基于醫院的延續性護理對慢性心力衰竭患者自我護理能力的影響

秦玉霞，李惠萍，韋學萍，姚勛霞，鄧 敏，葉 祺，白 璐

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種復雜的臨床綜合征，發病率逐年上升，具有病死率高、反復住院、合并癥多、治療復雜的特點，使患者經濟負擔加重、生活質量降低[1-2]。一方面，由于目前我國醫院護理工作著眼點仍停留在對患者住院期間的護理問題的解決，缺乏針對患者出院后個體化的指導方案，CHF患者出院后出現的問題不能及時得到有效幫助，只有病情發展到一定程度才到醫院就診，導致患者反復住院。另一方面，目前我國社區護理體系尚不完善，CHF患者出院后常由于各種原因不能遵循住院期間護士交待的疾病相關注意事項，回家后由于環境的改變，患者不知道如何運用在醫院所學到的知識，而且遇到有關問題時又不知道找誰解決，自我護理意識和能力不夠，嚴重影響患者的身心康復和生活質量。因此，CHF患者存在較高的延續性護理需求，尤其是出院后1周內的延續護理至關重要。本研究旨在觀察基于醫院的延續性護理模式對CHF患者自我護理能力的影響，從而探討適合我國當前醫療體制下CHF患者的延續性護理模式。

1 對象與方法

1.1 入選標準和排除標準 入選標準：(1)能夠出院的CHF患者，CHF的診斷符合我國2007年《慢性心力衰竭診斷與治療指南》中的診斷標準；(2)心功能Ⅱ～Ⅳ級；(3)日常生活活動能力量表(ADL)評分<22分；(4)可以接受電話隨訪；(5)居住本市便于家訪；(6)具有小學及以上受教育程度；(7)患者愿意參加本研究，且簽訂同意書。排除標準：(1)CHF終末期患者、合并惡病質者；(2)CHF合并其他系統嚴重疾病患者；(3)肢體功能明顯障礙者；(4)認知功能障礙者。終止標準：研究期間不愿繼續的患者或發生意外/由于各種原因死亡的患者。

1.2 研究對象 采取便利抽樣的方法，抽取2012-10-01—2013-04-30在安徽醫科大學附屬省立醫院總院和南區2個心血管病區住院的CHF患者。

1.3 方法

1.3.2 分組方法 采用隨機對照臨床研究方法，根據隨機數字表將符合1.1標準的CHF患者分為對照組(56例)和試驗組(59例)。

1.3.3 干預方法 對照組給予常規護理，主要包括：入院一般護理，采取適合患者病情的體位，根據心功能分級及病情采取適當休息與活動，飲食護理，病情觀察與癥狀處理，并發癥的預防及護理，用藥護理，心理護理，健康教育和出院指導。試驗組在常規護理基礎上實施基于醫院的延續性護理干預，具體措施如下。(1)信息的延續：對患者信息(過去發生的事件和個人情況)的使用，使當前的照顧適合每一個人。入院后制定個性化的出院計劃，包括出院后就近社區醫療資源的利用，并讓患者/家屬參與；出院時發放《慢性力衰竭患者自我護理日記冊》，在護士的指導下學會填寫。出院后電話隨訪，對照出院后指導方案了解患者出院后適應情況并指導；出院后1周家訪，了解患者居家護理，現場指導。(2)管理的延續：對患者不斷變化的需求做出反應，對患者的健康狀況實施連續、一致的管理方法；對4名主導CHF患者管理的護士進行培訓，統一干預措施。從出院時的指導，出院后3 d電話隨訪，出院后1周家訪，以后1次/周電話隨訪直至6周結束，確保管理的連續。(3)關系的延續：保證患者與一個CHF專門護士之間有持續的治療性關系。

家訪和電話隨訪的具體內容包括患者及其家屬在以下方面的依從情況：用藥管理，飲食管理，癥狀管理與識別，居家環境管理，活動/運動管理，社區資源的利用，心理情緒管理及《慢性心力衰竭患者自我護理日記冊》的記錄情況。綜合評估患者在家中執行自我護理的情況，制定計劃，監測患者的健康狀況和需求變化，通過監測時的接觸對患者進行指導，對患者實施每周自我管理教育指導、照顧者教育和指導，給予轉移過程中的協調以及幫助患者獲得社區服務等。

1.3.4 評價工具

1.3.4.1 自編的調查問卷 用于調查患者的人口學資料及疾病情況，包括患者一般信息、家庭及社會支持系統、臨床診斷、心功能分級、左心室射血分數、水腫程度、利尿劑使用及尿量、住院日、住院費用。心功能分級標準參照美國紐約心臟病學會(NYHA)1928年心功能分級。

