三分之一常規劑量光敏劑維替泊芬聯合光動力療法治療急性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變多中心臨床效果觀察

黨維華，于沛濤，劉寧寧，王冠晶，呂 玲

中心性漿液性脈胳膜視網膜病變(central serous chorioretinopathy,CSC)是一種主要影響黃斑區、以眼底視網膜神經感覺層局限性漿液性脫離為特點的黃斑疾病。既往認為CSC是大部分患者可在3～6個月自愈的自限性疾病，其病理機制尚不完全清楚，1/3～1/2會復發，其中5%視力嚴重受損[1]，甚至造成永久性視力喪失[2]。CSC多發于中青年男性，其是社會生活的主要人群，許多患者強烈要求盡快恢復視力。全劑量維替泊芬聯合光動力療法(photodynamic therapy,PDT)是治療慢性CSC有效并減少復發的新方法[3]，但全劑量維替泊芬產生治療區域的色素上皮細胞大片萎縮、脈絡膜嚴重缺血、繼發新生血管等并發癥多有報道[4]，調整PDT參數、降低光敏劑維替泊芬劑量是探索保持療效降低不良反應的方法之一，該方法在治療慢性CSC中取得滿意臨床結果[5]。有報道1/3常規劑量光敏劑維替泊芬聯合PDT為最低安全有效劑量[3]，因此，本研究采用1/3常規劑量光敏劑維替泊芬聯合PDT治療急性CSC，治療后觀察6個月，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年10月—2012年10月經眼底散瞳、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)、眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)檢查確診急性CSC，病程2個月以內，視力逐步下降，黃斑中心凹或旁中心凹區域病灶，盡快恢復視力愿望強烈的患者，并同意治療方法，簽署知情同意書，愿意配合隨訪。共選取90例(90眼)，其中沈陽醫學院沈洲醫院12例(12眼)，中國醫科大學第一臨床學院46例(46眼)，沈陽市第四人民醫院32例(32眼)；其中男77例，女13例；年齡28～52歲，平均35.3歲；視力0.11～0.60，平均0.28。OCT檢查均顯示神經上皮漿液性脫離，FFA可見典型的一點或數點炊煙樣噴出或墨漬樣滲漏，患眼均初次發生并未經任何治療，無糖尿病、高血壓、眼內手術史。

1.2 方法 1/3常規劑量維替泊芬(2 mg/m2)聯合PDT治療。所有患者治療前測最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA),常規行OCT、FFA檢查。治療前用復方托吡卡胺滴眼液(美多麗，日本參天制藥株式會社)充分擴瞳，維替泊芬(瑞士諾華制藥公司)按使用劑量溶于質量分數5%葡萄糖注射液稀釋至30 ml，暗室中利用注射泵經肘靜脈10 min以3 ml/min速率完成推注，開始注藥5 min后用光照強度600 mW/cm2波長689 nm半導體激光儀照射83 s，能量50 J/cm2。治療后48 h內嚴格避光。治療后1周和1、3、6個月行BCVA和OCT檢查，治療后1個月行FFA檢查。比較治療前后BCVA、視網膜下積液面積、黃斑中心凹視網膜厚度(CFT)，觀察不良反應。

2 結果

2.1 治療前后觀察指標比較 治療前、治療后1周、治療后1個月、治療后3個月及治療后6個月BCVA、視網膜下積液面積、CFT比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；其中，治療后1周、治療后1個月、治療后3個月及治療后6個月較治療前BCVA升高，視網膜下積液面積減少、CFT變薄，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后1個月、治療后3個月及治療后6個月較治療后1周BCVA升高，視網膜下積液面積減少、CFT變薄，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后1個月、治療后3個月及治療后6個月上述3個指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 不良反應 未發現嚴重不良反應退出治療患者，隨訪6個月未發現復發和病情惡化，未發現如色素上皮細胞大片萎縮、脈絡膜嚴重缺血、繼發新生血管等明顯并發癥。

Table1 Comparison of observation indicators before and after treatment

BCVA視網膜下積液面積(mm2)CFT(mm)治療前028±015 068±035 392±93 治療后1周064±016? 032±023? 297±28? 治療后1個月083±021?△018±015?△202±31?△治療后3個月089±019?△005±006?△199±24?△治療后6個月088±018?△003±003?△199±22?△F值124181116115730P值 0000 0000 0000

注：BCVA=最佳矯正視力，CFT=黃斑中心凹視網膜厚度；與治療前比較，*P<0.05；與治療后1周比較，△P<0.05

本研究背景

光動力療法治療脈絡膜新生血管技術較為成熟，并制定了光敏劑維替泊芬治療參數指南，指南中規定標準劑量維替泊芬為6 mg/m2。光動力療法治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變目前仍處于探索階段，已有報道指出標準劑量維替泊芬產生繼發新生血管等并發癥，因此探索低劑量維替泊芬有效性及安全性非常必要。

