非去極化肌松藥在老年患者圍拔管期的殘余肌松效應

杜彥茹，張秀果，李建立，容俊芳

殘余肌松是麻醉恢復期誤吸、呼吸道梗阻和低氧血癥等不良事件的主要原因之一。老年患者殘余肌松效應發生率高達60%～80%[1]。研究表明，臨床常用非去極化肌松藥有羅庫溴銨、順式阿曲庫銨和維庫溴銨[2]。羅庫溴銨是一種新型中時效非去化肌松藥，羅庫溴銨作用時間明顯快于阿曲庫銨及維庫溴銨。研究認為羅庫溴銨是目前起效最快的非去極化肌松藥,其起效時間接近于琥珀膽堿。順式阿曲庫銨為中時效芐異喹啉類非去極化肌松藥,其效價高且能產生優良插管條件,代謝為霍夫曼消除，無需通過肝、腎代謝,因此也廣泛應用于臨床。但順式阿曲庫銨存在起效慢、組胺釋放作用強和血流動力學改變等缺陷。3種非去極化肌松藥各有利弊，國內非去極化肌松藥對老年患者全身麻醉術后圍拔管期殘余肌松發生情況的研究較少。本研究擬比較老年患者應用不同非去極化肌松藥在全身麻醉術后圍拔管期殘余發生肌松情況，尋找更合理的肌松藥，減少老年患者殘余肌松的發生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年10月—2012年12月河北省人民醫院擬于全身麻醉下擇期手術的老年患者150例為研究對象，其中男73例，女77例；年齡65～87歲；體質量54～74 kg；美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；其中雙側甲狀腺次全切除術68例，全髖關節置換術43例，全膝關節置換術25例，腮腺腫物切除+面神經松解術10例，胸腔鏡下肺大泡結扎術4例。無中樞神經系統疾病及嚴重心、肝、腎功能障礙，亦未用已知可影響神經肌肉傳導功能的藥物。采用隨機數字表法隨機分為3組：羅庫溴銨組(A組)50例、順式阿曲庫銨組(B組)50例及維庫溴銨組(C組)50例，3組性別、年齡、體質量、ASA分級、手術時間、手術類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2 方法 患者入手術室后開通靜脈通路，輸入乳酸鈉林格注射液10 ml·kg-1·h-1，常規監測心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度(SPO2)。采用4個成串刺激(刺激電流60 mA，頻率2 Hz，波寬200 μs，串間間隔15 s)，TOF-Watchch SX加速度儀(歐加農公司,荷蘭)監測左側外展前臂尺神經拇內收肌收縮情況，包裹前臂保持大魚際肌皮溫不低于32 ℃。于患者前額正中位置(正極)、前額右側眉骨上方(參考對照電極)和右側太陽穴平眼角位置(負極)安放電極。電極區皮膚用乙醇脫脂，維持皮膚阻抗小于 5 kΩ,濾波范圍15～50 Hz。電腦系統將每5 s的腦電雙頻指數(BIS值)自動記錄供后期分析。依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，異丙酚1.5～2.0 mg/kg，待患者意識消失后,肌松監測儀設定參照值，A組靜脈注射羅庫溴銨(誘導插管劑量0.9 mg/kg,追加劑量0.3 mg/kg)，B組靜脈注射順式阿曲庫銨(誘導插管劑量0.15 mg/kg，追加劑量0.05 mg/kg)，C組靜脈注射維庫溴銨(誘導插管劑量0.12 mg/kg，追加劑量0.04 mg/kg)。麻醉維持：吸入七氟醚，持續靜脈滴注瑞芬太尼，維持BIS值40～60。采用Aspect-2000型腦電活動監測儀(Aspect公司，美國)測定BIS值，術中根據4個成串刺激(TOF)肌松監測儀連續給予4個波寬為0.2 ms，頻率為2 Hz的電刺激，記錄肌顫搐強度。顯示第一個肌顫搐恢復到25%時追加肌松藥。在手術結束前30 min停用肌松藥。術畢不使用肌松拮抗藥，待肌張力自然恢復。根據BIS值和臨床征象拔管：呼之能睜眼、嗆咳、握力良好、有肢體活動、抬頭5 s及潮氣量>8 mg/kg，BIS值70～80。記錄各組麻醉恢復期肌松恢復指標:末次用藥至拔管時間、臨床時效(第一個肌顫搐恢復到25%的時間)、恢復指數(第一個肌顫搐從25%恢復到75%的時間)，記錄各組術畢時(T1)、拔管時(T2)、拔管后30 min(T3)及拔管后1 h(T4)4個時點4個成串刺激比值(TOFR，即第4個肌顫搐高度與第1個肌顫搐高度的比值)<0.7和TOFR<0.9患者的例數，當TOFR<0.9時提示有殘余肌松效應。