1.3.4.2 ADL 共有14項，包括兩部分內容：一是軀體生活自理量表(共6項)，二是工具性日常生活能力量表(共8項)。評定結果可按總分、分量表分和單項分進行分析，總分≤16分為完全正常，>16分為有不同程度的功能下降，最高56分。單項分1分為正常，2～4分為功能下降。凡有2項或2項以上≥3分，或總分≥22分，為功能有明顯障礙。本研究入選的患者ADL評分均<22分。

1.3.4.3 改良的歐洲心力衰竭自我護理行為評價量表(EHFSCB-9) 此量表用以評價患者的自我護理能力。2003年Jaarsma領銜歐洲心血管護理團隊，依據Orem自我護理理論，在自我護理能力測評工具(DSCAI)和自我護理活動策略測評工具(DSCPI)基礎上結合CHF患者的臨床護理需求開發了EHFSCB，包括12個條目3個維度，共60分，每項采用反向計分，得分越高則CHF患者自我護理水平越低[5]。該量表于2008年由南方醫科大學王麗萍等[6]引進并進行中文信效度測試，其最終Cronbach′sα=0.83，因子分析提取5個公因子后能解釋總方差的65.34%，可適用于中國內地。EHFSCB-9是Jaarsma從12個條目發展成9個條目，刪除了第2、7、11條，比EHFSCB-12更簡便，更有臨床應用價值。不同國家Cronbach′sα在0.68～0.87，Jaarsma的研究為0.85[5]，本研究中結構效度為0.58，內部一致性為0.83，與Jaarsma的研究基本一致。

1.3.5 資料收集方法 出院時(干預前)，研究者通過觀察、詢問和病歷的記錄收集每位患者的資料、調查問卷結果，按照入選標準和排除標準篩選患者，評價其自我護理能力(EHFSCB-9得分)。出院后6周(干預后)再次對納入的患者進行自我護理能力評價。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組中，4例患者由于病情惡化，電話溝通障礙而中途放棄，1例患者死亡，失訪率為8.9%(5/56)。試驗組中，8例患者由于自我護理行為難以堅持，病情惡化，電話溝通障礙而中途放棄，失訪率為13.6%(8/59)。兩組最終完成研究的患者均為51例，兩組患者的性別構成、年齡、文化程度、職業、經濟收入、原發疾病、心功能分級、心力衰竭病史、左心室射血分數、ADL評分及6 min步行試驗結果比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組患者干預前后自我護理能力比較 兩組患者干預前EHFSCB-9各條目(除外“每天測量體質量”)得分及總分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后試驗組EHFSCB-9各條目(除外“采用低鹽飲食”和 “按醫生醫囑吃藥”外)得分及總分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

延續性護理是通過一系列的行動設計用以確保患者在不同的健康照護場所(如從醫院到家庭)及同一健康照護場所(如醫院的不同科室)受到協作性與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括經由醫院制訂的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導[7]。本研究基于醫院的延續性護理模式不同于以社區為基礎的延續性護理，該模式更關注住院后返回家中的患者，強調隨著時間推移患者得到的護理服務的協調性，目標是保證干預措施的一致性和使患者在患病期間根據不斷變化的健康需求獲得個體化的護理。

表1 兩組患者的人口學資料及疾病信息比較

注：ADL=日常生活活動能力量表；*為t值

表2 兩組患者干預前后EHFSCB-9個條目得分比較分)

3.1 CHF患者自我護理行為發展不均衡 本研究結果顯示，無論是對照組還是試驗組，無論是干預前還是干預后，患者“按醫生醫囑吃藥”均得分最低，其次是“氣促加重會看醫生/護士”。說明患者的遵醫行為最好，且這2項的自我護理能力較強。而“每天測量體質量”“體質量增加會看醫生/護士”得分分別位列第1、2位，第3位和第4位的分別是“會限制液體的攝入量”和“出現疲乏時會看醫生/護士”，而前3位的條目均與液體潴留相關，說明患者對此4項重視程度不足，需要在教育和干預方法上進行進一步探索。

