不同階段慢性腎臟病患者動態血壓變化規律研究

黃向陽，王 英，孟曉燕，張 敏，譚鶴長，宋雪霞，劉春曉，羅春明

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的發病率逐年升高，高血壓既是CKD的常見并發癥，又是加快腎功能損傷的重要因素，CKD晚期易發生慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF),而心血管并發癥是CRF患者的首要死亡原因[1]，血壓控制不良可導致心室肥大、動脈內膜增厚等，增加心血管疾病發病率。CKD的不同階段血壓差異較大，但相關的研究報道較少[2]。本研究對不同階段CKD患者進行24 h動態血壓監測，對比分析各階段患者血壓水平變化規律，為降壓治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年7—12月廣西醫科大學第四附屬醫院住院及門診收治的符合CKD診斷標準[3]P1815-1816的患者149例，以腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)作為判斷腎功能的指標，GFR〔ml·min-1·(1.73 m2)-1〕=175×(Scr,mg/dl)-1.234×(年齡,歲)-0.179×(0.79女性)[3]P446，并根據GFR分組：CKD 1+2期患者為早期組(n=46)，GFR≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1，腎功能輕度損害，為CKD早期階段；CKD 3+4期患者為中期組(n=54例)，15 ml·min-1·(1.73 m2)-1≤GFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1，腎功能中重度損害，為CKD中期階段；CKD 5期患者為晚期組(n=49例)，GFR<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1，腎功能衰竭期，為CKD晚期階段。原發病因為慢性腎小球腎炎53例、糖尿病腎病31例、高血壓腎病22例、狼瘡性腎炎14例、梗阻性腎病11例、藥物性腎損害8例、小血管炎腎損害5例、痛風性腎病3例、淀粉樣變腎損害2例。入選患者中35例口服降壓藥者繼續用藥。均排除透析患者。將該院同期30例體檢健康者作為對照組(排除高血壓、糖尿病及各種腎臟病)。

1.2 觀察方法

1.2.1 診室血壓 于門診就診或入院時測量血壓。方法：患者取坐位并安靜休息10 min，使用符合計量標準的水銀柱血壓計，按常規血壓測量方法測量患者左上臂血壓，第1次分別測量患者左、右上臂血壓以排除外周血管病，間隔1～2 min后重復測量左上臂血壓1次，取2次測量的平均值并記錄；若2次讀數相差較大(>5 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)，則間隔1～2 min再測量1次，取3次測量的平均值并記錄。

1.2.2 動態血壓 在診室血壓測量次日上午開始行動態血壓監測。方法：采用日本TM2430型無創動態血壓監測儀于患者左上臂行24 h動態血壓監測和記錄(血壓測量間隔時間為30 min)，記錄過程中禁止患者劇烈運動，但日常活動不受限制，保持上臂處于伸展和靜止狀態。觀察指標：24 h平均收縮壓(24 hSBP)與24 h平均舒張壓(24 hDBP)；日間(6:01～22:00)平均收縮壓(dSBP)與平均舒張壓(dDBP)；夜間(22:01～次日6：00)平均收縮壓(nSBP)與平均舒張壓(nDBP)；收縮壓與舒張壓夜間下降率。

判斷標準：根據《中國高血壓防治指南2010》[4]，診室血壓≥140/90 mm Hg為血壓增高；24 h動態血壓平均值≥130/80 mm Hg、日間血壓平均值≥135/85 mm Hg或夜間血壓平均值≥125/75 mm Hg為血壓增高。夜間血壓下降率〔(日間血壓平均值-夜間血壓平均值)/日間血壓平均值〕10%～20%為杓型血壓，提示血壓存在晝夜節律；<10%為非杓型血壓，提示血壓晝夜節律消失。收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準。

2 結果

2.1 臨床資料比較 4組受試者的性別構成、年齡、體質指數、空腹血糖間差異均無統計學意義(P>0.05)；尿酸及血肌酐比較：晚期組高于中期組，中期組高于早期組，早期組高于對照組(P<0.05)；GFR比較：晚期組低于中期組，中期組低于早期組，早期組低于對照組(P<0.05，見表1)。

2.2 診室血壓、動態血壓升高及非杓型血壓發生率比較 4組受試者診室血壓升高、動態血壓升高及非杓型血壓發生率比較：晚期組均高于中期組，中期組均高于早期組，早期組均高于對照組(P<0.05，見表2)。

表1 4組受試者臨床資料比較

注：GFR=腎小球濾過率；○為χ2值；與對照組比較，*P<0.05；與早期組比較，△P<0.05；與中期組比較，▲P<0.05

對照組受試者診室血壓和24 h動態血壓均正常，夜間收縮壓下降率為(12.4±3.2)%，夜間舒張壓下降率為(11.7±1.6)%；僅1例為非杓型血壓。149例CKD患者中診室血壓升高58例(38.9%)，24 h動態血壓升高74例(49.7%)，非杓型血壓91例(61.1%)。13例診室血壓正常患者動態血壓增高(其中早期組3例、中期組4例、晚期組6例)；9例診室血壓增高患者動態血壓正常(其中早期組4例、中期組2例、晚期組3例)；各組均有診室血壓和動態血壓正常患者出現非杓型血壓(其中對照組1例、早期組8例、中期組6例、晚期組9例)；在服用降壓藥的35例患者中血壓正常21例，血壓增高14例(40.0%,其中早期組3例、中期組5例、晚期組6例)。