3 討論

CSC病因至今尚不明確，發病機制不完全清楚，其主要臨床表現為視物變形、眼前黑影、視力下降等并延續數月，部分患者遷延不愈。目前認為其發病機制與局部脈絡膜循環異常相關，是脈絡膜血管通透性增高和視網膜色素上皮細胞功能受損兩者共同作用，使液體在視網膜上皮細胞層下聚集，最終突破視網膜上皮細胞層滲出到視網膜間隙形成漿液性神經上皮層脫離[4]，更準確的病理生理解釋還需要更多的臨床和實驗研究。急性CSC是否需要治療目前仍有爭議，而上述滲出液體長期浸泡視網膜細胞及視網膜色素上皮細胞，會使其發生細胞功能紊亂和細胞代謝紊亂，以致即使視細胞外節正常定向性生理嵌合連接小帶在解剖學上復位，視細胞及其代謝功能仍不能恢復到正常，因此，盡快使視網膜下滲出液體被吸收，以減少視細胞及其代謝功能的損傷。隨著新治療方法的不斷出現，目前大多數學者認為急性CSC應早期進行積極治療，保護黃斑區視功能[2]，尤其是希望盡快恢復視力的中青年人群。

藥物治療包括乙酰唑胺、維生素、非甾體抗炎藥等對CSC均無明確療效，而激光光凝尚不能減少復發及防止進展，且可能造成視野持續暗點、視網膜色素上皮(RPE)細胞功能缺陷、發生脈絡膜新生血管(CNV)風險增加[5]。PDT最初在CNV治療中應用，但其作用機制并不完全明確，可能機制是光敏劑注射后8～15 min選擇性積聚于富含低密度脂蛋白受體細胞和組織中，用689 nm波長激光照射后，減少脈絡膜血管充血，降低高滲透壓，從而滲出減少。近期研究PDT在治療慢性CSC中取得非常好的效果[4-6]，其作用機制應與PDT使脈絡膜血管重建，從而減少CSC脈絡膜滲出、視網膜下滲出液體，降低血管通透性達到治療CSC原發病變作用有關。

本研究采用1/3常規劑量光敏劑維替泊芬靜脈推注，開始推注5 min后行PDT，結果顯示，治療后1周、治療后1個月、治療后3個月及治療后6個月較治療前BCVA升高，治療后1個月、治療后3個月及治療后6個月較治療后1周BCVA升高，治療后1個月、治療后3個月及治療后6個月比較無差異，說明經PDT治療后1個月內視力即恢復并且穩定。治療后1周、治療后1個月、治療后3個月及治療后6個月較治療前視網膜下積液面積減少，與鄒玉凌等[7]研究結果一致，說明經PDT治療急性CSC，能減少脈絡膜血管滲漏，改善癥狀。治療后1周、治療后1個月、治療后3個月及治療后6個月較治療前CFT變薄，治療后1個月、治療后3個月及治療后6個月較治療后1周CFT變薄，治療后1個月、治療后3個月及治療后6個月比較無差異，與Maruko等[8]研究結果基本一致。CFT與視力水平相關，說明經1/3常規劑量光敏劑維替泊芬聯合PDT治療急性CSC，提高并穩定視力。所有治療者無因嚴重不良反應退出，隨訪6個月期間未發現復發和病情惡化患者，未發現如色素上皮細胞大片萎縮、脈絡膜嚴重缺血、繼發新生血管等明顯并發癥。

PDT治療黃斑中心凹下CNV技術較成熟，PDT治療CSC目前仍處于探索階段。本研究證明1/3常規劑量光敏劑維替泊芬聯合PDT治療急性CSC，能減少脈絡膜血管滲漏，改善癥狀，提高并穩定視力，短期內臨床療效良好，安全性高，但本研究隨訪6個月隨訪時間尚短，有研究報道治療后6個月開始有可能會反彈[6]。因此，治療后6個月仍需繼續觀察，加強隨訪。同時，本研究采用激光能量為50 J/cm2，Shin等[9]報道激光能量25 J/cm2(半量)與50 J/cm2可取得相當療效并提高安全性，這是下一步研究的方向。

1 雷春濤,樊映川,趙轉好,等.半量維替泊芬光動力療法治療黃斑區中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的觀察[J].中國實用眼科雜志,2012,30(2):149-151.

2 Klatt C,Saeger M,Oppermann T,et al.Selective retina therapy for acute central serous chorioretinopathy[J].Br J Ophthalmol,2011,95(1):83-88.

3 戴元敏,李毓敏.PDT治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的臨床進展[J].中國實用眼科雜志,2012,30(11):1265-1268.

4 黎蕾,袁非,徐格致,等.光動力療法治療慢性或復發性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變[J].中華眼科雜志,2012,48(2):106-113.

5 鄒玉凌,游志鵬.1/3劑量維替泊芬光動力療法治療慢性CSC的遠期療效觀察[J].中國實用眼科雜志,2013,31(4):460-463.

6 曾婧,閏媛媛,丁小燕,等.半劑量光動力療法治療后慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患者脈絡膜厚度變化分析[J].中華眼科雜志,2013,49(6):490-494.

7 鄒玉凌,游志鵬.中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的光動力療法研究進展[J].中國實用眼科雜志,2012,30(11):1269-1271.

8 Maruko I,Iida T,Sugano Y,et al.One-year choroidal thickness results after photodynamic therapy for central serous chorioretinopathy[J].Retina,2011,31(9):1921-1927.

9 Shin JY,Woo SJ,Yu HG,et al.Comparison of efficacy and safety between half-fluence and full-fluence photodynamic therapy for chronic central serous chorioretinopathy[J].Retina,2011,31(1):119-126.