3.2 延續性護理對CHF患者自我護理能力的影響 延續性護理通過對患者采取系統的護理干預，以最大限度地開發患者及家屬參與護理的能力。本研究結果顯示，干預前兩組患者的EHFSCB-9總分間無差異，均處于相對較高水平，說明自我護理行為較差，與患者住院期間健康宣教的知識還未很好地運用到實踐有關。干預前兩組患者“每天測量體質量”得分間有差異，可能是由于在出院前護士給試驗組患者贈送人體電子稱而導致。干預后試驗組患者的EHFSCB-9總分較對照組降低，說明總體干預措施有效。從各條目來看，兩組患者干預后只有“采用低鹽飲食”“按醫生醫囑吃藥”得分間無差異，且處于較低水平，說明住院期間護士的健康教育對患者影響較大的是此2項，患者的依從性較高。其他7個條目在干預后兩組的得分間均有差異，表明干預措施對提高患者的自我護理行為有效。分析原因：(1)與出院后持續的電話回訪和家訪有關，出院后電話回訪和家訪對患者的自我照顧行為進行強化，患者有問題時能夠及時得到護士的指導；(2)與自我護理日記卡的運用有關，日記卡可以起到提醒的作用，每日完成規定的項目對患者也是一種激勵，使其行為能夠得到護士及時的反饋，自我護理更有信心，從而將自我護理行為養成習慣。

3.3 延續性護理體現了優質護理理念 優質護理要求護士為患者制定個性化的護理計劃，而目前臨床護士把重點放在患者住院期間護理問題的解決。延續性護理則要求護士在患者入院初就要制訂全面的護理計劃和出院計劃，在住院期間就要考慮到患者出院后會出現的問題以及解決問題的方案，讓患者和/或家屬參與，針對家庭具體情況制定計劃，以便出院后能夠實施。患者出院后不僅能在自己熟悉的家庭環境中接受必須的延續性醫療照護，并且能在家人的陪伴及協助下，學習自我照顧及得到較獨立的生活方式，患者的情緒及心理較易得到滿足，國外有研究也證實老年人即使患病也更愿意居住在自己家里[8]。本研究在家訪時發現有家人支持的患者，其遵醫行為更好，也更容易有自我護理的愿望。

3.4 延續性護理對護士提出了更高的要求 基于醫院的延續性護理模式是完全以醫院為服務機構為患者提供延續性護理，或以醫院為主協同社區開展延續性護理的方式。此模式下可以由高級實踐護士(APN)為主的多學科團隊協作。因此，在實施過程中護士的能力至關重要。本研究選擇了4名CHF患者延續性護理的護士，均從事10年及以上心血管專科護理工作的臨床一線護士，具備護理本科及以上學歷，主管護師及以上職稱，有扎實的理論知識及豐富的臨床經驗，善于處理心力衰竭患者護理工作中遇到的各種問題，有良好的健康教育及溝通能力，自愿參與本研究。對其進行延續性護理理論培訓，使其非常熟悉CHF患者護理的相關知識，尤其新的護理理念和方法的運用。經培訓的4名護士在本研究中負責具體延續性護理的落實，達到了預期的效果。

總之，CHF患者對低鹽飲食和遵醫囑服藥自我護理行為較好，在液體潴留方面自我護理行為較差。基于醫院的延續性護理可以提高患者的自我護理行為，同時護士的價值也得到了體現。也體現了整體護理理念和優質護理的精神，在CHF患者康復管理方面有較明顯的效果，可以在有條件的醫療機構臨床護理工作中推廣應用。

1 Mant J，Al-Mohammad A，Swain S，et al.Management of chronic heart failure in adults：synopsis of the National Institute for Health and clinical excellence guideline[J].Annals of Internal Medicine，2011，155(4)：252.

2 Heart Failure Society of America，Lindenfeld J，Albert NM，et al.HFSA 2010 comprehensive heart failure practice guideline[J].Journal of Cardiac Failure，2010，16(6)：476.

3 Jaarsma T，Lesman-Leegte GAT，Cleuren GVJ，et al.Measuring quality of life in heart failure：one versus multiple items[J].Netherlands Heart Journal，2005，13(10)：338-342.

4 Lee DS，Austin PC，Rouleau JL，et al.Predicting mortality among patients hospitalized for heart failure[J].JAMA，2003，290(19)：2581-2587.

5 Jaarsma1 T，Arestedt KF，M?rtensson J，et al.The European Heart Failure Self-care Behaviour scale revised into a nine-item scale(EHFScB-9)：a reliable and valid international instrument[J].European Journal of Heart Failure，2009，11(1)：99-105.

6 王麗萍，王麗姿.慢性心力衰竭患者自我護理研究進展[J].護理學報，2008，15(9)：15-17.

7 Coleman EA，Bouh CE，American Geriatrics Society Health Care Systems Committee.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J].Journal of the American Geriatrics Society，2003，51(4)：556-557.

8 Shepperd S，Doll H，Angus RM，et al.Avoiding hospital admission through provision of hospital care at home：a systematic review and meta-analysis of individual patient data[J].CMAJ，2009，180(2)：175-182.