表2 4組受試者診室血壓、動態血壓升高及非杓型血壓發生率比較 〔n(%)〕

Table2 Comparison of the incidence of increased office blood pressure,24-hour ambulatory pressure and non-dipper blood pressure in the four groups

組別例數診室血壓升高動態血壓升高非杓型血壓對照組300 0 1(33) 早期組467(152)?11(239)?18(391)?中期組5420(370)△?26(481)△?32(593)△?晚期組4931(633)▲△?37(755)▲△?41(837)▲△?χ2值 42423 51731 52268 P值<0005<0005<0005

注：與對照組比較，*P<0.05；與早期組比較，△P<0.05；與中期組比較，▲P<0.05

2.3 24 h動態血壓監測比較 dSBP、dDBP、nSBP、nDBP比較：晚期組均高于中期組，中期組均高于早期組，早期組均高于對照組(P<0.05)；夜間收縮壓和舒張壓下降率比較：晚期組均低于中期組，中期組均低于早期組，早期組均低于對照組(P<0.05，見表3)。

3 討論

高血壓是促進腎小球硬化、加快腎功能惡化進程的重要危險因素；長期高血壓也可引起心血管疾病，而心血管疾病又是CKD患者致殘和致死的主要原因，>50%的尿毒癥患者死于心血管疾病，其風險較普通人群高出20～30倍[5]，因此，臨床上應將血壓控制在目標范圍內，使高血壓危害降至最低。診室血壓和動態血壓是目前臨床上比較常用的血壓測量方法，但兩者有所不同，診室血壓只能記錄患者瞬時血壓，動態血壓則記錄了患者在日常生活起居和工作狀態下的血壓水平及其波動情況，獲得的血壓信息較準確且全面，對正確指導降壓治療具有重要意義。一般人體正常動態血壓的變化趨勢為：6:00左右覺醒后血壓開始上升，8:00～9:00達日間血壓的第一個高峰，以后逐漸下降至平穩狀態，12:00～14:00降至日間血壓最低點，17:00～18:00出現日間第2個高峰，24:00～次日2:00血壓降至全天血壓的最低點，以后漸趨平緩。正常血壓呈上述晝夜節律變化時夜間血壓下降率為10%～20%，動態血壓呈杓型曲線，這種血壓晝夜節律對心、腦、腎等靶器官有一定保護作用。

本研究對照組診室血壓和動態血壓均正常，夜間收縮壓下降率為(12.4±3.1)%,夜間舒張壓下降率為(11.7±1.6)%，僅有1例動態血壓曲線呈非杓型，說明非杓型血壓偶見于健康人群；149例CKD患者中診室血壓增高58例，動態血壓增高74例，在服用降壓藥的35例患者中血壓正常21例，血壓增高14例，說明CKD患者高血壓發生率高且控制不良；同時發現13例診室血壓正常患者動態血壓增高、9例診室血壓增高患者動態血壓正常，提示兩種檢查方法結果并不完全一致，通過24 h動態血壓監測可以檢出隱性高血壓和排除白大衣高血壓。本研究還發現，不同階段的CKD患者隨著腎功能減退其診室血壓、動態血壓升高及非杓型血壓發生率均逐漸增高，且在CKD早期血壓正常的患者中也出現了非杓型血壓，說明血壓晝夜節律異常改變可發生在CKD早期，與其他研究結果一致[6-8]。已有多項研究表明，動態血壓呈非杓型的患者，其夜間高血壓對靶器官的損害有促進作用[9-13]，因此，必須使患者的血壓在日間與夜間都盡可能地控制在目標范圍內。

表3 4組受試者24 h動態血壓監測指標比較±s)

注：dSBP=日間平均收縮壓，dDBP=日間平均舒張壓，nSBP=夜間平均收縮壓，nDBP=夜間平均舒張壓；與對照組比較，*P<0.05；與早期組比較，△P<0.05；與中期組比較，▲P<0.05

24 h動態血壓監測對指導降壓治療有重要臨床意義，尤其在制定個體化降壓方案、幫助恢復正常血壓晝夜節律及評價降壓效果等方面發揮著重要作用[14-19]。建議在CKD早期就開始定期做24 h動態血壓監測，進行必要的干預，幫助患者恢復正常血壓，減小靶器官損害；在降壓治療時，建議杓型血壓患者在晨起后服降壓藥，既可降低日間相對較高的血壓，又可避免出現夜間低血壓。值得注意的是，服用α-受體阻滯劑后可能出現直立性低血壓，所以可在睡前服用；對非杓型高血壓患者，存在因夜間藥物濃度下降而不能降低夜間高血壓的問題，所以可將降壓藥延遲至下午服用，如果服兩種以上降壓藥物，可將一種藥下午服用，以利于非杓型血壓轉化為杓型血壓。需要強調的是，僅行1次24 h動態血壓監測有其局限性，尚不能充分評估CKD患者晝夜血壓節律，但24 h動態血壓監測是無創檢查項目，可在降壓治療過程中定期復查，了解患者晝夜血壓節律變化、降壓效果及指導調整降壓治療方案。

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