2 結果

2.1 3組末次用藥至拔管時間、臨床時效及恢復指數比較 3組末次用藥至拔管時間、臨床時效及恢復指數比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；與B組比較，A組和C組末次用藥至拔管時間、臨床時效及恢復指數升高，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

Table2 Comparison of the time between last time drug use and extubation,the clinical effect and the index of recovery in three groups

組別例數末次用藥至拔管時間臨床時效恢復指數A組5052±3?33±2?90±7?B組5034±3 24±3 63±6 C組5054±4?29±3?92±7?F值534259137859276624P值 0000 0000 0001

注：與B組比較，*P<0.05

表1 3組一般資料比較

注：ASA=美國麻醉師協會；*為χ2值，余檢驗統計量值為F值

表3 3組患者各時間點TOFR<0.7和TOFR<0.9發生率比較〔n(%)〕

注：TOFR=4個成串刺激比值；-為無此項；與B組比較，*P<0.05

2.2 3組患者各時間點TOFR<0.7和TOFR<0.9發生率比較 3組患者T2、T3、T4TOFR<0.7和TOFR<0.9發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；與B組比較，A組和C組T2、T3、T4TOFR<0.7和TOFR<0.9發生率升高，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

術后殘余肌松的診斷標準為TOFR<0.7，這一標準可以保證通氣功能的肌松恢復，包括睜眼、咳嗽、伸舌、握拳、持續抬頭5 s、用力肺活量達到15～20 ml/kg及強直刺激5 s無肌肉收縮衰減等[3]。以往認為TOFR>0.7可以作為拔除氣管導管指征。近年來，Cedborg等[4]研究發現TOFR=0.9時喉部功能才可恢復至基礎水平，誤吸發生率降低；Murphy等[5]通過與單次刺激監測法比較，發現4個成串刺激監測法以TOFR>0.9為標準，術后呼吸不良事件發生率、不良事件的嚴重程度和持續低氧血癥的發生率減少。

本試驗的研究對象是老年人，采用TOFR作為監測肌松的方法，觀察TOFR<0.7以及TOFR<0.9時的肌松殘余情況。結果顯示，根據BIS值70～80和出現呼之能睜眼、嗆咳、握力良好、有肢體活動、抬頭5 s及潮氣量>8 mg/kg等臨床征象拔除氣管導管時，3組中均有部分患者的TOFR<0.9，提示存在肌松殘余。另一項對不同年齡和性別患者術中羅庫溴銨研究顯示，圍拔管期僅有不到10%的患者肌松殘余大于0.8，并發現發生肌松殘余的患者主要集中在老年人[6]。非去極化肌松藥在老年人有較高的殘余肌松阻滯現象[7]，其原因可能為：老年患者神經肌肉接頭出現退行性改變；血容量減少，使得老年患者肌松藥的清除減慢；機體肌肉組織總量減少、水含量降低等生理性改變，導致藥物表觀分布容積發生改變[8]。

本研究結果表明，與順式阿曲庫銨比較，羅庫溴銨與維庫溴銨的末次用藥至拔管時間、臨床時效、恢復指數延長，TOFR<0.7和TOFR<0.9發生率升高，提示順式阿曲庫銨用于老年患者在縮短術后拔管時間及肌松殘余時間方面具有優勢。其原因可能與藥物的代謝途徑有關，順式阿曲庫銨與阿曲庫銨有相似的代謝途徑，其霍夫曼降解占總清除率的比例接近80%，高于阿曲庫銨，而且不為血漿非特異性酯酶水解，經器官消除僅16%，而羅庫溴銨、維庫溴銨主要經肝臟代謝，由膽汁排出，部分經腎臟排出,并且順式阿曲庫銨不產生血漿組胺釋放作用，可以維持良好的血流動力學，所以順式阿曲庫銨更適用于老年患者[9]。

綜上所述，在老年患者全身麻醉手術的圍拔管期，羅庫溴銨和維庫溴銨肌松殘余時間長于順式阿曲庫銨；應用順式阿曲庫銨可降低老年患者全身麻醉殘余肌松率，從而降低拔管風險。

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4 Cedborg AI,Sundman E,Boden K et al.Pharyngeal function and breathing pattern during partial neuromuscular block in the elderly:effects on airway protection[J].Anesthesiology,2014,120(2):312-325.

5 Murphy GS,Szokol JW,Marymont JH，et al.Intraoperative acceleromyographic monitoring reduces the risk of residual neuromuscular blockade and adverse respiratory events in the postanesthesia careunit[J].Anesthesiology,2008,109(3):389-398.

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8 郭華,謝耀峰.老年人生理病理藥理學特點與用藥注意事項[J].鄂州大學學報,2010,5(5):28-31.

9 Xiaobo F,Jianjuan K,Yanlin W.Comparison of the variability of the onset and recovery from neuromuscular blockade with cisatracurium versus rocuronium in elderly patients under total intravenous anesthesia[J].Braz J Med Biol Res,2012,45(7):676-680.