“無價值感或自罪感”兩項癥狀陽性者自殺意念發生率高。與無自殺意念的抑郁癥患者相比，有自殺意念的抑郁癥患者出現疲倦或精力缺失、無價值感的比例明顯偏高，這與國內外的研究基本相似[9,17-18]。提示在家庭或社區護理過程中，抑郁癥患者一旦出現疲倦或精力缺失、無價值感時，家屬或其他人員應及時了解他們是否同時存在自殺意念，以保證治療、護理的全面性。此外，“思考或集中注意力障礙”癥狀陽性者較少出現自殺未遂，關于這一問題尚需進一步的研究。

表1 不同人口學特征重性抑郁障礙患者自殺意念和自殺未遂發生率比較Table 1 Comparison of suicidal ideation and attempts in patients with major depressive disorder rates in different demographic characteristics

注：△表示以中位數劃分,▲表示為未婚、分居、離婚和喪偶,○表示為與親屬同住、合租或集體宿舍

表2 重性抑郁障礙患者抑郁癥狀對自殺意念和自殺未遂的影響Table 2 The effect of depressive symptoms on suicidal ideation and attempts in patients with major depressive disorder

注： -為無此數據，采用Fisher確切概率法

本研究局限性：(1)盡管調查員培訓合格、經驗豐富，但調查過程中由于采用現場面對面調查，部分調查對象調查當時有家人或鄰居在場，許多研究對象不愿意承認自己有過自殺意念或自殺行為，因此可能導致自殺意念和自殺未遂的自我報告率低于實際發生率。(2)本研究為橫斷面研究，可對現場人群自殺意念或自殺行為進行描述分析，但對相關因素的探討只能為病因提供依據，無法形成因果推斷。盡管本研究存在上述不足之處，但樣本量較大，有地區代表性，結果基本可以反映廈門社區重性抑郁患者自殺意念和自殺未遂的情況。

志謝：感謝上海市精神衛生中心費立鵬教授對研究設計和北京回龍觀醫院王志青教授對調查表使用的培訓。

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